2 概述
黃芪桂枝五物湯記載於《金匱要略》捲上，其組成爲黃芪9g、芍藥9g、桂枝9g、生薑18g、大棗4枚，具有調養榮衛，益氣溫經，祛風散邪，補氣通陽，養血除痹之功效，主治因素體營衛氣血不足，復因勞而汗出、外感風邪客於血脈所致的血痹證，是治療血痹證的代表方劑。[1]
3 《金匱要略》捲上方之黃芪桂枝五物湯
該方劑的突出特點是對免疫功能的促進和調節、對細胞代謝和各種調節機制的影響，對心血管及血液流變學的積極影響及其明顯的鎮靜、鎮痛作用，以及抗病原微生物作用。但是對於中風後遺症所致各種偏癱、語言等功能障礙要想徹底治癒還應在發現早期積極治療，西醫溶栓、介入療法及外科療法不可忽視。對於有肢體麻木、疼痛等症狀者可以用該方劑。對於皮膚炎症、末梢神經炎等由於本方具有抗病原微生物、改善微循環及抗凝、鎮痛作用，故可以應用。[2]
3.1 別名
黃耆五物湯（《三因極一病證方論》卷三）、桂枝五物湯（《赤水玄珠》卷十二）、黃耆湯、五物湯
3.2 處方
黃耆9克 芍藥9克 桂枝9克 生薑18克 大棗12枚（一方有人蔘）
3.3 功能主治
調養榮衛，益氣溫經，祛風散邪，補氣通陽，養血除痹。治血痹，症見脈寸口關上微、尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀。肌膚麻木不仁，微惡風寒，舌淡，脈微緊[2] 。
3.4 用法用量
以水6升，煮取3升，溫服7合，每日3次。
3.5 方解
血痹證由素體“骨弱肌膚盛”，勞而汗出，腠理開，受微風，邪遂客於血脈，致肌膚麻木不仁，狀如風痹，但無痛，是與風痹之區別，而脈微澀兼緊，說明邪滯血脈，凝澀不通。故以益氣溫經，和血通痹而立法。方中黃芪爲君，甘溫益氣，補在表之衛氣。桂枝散風寒而溫經通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經。桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。芍藥養血和營而通血痹，與桂枝合用，調營衛而和表裏，兩藥爲臣。生薑辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生薑爲伍，又能和營衛，調諸藥，以爲佐使。方藥5味，配伍精當，共奏益氣溫經、和血通痹之效。本方即桂枝湯去甘草，倍生薑，加黃芪而成，旨在溫通陽氣，祛風散邪，調暢營衛，而通血痹。不僅適用於血痹，亦可用於中風之後，半身不遂，或肢體不用，或半身汗出，肌肉消瘦，氣短乏力，以及產後、經後身痛等。[3]
本方中桂枝、芍藥之比是1：1，以桂枝散風寒而溫經通痹，芍藥養血和營而通血痹，二者相伍，調營衛而和表裏。[3]
3.6 運用
1．本方是治療血痹證的代表方劑。凡臨牀上出現以肌膚麻木不仁，或疼痛、四肢不溫、脈無力等爲主要表現者，即可使用本方加減治療。[3]
2．加減法：若氣虛甚者，重用黃芪，加黨蔘以益氣固表；產後或月經後而見肌膚麻木者，加當歸、川芎、雞血藤以養血和血通絡；陽虛肢冷者，加附子、細辛以溫陽散寒；風邪偏盛者，加防風、防己以祛風通絡；兼血瘀者，加桃仁、紅花活血通絡。[3]
3.痹：張，形寒，手足痛，肌肉漸腫，勞力行走，陽氣受傷，客邪內侵，營衛失和。仿《局方》“痹在四肢，汗出陽虛者，與黃耆五物湯”。黃耆、桂枝、茯苓、炙草、當歸、煨姜、南棗。
