2 基本信息
《縣域高血壓分級診療技術方案》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室於2022年1月26日《關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》（國衛辦醫函〔2022〕34號）印發。
3 發佈通知
關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知
國衛辦醫函〔2022〕34號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
爲貫徹落實《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）有關要求，進一步推進分級診療相關工作，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了縣域慢性腎臟病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、糖尿病分級診療技術方案（可從國家衛生健康委網站醫政醫管欄目、國家中醫藥管理局網站通知公告欄目下載）。現印發給你們，請參照執行。
各省級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要加強分級診療制度建設工作的組織領導，有關工作進展情況及時報國家衛生健康委和國家中醫藥管理局。
國家衛生健康委醫政醫管局聯繫人：王義輝、張牧嘉、王斐
電話：010—68791885
傳真：010—68792195
國家中醫藥管理局醫政司聯繫人：段華鵬、王瑾
電話：010—59957797
傳真：010—59957684
附件：
4.縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室
2022年1月26日
4 全文
縣域高血壓分級診療技術方案
高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合併症致殘率、致死率高。實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進行心腦血管危險因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。本方案的制定，有助於各縣域醫療機構更好地落實自身功能定位，更好地爲高血壓患者提供一體化、高質量的醫療服務，進而顯著改善患者的生存質量、有效降低國家和患者的疾病負擔。
4.1 一、縣域不同醫療機構功能定位
4.1.1 （一）村衛生室。
村衛生室負責開展高血壓相關健康教育，篩查、識別高血壓患者，對已確診的高血壓患者進行長期隨訪管理，包括生活方式指導、監測血壓、提高患者依從性、根據患者情況進行轉診或在上級醫師指導下調整降壓藥物等。針對村醫年齡普遍偏大、電腦信息輸入及相關操作不熟練等特點，建議有條件時爲村衛生室配備智能輔助設施或工具，以便能將信息及時上傳及進行既往信息查詢。爲患者提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務，有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
4.1.2 （二）鄉鎮衛生院。
參考基層高血壓診治與管理指南，規範化管理高血壓患者，使用安全有效、價格合理的降壓藥，努力實現降壓達標。力所能及地開展高血壓防治工作，包括定期隨訪及開展高血壓健康宣教等。負責所轄區域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括部分有併發症的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過問診、查體及簡單輔助檢查（血常規、尿常規、血生化、電解質及心電圖等），進行簡易高血壓危險分層，並給予藥物治療。對於起病急、症狀重、疑似繼發性高血壓，以及服用多種降壓藥物無法控制的難治性高血壓患者，需上轉至縣級醫院，並接收由縣級醫院轉回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩定的高血壓患者，提供後續治療和跟蹤隨訪管理。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
4.1.3 （三）縣級醫院。
縣級醫院負責高血壓急症、合併心腦血管疾病的高血壓以及下級醫院因血壓未達標轉診過來的高血壓患者，以提高血壓控制率爲目標進行相應的診治。指導村、鄉鎮級醫療機構進行正確的血壓測量、合理的治療以及改善生活方式等規範的高血壓患者管理。對於轉診來的初診高血壓患者，進行血壓水平、危險因素、靶器官損害及臨牀疾病的評估，制定合理的起始治療方案。在有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規範化的中西醫治療方案。對於難治性高血壓、不能處理的繼發性高血壓以及合併難以處理的靶器官損害或臨牀嚴重併發症的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉診至上級醫院。負責鄉鎮醫療機構的高血壓管理質量控制，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。建議：建立高血壓的健康教育分級培訓體系。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
4.2 二、分級診療服務路徑
注：①-⑮的具體內容對應文中相應編號的內容
