3 概述
膽囊息肉（polyp of gallbladder），是指膽囊壁向囊腔內呈息肉樣隆起的一類病變。又稱爲膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder,PLG）。膽囊息肉樣病變可分爲良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變爲多，一般認爲直徑15mm以上的膽囊息肉樣病變幾乎全是惡性腫瘤性病變，故膽囊息肉樣病變近幾年來倍加重視。膽囊息肉患者絕大多數無臨牀症狀，且膽囊功能良好。此類病人應予定期隨訪（3～6個月）。預防膽囊息肉的關鍵是積極治療引起膽囊慢性炎症的疾病。
6 別名
polypoid lesion of gallbladder；膽囊息肉樣病變
9 流行病學
文獻報道的PLG流行率差別很大，在1.5%～9.5%，但國內外大多數大宗資料統計的人羣流行率爲5%以上，且男性居多。Okamoto等用BUS作194767例健康人羣普查，查出PLG 10926例，佔5.6%，其中男性爲6.9%，最多見的年齡爲30～40歲；女性僅4.5%，最多見於40～50歲。Collet等對627例糖尿病人作膽石流行病學調查時發現PLG 38例，人羣流行率爲6.7%，男性居多，男女比例爲2.3∶1，但與非糖尿病人的流行率並無區別；其中直徑＜10mm者佔90%，經長達5年的隨訪，未見有惡變和出現症狀者。因此，認爲PLG相當多見，但＜10mm時惡性可能性小。Chen等對3647例健康人羣作BUS普查，結果發現PLG 243例（男174例，女69例），膽石與PLG共存17例（男10例，女7例），PLG總流行率爲5.7%。調查年齡、性別、身體指數（BI）、吸菸、飲酒、血壓、血脂、肝功、乙肝病毒攜帶者等因素的相關性，結果發現PLG的危險因子爲男性和葡萄糖不耐受。Chen等又對臺灣60歲以上的老人1441例作同樣調查，結果PLG的總流行率爲5.7%。Shinohi等調查日本自衛隊退役人員2739例，發現PLG 143例，總流行率5.3%。也調查有無膽石、吸菸、飲酒、體質指數（BMI）、葡萄糖耐量、血脂等危險因子，結果除與吸菸呈負相關以外，其他參數均無相關性。Jorgensan等調查的PLG男性流行率爲4.6%，女性4.3%，在衆多的危險因子調查中唯有男性PLG與不吸菸有相關性，但這一危險因子並未見於膽固醇沉着症。Segawa等調查發現男性PLG與肥胖指數呈正相關，最多見於40～50歲，流行率與肥胖指數的曲線相同，但女性則無此相關性。
10 病因
膽囊息肉樣病樣病變的病因尚不清楚，但一般認爲該病的發生與慢性炎症有密切關係，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一種炎性反應性病變，膽固醇性息肉更是全身脂質代謝紊亂和膽囊局部炎症反應的結果，有人認爲膽囊息肉與膽囊炎症或結石症，甚或兩者都有關。
11 發病機制
PLG爲一組表現形式相同但卻包含很多不同病理狀態的膽道疾病。病理分類爲非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類，後者又分爲良、惡性。
11.1 非腫瘤性PLG
11.1.1 （1）膽固醇息肉
非腫瘤性病變中以膽固醇息肉（cholesterol polypus，CPs）最爲多見。Wolpers觀察181例PLG達9.5年，最終95%爲CPs。Kubota組CPs佔65%，國內楊漢良。統計288例PLG中CPs 179例，佔62.5%。其次爲炎症性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。CPs是膽固醇代謝異常的局部表現，是血中膽固醇類脂質析出並被膽囊壁的組織細胞吞噬所致，可發生於膽囊的任何部位，大部分多發，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落。組織學顯示，息肉由積聚的泡沫組織細胞構成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。CPs的病理特點爲多發性小息肉。Shinkai 74例中97%的CPs直徑＜10mm，50%爲多發性，而腫瘤性息肉往往爲單個。CPs質脆蒂細，易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質成分。即使伴有炎症也很輕微，迄今未見癌變的報道。關於CPs與膽固醇沉着病，有人認爲系同一疾病，有人認爲膽固醇沉着是CPs的病因。膽固醇沉着於膽囊黏膜固有膜的巨噬細胞內，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇（Rokitanski-Aschoff sinuses）增多和肌層增厚而形成息肉；但也有人認爲兩者並無相關性。