4.真中風：診得兩手脈厚而長，惟左手略兼弦象，兩寸稍緊，脈厚者，得土之敦氣，厚道足以載福，爲長壽之徵。但弦爲風脈，緊爲痛脈，今緊在兩寸，主上半身有痹痛之患，據稱手腕及臂上痛，時愈時作，已閱五年之久，且指尖時苦麻木，昔年尤甚，近年略減，細察此症，系風在關節而作痛，至其所以痛者，乃氣血與風邪相抗拒，非同偏枯者之全不覺痛，其妙在於痛處，不難扶正以屏邪，書稱中指麻木，三年內防患中風，以中指屬手心經故也。今幸麻木之處以食指、拇指爲甚，系肺與大腸氣之不調，尚無大害，然風善行而變數，必須及早治之，然斯時若肥風藥以預防中風，是適招風取中，無異藉寇兵而齊盜糧，宜出諸鄭重，切勿孟浪以圖一逞，宜用黃耆五物湯。黃耆2錢，桂枝尖2錢，生白芍2錢，生薑4錢，大棗2枚，同煎服。
5.腦血管意外後遺症：一老嫗，證見右半身癱瘓，口眼斜，手足麻木，肌肉不仁，右半身自汗出。血壓：150/100毫米汞柱。此乃營衛氣血虛虧，陽氣阻閉，經脈失於營養之證。予黃耆桂枝五物湯治之。共服15劑，血壓：140/90毫米汞柱，脈舌正常。諸症蠲除，一如常人。四年後追訪，終未再作。
6.血痹：劉某，患四肢麻木一年餘，夜晚尤甚。用維生素B12與維生素B1；肌肉注射60餘日，療效不明顯。後改爲鍼灸治療，初針有小效，繼之無效。證見氣虛懶言，疲乏無力，四肢麻木以上肢較甚，臀部發涼。脈雙沉細，舌質淡嫩，苔薄白。取黃耆桂枝五物湯治之。服15劑，諸證俱蠲。
7.自汗：患者，女，31歲。工人。痢後繼見汗出，已兩年餘。動則大汗淋漓，乍冷乍熱，時時惡風，並出現腸鳴，進食不慎即瀉，頭暈無力，舌淡苔薄白，脈無力寸浮大。經某醫院診爲“植物神經功能紊亂”，屢治罔效。遂用黃耆桂枝五物湯加白朮、五味子，水煎4劑，服後自汗明顯改善，將桂枝減量，白朮增制，使之外助黃耆以固表，內達健脾以收功。繼進6劑，腸鳴消失。再進3劑，諸症悉除。
8.胸痹：患者，女，51歲，幹部。病初自覺胸悶氣短，繼則胸前區時感隱痛，並向左肩背放射，遇寒痛甚，已2年餘。心電圖診爲“冠狀動脈供血不足”。予黃耆桂枝五物湯加薤白、炙甘草，共服30餘劑，胸痛諸證得以控制，心電圖近於正常。
9.胃脘痛：患者，女，42歲，工人。胃脘時感隱痛，逢勞遇寒尤甚，已5年許，鋇餐透視診爲“胃竇炎”。曾屢服大劑辛熱理氣之品，漸致腹脹納呆，大便時溏，周身乏力，舌淡潤，脈沉弦遲。方用黃耆桂枝五物湯加炙甘草、乾薑，服藥後，胃痛頓解。酌去乾薑，加腹皮與茯苓交替使用，予以健脾，因病陳久，宜緩緩圖治。繼服20餘劑，諸證漸愈。
10.低熱：朱某某，女．35歲，教師。低熱2年餘，體溫常在37.5℃左右，偶爾達38℃。伴有怯風怕冷，自汗津津，聲低氣短，納谷不香，大便溏薄，周身乏力等證。舌苔薄白，舌質淡紅而胖，脈細緩無力。證屬氣虛身熱。擬取甘溫除熱法，黃耆桂枝五物湯加焦白朮、炙甘草。服上方12劑後，症狀基本消失。改用補中益氣丸調服半月以善後，隨訪至今未發。
3.7 現代適應證
適應證：用於皮炎、末梢神經炎、中風後遺症等見有肢體麻木疼痛、屬氣虛血滯，微感風邪者。
3.7.1 末梢神經炎
末梢神經炎即多發性神經病，是四肢遠端對稱性感覺障礙，下運動神經元癱瘓和自主神經功能障礙的臨牀綜合徵。該病的常見病因是長期服用呋喃類和異煙肼等藥物，重金屬或化學品中毒，如砷中毒；糖尿病；尿毒症；營養性疾病如酒精中毒、慢性胃腸道疾病等；惡性腫瘤壓迫或浸潤；感染、疫苗接種、遺傳。主要病理改變是軸索變性和階段性脫髓鞘，周圍神經遠端明顯。