4.3 三、雙向轉診標準
4.3.1 （一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
1.初次篩查疑診高血壓高危人羣或高血壓患者，需要明確診斷者。
2.高血壓患者發現血壓明顯異常或控制不佳，或出現藥物不良反應等，需要調整治療方案者。
4.疑似高血壓急症及亞急症。
4.3.2 （二）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.初診轉診。
（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經短期處理仍無法控制。
（2）疑似新出現心、腦、腎併發症或其他嚴重臨牀情況。
（4）發病年齡＜30歲。
（5）伴大量蛋白尿或血尿。
（6）未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）。
（8）雙側上肢收縮壓差異＞20mmHg。
2.隨訪轉診。
（1）至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量使用至少1個月，血壓仍未達標。
（4）隨訪過程中發現嚴重臨牀疾病或心、腦、腎損害而難以處理。
3.急診轉診。
（1）意識喪失或模糊。
（2）血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發言語障礙和（或）肢體癱瘓。
（5）如考慮存在急性冠狀動脈綜合徵可能，應以最快速度就近轉診至有條件進行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的醫療機構。
（6）其他影響生命體徵的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快、突發嚴重全身過敏反應等。
4.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
4.3.3 （三）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。
1.已明確診斷的患者。
2.治療方案明確，適合在基層醫療衛生機構進行後續診療或居家口服藥物者。
4.3.4 （四）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。
1.診斷明確，並制定了長期治療方案，近期不需要進行方案調整。
2.病情穩定，血壓控制正常或已達標，已提供規範、穩定的藥物治療方案，需長期隨訪者。
4.4 四、患者篩查、診斷與評估
4.4.1 （一）篩查。（①③）
高血壓可採用機會性篩查以及診室篩查，以提高高血壓的知曉率和治療率。在高血壓高危人羣中開展高血壓篩查，可獲得較好的成本效益，高血壓高危人羣標準見表1。
注：BMI：身體質量指數（body mass index）
4.4.2 （二）診斷與評估。（②④⑤⑦）
依據血壓水平和相應的查體、生化學檢查及設備檢查等符合高血壓的診斷標準（②）：非同日3次血壓測量≥140/90mmHg，定義和分類見表2。
類別 | 收縮壓（mmHg） | 舒張壓（mmHg） | |
＜120 | 和 | ＜80 | |
正常高值血壓 | 120～139 | 和（或） | 80～89 |
≥140 | 和（或） | ≥90 | |
1級高血壓（輕度） | 140～159 | 和（或） | 90～99 |
2級高血壓（中度） | 160～179 | 和（或） | 100～109 |
3級高血壓（重度） | ≥180 | 和（或） | ≥110 |
單純收縮期高血壓 | ≥140 | 和 | ＜90 |
注：當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時，以較高的級別爲準。
進行合理、規範的血壓測量（④）。建議：在診室使用經過國際標準化認證的醫療級的全自動電子血壓計進行血壓測量。在診室坐位靜息5min，之前不吸菸、不喝咖啡，用於測量的上臂平抬與心房平行，袖帶寬度要適合於患者的臂圍。鼓勵高血壓患者進行主動的家庭血壓測量。在患者存在血壓波動、臨牀考慮存在白大衣高血壓現象、有明顯靶器官損害時，在有條件的縣級醫院進行動態血壓監測，不同血壓測量方法的高血壓診斷標準見表3。
收縮壓（mmHg） | 舒張壓（mmHg） | |||
≥140 | 和（或） | ≥90 | ||
白天 | ≥135 | 和（或） | ≥85 | |
夜間 | ≥120 | 和（或） | ≥70 | |
24小時 | ≥130 | 和（或） | ≥80 | |
家庭自測血壓* | ≥135 | 和（或） | ≥85 | |
高血壓一旦確診，首先進行臨牀評估，按照危險分層決定高血壓的管理方案。
4.4.2.1 1.病史採集。（適用於所有醫療機構）
（1）高血壓診治情況。
（3）個人史及治療史的詢問。
（4）家族史詢問：高血壓、糖尿病、早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）、腦卒中等家族史。
4.4.2.2 2.體格檢查。（適用於所有醫療機構）
（2）測量體重：BMI=體重（kg）/身高（m）2，測量腰圍。
（3）心臟、血管、肺、腹部：觸診、叩診、聽診（心率、心律、心音、雜音）。
（4）眼底：有無高血壓視網膜病變（適用於能做眼底鏡檢查的機構）。
4.4.2.3 3.實驗室檢查。（⑤⑦）
（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（試紙，適用於鄉鎮衛生院）、尿白蛋白/肌酐（適用於縣級醫院）。