11.1.2 （2）炎症性息肉
爲慢性炎症刺激所致，可單發，或多發，一般3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發或多發的廣基性結節。組織學顯示，竈性腺上皮增生伴血管結締組織間質和明顯的炎細胞炎症性息肉，爲炎症刺激所致的肉芽腫，息肉周圍的膽囊壁有明顯炎症。尚無癌變報道，但從膽囊癌合併膽石的致癌機理研究中，認爲細菌性慢性膽囊炎可能是因素之一，所以對炎性息肉不能放鬆觀察。
11.1.3 （3）腺瘤樣增生、腺肌瘤
腺瘤樣增生是一種由於膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分爲3型：
①侷限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。
②節段型：局部增厚的囊壁向腔內突入形成“三角徵”，呈瀰漫性向心性增厚，內壁凹凸不平，內腔狹窄，有時伴有結石，脂餐試驗顯示膽囊收縮亢進。
③廣泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內壁不平整，壁內可見擴張的羅-阿竇呈小囊狀低迴聲區。上皮的增生在病變的中心最明顯，周圍的腺體常呈囊狀擴張，並充滿黏液，擴張的腺體內有鈣質沉積。腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎症，也非腫瘤的增生性病變。前者爲黃色質軟的疣狀物，直徑5mm左右，單發或多發。成分爲豐富的結締組織中含平滑肌束及杯狀細胞，表面的上皮增生並伴有腸化生。後者則爲黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與侷限性腺肌增生，又稱腺肌瘤病（adenomyomatosis）。上述兩種病變均有癌變可能。
11.2 腫瘤性PLG
11.2.1 （1）腺瘤
腺瘤多爲單發的有蒂息肉。根據外形可分爲乳頭狀或非乳頭狀，惡性率約30%。乳頭狀腺瘤可再分爲有蒂和無蒂兩種，鏡下顯示爲分支狀或樹枝狀結構，帶有較細的血管結締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常膽囊黏膜上皮移行較好。非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見多數增生的腺體被中等量的結締組織間質包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴張。該型腺瘤以腺體的管狀增殖爲主體，故稱爲腺管腺瘤，有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的腸上皮化生改變。Koga觀察良性PLG病變94%＜10mm，69%＜60歲；而惡性PLG 88%＞10mm，75%＞60歲。但Smok 10年內施行的12153例膽囊切除標本中，僅81例爲PLG，患病率0.7%，其中僅9.6%爲腺瘤；而同期人羣中發現膽囊癌225例，佔1.85%。因此，腺瘤的發病率很低，雖有癌變可能性，但並不構成臨牀威脅。
11.2.2 （2）良性間葉組織腫瘤
良性間葉組織腫瘤是來源於支持組織的膽囊良性腫瘤。主要包括纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神經鞘瘤等。
11.2.3 （3）腺癌
腺癌分爲乳頭型、結節型與浸潤型。前兩型爲隆起性病變，直徑都＜20mm；而浸潤型不屬於PLG，絕大多數直徑＞20mm。因此，表現爲PLG的癌往往屬於早期。其中乳頭型腺癌絕大多數限於黏膜和肌層內，預後較好。
12 膽囊息肉的臨牀表現
CPs病人絕大多數無臨牀症狀，且膽囊功能良好。此類病人應予定期BUS隨訪（3～6個月）。若出現明顯症狀或PLG迅速增大時才考慮手術。如屆時膽囊功能良好，可作經皮膽囊鏡息肉摘除。此類息肉往往＜10mm（82%），以多發性爲主（75%）。外觀呈桑葚狀，蒂細如線，質脆易落，因而很易摘除。如膽囊功能不良，則可作腹腔鏡膽囊切除（LC）。