3.7.2 中風後遺症
中風後遺症一般是指腦栓塞及腦出血留下的後遺症，主要指偏身癱瘓。腦栓塞是各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管管腔急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙，其中心源性栓塞佔60%～75%，其他還見於動脈粥樣硬化斑塊脫落等引起的栓塞，來源不明的腦栓塞約佔30%。栓塞多見於大腦中動脈，基底動脈相應少見。後遺症多因發病急性期抗凝治療不及時導致相應腦組織壞死、肢體運動功能障礙及感覺障礙或語言障礙等。腦出血是指原發性腦實質出血，常見於高血壓性腦出血，其他病因可見於腦動脈粥樣硬化、血液病、腦動脈炎、夾層動脈瘤等。腦出血後48小時並發腦水腫，如果出血及腦水腫不及時處理或處理不妥當，相應腦組織出現壞死即可留下後遺症，其臨牀表現依出血部位不同而不同，存活者以偏癱或失語多見。
3.7.3 皮炎
皮炎病因太多，可以是局部感染，化學損傷、物理損傷或免疫損傷等，局部皮膚可以出現炎症，局部神經可出現麻木、疼痛。
3.8 藥理作用
3.8.1 對免疫功能的影響
君藥黃芪及其所含黃芪多糖、黃芪皁苷甲和其他成分對免疫系統具有廣泛的影響，以免疫增強、免疫調節爲主。分述如下：①黃芪煎劑可促進正常人及腫瘤病人的淋轉率，能促進T細胞分化、成熟，並且顯著提高其活性，進一步研究證明其有效成分爲黃芪多糖，黃芪多糖可抑制抑制性T細胞，而其他T細胞亞羣如輔助性T細胞的功能得以增強，並可完全拮抗潑尼松龍或環磷酰胺的抑制作用。②黃芪能明顯促進正常機體特異性抗體形成，黃芪煎劑可顯著提高抗原結合細胞數、抗體細胞數、溶血空斑數及抗體生成量。黃芪對抗體形成細胞發揮雙相調節效應，反應低者黃芪能促進之，反應強者則抑制之。③黃芪有干擾素誘生作用，黃芪煎劑可誘生γ-干擾素，上清液還有明顯的抗病毒作用，對多種干擾素誘生劑所致人干擾素的生成黃芪有顯著的促進作用，黃芪這一作用可顯示其一定的抗病毒作用及對NK活性的促進，黃芪與干擾素還有協同的促進NK活性作用。④黃芪煎劑可顯著增強NK細胞毒活性以及人體外周血淋巴細胞的NK細胞毒活性，但濃度過高則反而呈現抑制效果。⑤黃芪可促進巨噬細胞酶蛋白合成系統功能，促進溶酶體生成，其有效成分是黃芪皁苷甲，可使巨噬細胞體積增大，吞噬體、溶酶體、核糖體、粗麪內質網等大部分細胞器數量增多而呈激活狀態；黃芪多糖則可直接刺激巨噬細胞，使之數量增加，增強其吞噬活性，並能明顯拮抗環磷酰胺、潑尼松龍或荷瘤所致單核巨噬細胞系統吞噬功能的抑制。⑥黃芪多糖及注射液可使脾臟增重，拮抗潑尼松龍、氫化可的松等所致小鼠脾臟、胸腺、淋巴結萎縮，顯著降低人外周血白細胞糖皮質激素受體的含量，黃芪注射液可明顯促進外周中性粒細胞的隨機運動和趨化運動以及吞噬和殺菌功能。臣藥白芍所含白芍總苷可顯著提高巨噬細胞的吞噬指數和吞噬百分數，而且對巨噬細胞發揮雙相調節作用；對T細胞功能呈機能和濃度依賴性雙相調節作用，可促進特異性和非特異性調節細胞的誘導，對體液免疫的雙相調節作用與白芍總苷與T調節性細胞的影響有關，即白芍總苷對抗體生成的正、負調節與其對TH及TS的調節有關，對B細胞的負調節作用還與其促進巨噬細胞釋放PGE2有關。桂枝具有較強的抗過敏作用，能抑制IgE所致肥大細胞脫顆粒，減少組胺等過敏介質的生成及釋放。生薑具有拮抗5-HT作用。大棗有提高單核一巨噬細胞系統的吞噬功能，促進溶血素及溶血空斑，促進淋巴細胞轉化，提高外周血淋巴細胞分解，促進巨噬細胞TNF-α、IL-1、NO的分泌。臨牀證明，在大部分含有黃芪的複方製劑中其對免疫功能的影響大多以黃芪的作用爲主。