（3）生化檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及餐後2h血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（適用於縣級醫院）、肝功能、血電解質（如血鉀、血鈉）。
（4）心電圖。
（5）有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、動態心電圖、頸動脈超聲、胸部X線片、眼底檢查等。
4.4.2.4 4.高血壓的危險分層。（⑦）
高血壓患者依據危險因素的多少、是否合併靶器官損害和臨牀疾病進行危險分層，分爲低危、中危、高危和極高危，進而決定治療策略。高血壓危險分層及影響因素見表4、表5。
表4 高血壓的危險分層表⑦
其他心血管危險因素和疾病史 | 血壓（mmHg） | |||
收縮壓130～139和（或）舒張壓85～89 | 收縮壓140～159和（或）舒張壓90～99 | 收縮壓160～179和（或）舒張壓100～109 | 收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110 | |
無 | 低危 | 中危 | 高危 | |
1～2個其他危險因素 | 低危 | 中危 | 中/高危 | 很高危 |
中/高危 | 高危 | 高危 | 很高危 | |
臨牀併發症 或CKD≥4期， 有併發症的糖尿病 | 高/很高危 | 很高危 | 很高危 | 很高危 |
注：CKD：慢性腎臟病（chronic kidney disease）
表5 影響高血壓危險分層的因素
有無其他心血管危險因素 |
1.高血壓（1～3級） 2.男性＞55歲，女性＞65歲 3.吸菸或被動吸菸 4.血脂異常[總膽固醇≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L（130mg/dl），高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L(40mg/dl）] 5.糖耐量受損：餐後2h血糖7.8～11.0mmol/L和/或空腹血糖異常(6.1～6.9mmol/L) 6.腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm或者BMI≥28kg/m2 7.早發心血管疾病家族史（一級親屬發病年齡＜50歲） 8.同型半胱氨酸≥15μmol/L |
是否存在靶器官損害 |
1.左心室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV 或Cornell乘積>244mV ms；超聲心動圖左心室的重量指數：男≥115g/m2，女≥95g/ m2） 2.頸動脈超聲：頸動脈內膜中層厚度≥0.9 mm或動脈粥樣斑塊 3.蛋白尿和（或）血肌酐濃度輕度升高：男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dl)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dl) |
是否並存臨牀疾病 |
3.糖尿病[新診斷：空腹血糖≥7.0mmol/L（126 mg/dl）；餐後血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；已治療但未控制：糖化血紅蛋白≥6.5%] 4.腎臟疾病[血肌酐濃度升高：男性≥133μmol/L(1.5mg/dl)、女性≥124μmol/L(1.4mg/dl)] 5.外周血管疾病 |
注：BMI：身體質量指數（body mass index）
4.4.2.5 5.臨牀評估流程圖：
4.4.2.6 6.高血壓的中醫診斷與評估。（⑦）
遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈象等綜合信息採集，參照中華中醫藥學會發佈的《眩暈病（原發性高血壓）中醫臨牀診療指南》和國家中醫藥管理局發佈的《眩暈病（原發性高血壓）中醫診療方案》進行中醫診斷和辨證。
4.5 五、患者治療
4.5.1 （一）穩定期治療。（⑧⑨⑩）
4.5.1.1 1.治療目標。
高血壓患者的治療首先要降壓達標。不論採用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。同時全程管理高血壓並存的心血管危險因素及臨牀疾病。血壓控制目標值見表6、危險因素控制目標值見表7。
診室血壓<140/90mmHg 家庭血壓目標<135/85mmHg 24h動態血壓<130/80mmHg | |
高齡老年（≥80歲） | 如能耐受可進一步控制＜140/90mmHg |
有蛋白尿者＜130/80mmHg | |
能耐受可以進一步降低 | |
注：達標標準均爲診室血壓
表7 高血壓伴危險因素達標標準
4.5.1.2 2.健康的生活方式。（⑧）
生活方式干預貫穿全治療過程，主要包括：限鹽<6g/d，少坐多運動，BMI<24kg/m2，戒菸限酒。適用於各級醫療機構（縣級醫院、鄉鎮衛生院及村衛生室）。
4.5.1.3 3.高血壓藥物治療。（⑨⑩）
（1）啓動藥物治療的時機。
1）1級高血壓的低危風險患者：首先進行生活方式干預1～3個月，血壓仍≥140/90mmHg時啓動藥物治療。
2）1級高血壓的高危患者以及2級及以上的高血壓患者：不論危險因素如何，均立即啓動藥物治療。
（2）藥物選擇。