良性非膽固醇性PLG佔35%，包括腺瘤與腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤樣增生及罕見的間葉組織腫瘤等。其中炎症性息肉雖無惡變報道，但與膽囊炎症相伴，多數有臨牀症狀。其餘類型則均有惡變可能。因此，一經查獲宜及時手術切除，以明確病理性質。
13 膽囊息肉的併發症
息肉樣膽囊癌佔9%～12%，BUS特徵爲＞10mm，單發爲主（82%），多數位於膽囊頸部（70%），病變以中、低迴聲爲主，約50%伴有膽石。具有上述特徵時，應早期作根治性膽囊切除，應將膽囊管上下的結締組織及膽囊牀的纖維脂肪組織一併清除。
14 檢查
14.1 B超檢查
B超檢查方法靈活、準確、無創傷、可重複、價廉、易爲衆多患者接受，能準確地顯示息肉的大小、位置、數量、囊壁的情況。B超典型的表現爲膽囊壁有點狀、小塊狀、片狀的強或稍強回聲光團，其後多無聲影，可見到球狀、桑葚狀、乳頭狀及結節狀突出，甚至可顯示出息肉的蒂。楊漢良等報道B超對PLG檢出率爲92.7%，特異性94.8%，假陽性5.2%，準確性明顯高於CT，認爲BUS能清晰地顯示PLG的部位、大小、數目及局部膽囊壁的變化，是一種簡便可靠的診斷方法。
14.2 三維超聲成像
三維超聲成像可使膽囊具有空間方位的立體感，透聲性好，有直視膽囊剖面的效果，可彌補二維顯像某些不足。不僅可觀察膽囊息肉的大小形態，更可分清息肉和膽囊壁的關係，尤其在膽囊後壁的息肉二維顯像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂與膽囊壁附着的範圍和深度。三維重建能通過不同切面的旋轉來觀察病變的連續性及病變表面的情況等信息，有助於提高膽囊息肉與膽囊腺瘤或癌腫的鑑別。王連生等報道用三維超聲成像檢查18例膽囊內病變，最大直徑爲5.5cm，最小直徑0.3cm，其中5例爲多發性息肉，9例爲單發性息肉，4例膽囊癌均爲多發佔位病變。三維超聲成像與術中所見基本一致。
14.3 內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）
內鏡超聲即經內鏡超聲掃描，是將超聲微小探頭安置在內鏡頂端，探頭爲高頻，將內鏡插入消化道，進入十二指腸壺腹後此探頭更接近膽囊，可排除腸氣干擾或膽汁黏稠度等影響。EUS可將膽囊壁分爲3層，內層爲高回聲的黏膜及黏膜下層，中層爲低迴聲的肌纖維層，外層爲高回聲的漿膜下層及漿膜層。如爲息肉樣病變可見清晰的3層囊壁，而膽囊癌則囊壁的3層結構有不同程度的浸潤破壞。早期膽囊癌絕大多數是在結石和息肉等病變的掩蓋下發展的，早期缺乏特徵性聲像圖表現，鑑別困難。而EUS檢查觀察息肉樣病變與膽囊壁之關係，有助於鑑別診斷。朱燕陵等回顧分析了103例非結石性膽囊病變EUS檢查結果並與體表超聲及手術後病理進行比較，EUS檢查診斷正確率爲75%，體表超聲爲41.4%，EUS對膽囊息肉、膽囊癌、膽囊腺肌瘤診斷符合率爲100%，體表超聲爲55.6%。Sugiyama認爲內鏡超聲（EUS）比BUS更準確，提供的圖像也更清晰。因194例PLG中，EUS判斷的136例非腫瘤性病變平均隨訪2.6年均未發現腫瘤；而BUS判斷的非腫瘤性病變中則有13%爲腫瘤。EUS內層的回聲方式爲細小聲點（tiny echonic spot）、聲點聚集（aggregation of echogenic spot）、微小囊腫（microcyst）及彗星尾徵（comet tailartifact）。如EUS證實既無細小聲點與聲點聚集，又無微小囊腫與彗星尾徵時，應懷疑爲腺瘤或癌腫。兩者無法鑑別，除非已浸潤至肝臟，但若爲無蒂病變，則強烈提示爲癌腫。結合組織學研究，一個細小聲點表示一羣含有膽固醇泡沫的組織細胞，而無回聲區則爲腺上皮增生。多個小囊腫和彗星尾徵則分別爲羅-阿竇增多和膽囊壁內結石所致。
Gouma對31例PLG作CT與增強CT對比，CT僅發現14例（45%），而增強CT則爲100%。因此，認爲凡不增強CT已能發現的病變及增強CT發現的無蒂PLG均應診斷爲腫瘤性息肉。有蒂與無蒂的診斷意義很大，20例有蒂PLG中6例爲腫瘤（30%），而11例無蒂PLG中10例爲腫瘤（91%）。增強CT診斷腫瘤性PLG的敏感性爲88%，特異性87%，陽性預測率88%，陰性預測率87%，總準確率87%，結論爲增強CT能鑑別腫瘤與非腫瘤性PLG，能可靠地篩選出應予切除的腫瘤性病變。
14.3.1 CT仿真內鏡（computed tomographic virtual endoscopy，CTVE）
