2 基本信息
《股骨粗隆間骨折臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、股骨粗隆間骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲股骨粗隆間骨折(ICD-10:S72.726);
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制和7年制教材臨牀醫學專用,人民衛生出版社)。
1.病史:外傷史。
2.體檢有明確體徵:患側髖關節腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。
4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學(下冊)》(8年制和7年制教材臨牀醫學專用,人民衛生出版社)。
2.無手術禁忌證;
4.1.4 (四)標準住院日7-14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.726股骨粗隆間骨折疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.除外病理性骨折。
4.1.6 (六)術前準備爲住院第1-5天。
1.必須的檢查項目:
(4)血型
(5)輸血常規;
(8)胸片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇:
(1)必要時行下肢深靜脈超聲檢查(既往靜脈血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、癱瘓、入院時骨折超過3天、有下肢深靜脈形成的症狀和體徵者);
(2)超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、肺病史者);
(3)有相關疾病者必要時請相關科室(呼吸科、心內科、介入科和麻醉科)會診,並根據要求進行相關檢查;
4.1.7 (七)選擇用藥。
2.預防靜脈血栓栓塞症處理:預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。術前常規進行靜脈血栓知識宣教,鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。如無禁忌症,可根據病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預防措施。術前皮下給予常規劑量的低分子肝素,術前12小時停用。對於高出血風險或肝腎功能嚴重損害的病人避免使用低分子肝素,可採用物理預防措施。
3.術前抗骨質疏鬆治療:術前常規進行骨質疏鬆知識宣教。入院後給予基本的骨營養補充劑包括鈣及維生素D外, 必要時給予抗骨質疏鬆藥物治療(如常規劑量的降鈣素等)。
4.術前鎮痛:入院時對病人進行健康教育,以得到患者的配合,達到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反覆進行評估(數字評價量表或視覺模擬評分),及早開始鎮痛,多模式鎮痛,個體化鎮痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs,中重度疼痛可選用阿片或複方鎮痛藥。根據鎮痛效果和藥物不良反應,及時調整治療方案。
4.1.8 (八)手術日爲入院第2-6天。
2.手術方式:閉合或有限切開復位內固定術(包括釘板系統和髓內釘系統)。
4.抗菌藥物:由於術中植入內固定,需預防性給予抗生素。在術前0.5小時內或麻醉開始時給藥,如果手術時間超過3小時,或失血量大(>1500 ml),可手術中給予第2劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素。
4.1.9 (九)術後住院恢復期爲住院第5-14天。
2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。
3.術後處理:
(1)抗菌藥物:由於術中植入內固定,通常選用頭孢二代、三代抗生素,術後3天內停止使用預防性抗菌藥物,可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間
(2)術後預防靜脈血栓栓塞症處理:術後鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作,進行早期功能鍛鍊、下牀活動。如無禁忌症,可根據病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預防措施。術後12-24小時(硬膜外腔導管拔除後2-4小時)皮下給予常規劑量的低分子肝素。藥物預防時間最短爲10天,可延長至11-35天。對於高出血風險或肝腎功能嚴重損害的病人避免使用低分子肝素,可採用物理預防措施。
(3)術後抗骨質疏鬆治療:術後繼續給予基本的骨營養補充劑包括鈣及維生素D,必要時給予常規劑量的降鈣素直至出院。出院後繼續指導患者規範服用抗骨質疏鬆藥物。
(4)術後鎮痛:術後繼續對病人疼痛反覆進行評估,給予乙酰胺基酚或NSAIDs,中重度疼痛可選用阿片或複方鎮痛藥。根據鎮痛效果和藥物不良反應,及時調整治療方案。
(5)術後康復:以主動鍛鍊爲主,被動鍛鍊爲輔。術後第一週進行髖關節活動度和非抗阻外展肌練習。
4.1.10 (十)出院標準。
1.體溫正常,常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染徵象(或可在門診處理的傷口情況),無皮瓣壞死。
3.術後X線片證實復位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.圍手術期併發症:深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經血管損傷等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症:老年患者常合併其他內科疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,並增加住院費用。
3.植入材料的選擇:由於骨折類型不同,使用不同的內固定材料,可能導致住院費用存在差異。
4.節假日:由於患者住院後遇到節假日,而使手術拖延,從而使住院費用增加。
5.病房的選擇:由於患者經濟條件差異,選擇不同級別的病房或單人病房,導致住院費用存在差異。
6.因患者及家屬對治療方案選擇的猶豫、反覆,住院費用出現問題,病人要求指定醫生進行手術等原因,導致住院時間延長。
4.2 二、股骨粗隆間骨折臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲股骨粗隆間骨折(ICD-10: S72.726)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9-11天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天(術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和治療方案 □ 完善術前檢查 □ 患肢牽引/丁字鞋固定 □ 簽訂醫患溝通協議 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 決定手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時)、自費用品協議書、危重病例進行術前審批 □ 麻醉醫師查房,並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 患肢牽引 □ 術前抗凝 □ 術前抗骨質疏鬆治療 臨時醫囑: □ 血、尿、大便常規;生化全套;血凝常規;血型;輸血常規;胸片、心電圖 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 患肢牽引/丁字鞋固定 □ 術前抗凝 □ 術前抗骨質疏鬆治療 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑: □ 根據會診科室要求安排檢查和化驗單 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑:準備明日在◎椎管內麻醉◎全麻下行切開復位內固定術 □ 術前禁食水 □ 術前抗生素皮試 □ 術前留置導尿管 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 備血 □ 備術中抗生素 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-6天 (手術日) | 住院第5-7天 (術後第1日) | 住院第6-8天 (術後第2日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗生素 □ 術後抗凝 □ 抗骨質疏鬆治療 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 心電監護、吸氧 □ 補液 □ 胃粘膜保護劑 □ 止吐、鎮痛等對症處理 □ 急查血常規 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗生素 □ 術後抗凝 □ 抗骨質疏鬆治療 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規 □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗生素 □ 術後抗凝 □ 抗骨質疏鬆治療 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規(必要時) □ 鎮痛等對症處理 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第7-9天 (術後第3日) | 住院第8-10天 (術後第4日) | 住院第9-14天 (術後第5-10日) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況,明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素 □ 術後抗凝 □ 其他特殊醫囑 □ 術後功能鍛鍊 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 傷口換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素(如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗生素治療) □ 術後抗凝 □ 其他特殊醫囑 □ 術後功能鍛鍊 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 傷口換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 日後拆線換藥(根據傷口癒合情況,預約拆線時間) □ 一月後門診複查 □ 如有不適,隨時來診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □ 無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||