建議優先推薦醫保內的國家基本藥物，包括：鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blocker，ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，以及單片固定複方（single pill combination，SPC）（包括傳統SPC和新型SPC），均可作爲高血壓的基礎治療藥物，儘可能選擇有循證醫學證據的藥物。 降壓藥物推薦使用流程見圖3。
注：A：ACEI 或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類CCB; D：噻嗪類利尿劑；傳統固定複方：降壓0號、珍菊降壓片、複方降壓片等。
瞭解藥物的不良反應及心腦等重要臟器的血流灌注狀況，注意藥物的禁忌證（例: ACEI、ARB在雙側腎動脈狹窄>75%及妊娠者禁用），對高齡老年者、虛弱老年人降壓速度不要太快，初始用藥劑量不要太大。
4.5.2 （二）高血壓急症及亞急症的識別及處理。（⑪⑫⑬）
血壓突然和顯著升高[一般SBP≥180mmHg和（或）DBP≥120mmHg]以上，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現，稱之爲高血壓急症，需積極地採用靜脈降壓藥物治療。如不伴有上述器官損害稱之爲高血壓亞急症，可採用口服藥物治療。
區別高血壓急症與高血壓亞急症的唯一標準，並非血壓升高程度，而是有無新近發生的急性進行性的靶器官損害及功能異常。可疑高血壓急症患者，應積極進行降壓治療。村衛生室及鄉鎮衛生院應常規備用高血壓靜脈用藥。
4.5.2.1 1.村衛生室及鄉鎮衛生院。（⑪⑫）
一旦確診高血壓急症，應立即呼叫救護車準備轉診至縣級醫院。在轉診前應持續監測血壓及生命體徵，開通靜脈通路，儘快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，注意避免口服短效降壓藥物，尤其不能舌下含服短效硝苯地平。應着重去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因，酌情使用有效鎮靜藥，消除恐懼心理。
4.5.2.2 2.縣級醫院。（⑬）
高血壓急症建議靜脈用藥治療，根據受累的靶器官及肝腎功能狀態選擇藥物。在不影響臟器灌注的基礎上降壓，將血壓逐漸降至適宜水平，具體可參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》。
4.5.3 （三）中醫藥治療（⑨⑩）
根據具體病情，參照中華中醫藥學會發佈的《眩暈病（原發性高血壓）中醫臨牀診療指南》和國家中醫藥管理局發佈的《眩暈病（原發性高血壓）中醫診療方案》，根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
4.6 六、患者管理
4.6.1 （一）醫療機構管理。（⑭⑮）
1.醫療機構應對高血壓患者進行管理與持續隨訪，村衛生室、鄉鎮衛生院及縣級醫院高血壓管理隨訪頻率、隨訪內容及年度評估見表8。
表8 高血壓管理及隨訪
隨訪頻率 | ||
隨訪內容 | § 新發：冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病、外周動脈粥樣硬化病等 § 服藥依從性、不良反應 § 治療方案調整 | |
年度評估 | 危險因素監測 （適用於所有醫療機構） | § 血常規 § 尿常規 § 生化：血脂、血糖、尿酸、肌酐、谷丙轉氨酶、血鉀、血鈉 |
（適用於縣級醫院） | § 心電圖 § 超聲心動圖 § 胸片 § 動態血壓監測 § 眼底檢查 | |
中醫隨訪。血壓穩定患者每3個月進行一次中醫辨證；血壓未達標或血壓波動不穩定者，每2周至1個月進行一次中醫辨證。
2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。
3.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯網等技術在縣域分級診療中的應用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
4.6.2 （二）患者自我管理。
1.鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經驗。瞭解高血壓的基礎知識，加深對高血壓的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫療依從性，遵醫囑執行檢查和治療，定期隨訪，執行干預行爲，並提高醫囑執行率、干預行爲知曉率。
2.家庭血壓測量：指導患者開展家庭自我測量血壓，建議有條件的患者使用經過國際標準認證的合格的上臂式自動血壓計自測血壓。指導患者掌握測量技術和規範操作，如實記錄血壓測量結果，隨訪時提供給醫務人員作爲治療參考。
3.夏季和冬季血壓管理：患者堅持服用降壓藥，在夏季或冬季可能會出現血壓顯著降低或增高的現象，患者應該在換季前到醫療機構進行藥物劑量或種類的調整，保持血壓平穩達標。
4.保持健康的生活方式：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入；合理膳食，平衡膳食；控制體重；戒菸，避免被動吸菸；不飲或限制飲酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。
4.6.3 （三）中醫健康管理。（⑭⑮）
2.辨證施膳：根據患者的證候分型、體質辨識和食物性味歸經等綜合判斷結果給予膳食指導，同時指導管理對象控制脂肪和鹽分攝入。
3.運動調養：爲管理對象個體化選擇恰當的運動方式(慢跑、快走、散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等)、運動量、運動時間和頻率。