技術自1994年Vining等首次報道以來，國外有不少學者對此技術進行實驗和臨牀應用研究。CTVE成像原理爲利用計算機軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像數據進行後處理，重建出空腔器官內表面的立體圖像，類似內鏡所見。膽道CT仿真內鏡技術也已經開始應用於臨牀。
14.3.2 CTVE臨牀應用價值
①CT仿真膽囊內鏡（computed tomographic virtual endoscopy of the gallbladde，CTVEGB）可以清晰顯示膽囊腔內正常的解剖結構。
②CTVEGB可以清晰地顯示膽囊息肉的大小，最小可見1.5mm×2.2mm×2.5mm，可較爲準確地觀察息肉生長部位、形態、表面、基底等影像改變，與彩超及手術病理基本一致。
（2）CTVE在膽囊息肉檢查診斷中優點較爲突出，但是也存在着一些不足：
①對扁平廣基底的息肉顯示不佳，膽囊內壁粗糙會影響小息肉的檢出。
②掃描參數、工作站後處理技術及閾值選擇不當會造成病變的丟失。
③受呼吸運動影響較大。
15 診斷
PLG往往無臨牀症狀或症狀輕微。診斷主要依靠影像學。對膽囊息肉樣病樣病變的診斷方法較多，如口服膽囊造影、B超、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）、腔內超聲（EUS）等，但目前診斷膽囊息肉最主要的手段仍是B超檢查。
16 鑑別診斷
1.彩色多普勒超聲在腫塊內和膽囊壁內出現高速動脈血流信號，是原發性膽囊癌區別於良性腫塊和轉移癌的重要鑑別特徵。如膽固醇性息肉血流爲直線狀，＜20cm/s；而膽囊癌內血流多呈樹枝狀，流速＞20cm/s。RI越小越傾向於惡性，但對於早期膽囊癌腫塊過小者（＜3mm）有時並不敏感，此外還與操作者技術水平有重要關係。
2.B超引導下膽囊穿刺細胞學檢查，有助於鑑別診斷，可提高術前診斷率，早期膽囊癌在膽汁中找到癌細胞的陽性率爲64%，而在病變膽囊壁的陽性率爲91%。因此，強調要在B超引導下選擇性地穿刺病變壁組織。還有學者在膽囊穿刺時抽取膽汁行癌胚抗原（CEA）濃度測定，並與單純膽囊結石相比，其濃度升高有統計學意義，亦具有輔助診斷價值。
17 膽囊息肉的治療
手術指徵方面頗多爭論。Moriguchi等報道的8例惡變者中，7例息肉直徑＞10mm，1例首次B超檢查爲5mm，半年後複查長至10mm。故多數人主張以直徑≥10mm的PLGs作爲手術指徵，對＜10mm者須保持警惕性。Chijiiwa等認爲息肉＞10mm、單個、年齡＞60歲者應高度懷疑爲膽囊癌，均應及時手術。Terzic等的100例PLG手術經驗，惡性病人73%＞60歲，多數爲單個；88%的病變＞10mm。因此，認爲＞60歲、有膽石共存、＞10mm的單個病變，即使無症狀也應作膽囊切除。Yang等制定的手術指徵與Chijiiwa相同，只是將年齡改爲＞50歲。Koga認爲最重要的指標應爲PLG的大小，因而凡＞10mm者均應手術。Wolper持同樣觀點，認爲＞10mm的PLG作預防性膽囊切除是合理的。
Masi等甚至強調任何PLG均有惡性可能，一經發現均應切除。Lshikawa等97例切除標本中67例有蒂，9例（13%）爲癌；30例無蒂，10例（33%）爲癌。無蒂癌最大直徑平均爲（14±4）mm，顯著小於有蒂癌（22±8）mm。8例無蒂癌已浸潤至肌層外，其中2例直徑仍≤10mm；2例有蒂癌浸潤至肌層外，最大直徑均≥30mm。認爲最重要的指標是無蒂而不是大小。凡發現爲無蒂PLG，即使＜10mm也應立即切除。而有蒂PLG，則可掌握爲＞10mm時施行手術。
鄧紹慶綜合PLG的6個腫瘤高危因素爲：單發、＞10mm、廣基或蒂粗大、病變增長、年齡＞50歲、合併結石。但也強調對＜10mm不能放鬆警惕，必須定期隨訪。Kubota對PLG採用3種不同的膽囊切除術，即在膽囊結締組織層中剝離的單純膽囊切除術、切除全部膽囊結締組織的全厚膽囊切除術（full thickness cholecystectomy）與加作膽囊牀部分肝組織的擴大膽囊切除術。根據術前判斷的PLG性質加以選擇。就癌腫而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可經LC作全厚膽囊切除術。若術後病理證實已浸潤至漿膜下，則可作二次探查術。但若直徑＞18mm，即有晚期癌的可能性，應直接開腹作擴大的膽囊切除，甚至加作廣泛的淋巴結清掃。