3.8.2 對細胞代謝和各種調節機制的影響
君藥黃芪能增強細胞生命力和抵抗力，除與其富含硒有關外，還與其能抗自由基損傷及抗脂質過氧化作用有關，黃芪及總黃酮、黃芪皁苷均能抑制氧自由基生成並顯著清除之，顯著提高SOD活性，降低LPO含量。黃芪能對抗多種非特異性損傷，在防治心、腦、腎疾病方面有意義，這與其含黃芪苷有關；黃芪能使體外培養的人胎腎細胞生長旺盛的生存時間增長，延長人胎肺二倍體細胞的自然衰老，使其衰老壽命由原來的61代延長至88～98代；心肌細胞經黃芪處理可見細胞內糖元顆粒增加；人胎腎細胞則可見髓樣膜結構明顯增加，糖元顆粒增加，線粒體呈光滯型，酸性磷酸酶、琥珀酸脫氫酶及糖元反應明顯增強，因而黃芪有抗衰老作用；黃芪所含黃芪皁苷甲能顯著促進機體的核酸蛋白質的生物合成和代謝；黃芪多糖則能增強RNase抑制因子並抑制RNase活力，使RNA分解代謝降低，從而引起RNA積累和合成速率降低；黃芪煎劑可顯著促進3H-亮氨酸摻入血清、肝臟蛋白，促進骨髓造血細胞DNA的合成；黃芪注射液可促進3H-尿嘧啶核苷摻入體外培養的肝細胞，使肝臟細胞RNA合成增加；黃芪可通過對環核苷酸系統的調節而影響機體的廣泛機能；黃芪還能增強機體非特異性抵抗力；黃芪能顯著增強機體對冷凍、飢餓、缺氧、減壓缺氧、氰化鉀中毒、噪聲刺激等多種劣性刺激的耐受能力；黃芪煎劑可使腎上腺重量顯著增加，腎上腺束狀帶細胞脂質空泡含量顯著增多，並能明顯抑制衰竭時血漿皮質醇含量的降低，表明黃芪可顯著增強機體應激的良性反應，明顯延緩應激衰竭期的出現。臣藥白芍能調節血清脂質、MDA及TC/LDL，高劑量白芍總苷可升高HDL;白芍水提取物具有明顯地耐缺氧作用，可顯著延長減壓缺氧時小鼠的存活時間，降低整體耗氧量，並使體溫降低；白芍所含丹皮總苷和白芍總苷對H2O2所致人RBC的損傷性溶血均有抑制作用，二者對超氧陰離子及羥自由基均有清除作用。大棗含大量蛋白質、糖類、維生素C、維生素P、多種氨基酸及多種微量元素，能增加體重和增強肌力。生薑可顯著降低高膽固醇血癥患者血清及肝臟中膽固醇的含量，加強其從糞便排出，能清除自由基，抗脂質氧化反應。
3.8.3 對心血管系統及血液的影響
黃芪對心肌有正性肌力作用，其強心機制與洋地黃類同。實驗證明黃芪強心作用機制可能在於對心肌磷二酯酶活性的抑制，從而升高cAMP量，激活了依賴cAMP的蛋白激酶，使鈣通道蛋白磷酸化，導致鈣內流增加；同時細胞內cAMP的增高也促進了肌漿網釋放Ca2+，導致心肌細胞興奮－收縮偶聯過程增強，從而使心肌收縮力增強；黃芪能擴張冠狀動脈，對心肌缺血、壞死有保護作用，可改變心律失常的嚴重程度，並能對抗垂體後葉素所致心肌缺血；黃芪還可通過多種途徑增強心肌細胞對損傷性刺激的耐受能力；黃芪對血壓有雙相調節作用，當血壓降至休克水平時黃芪能使之上升而保持穩定，對高血壓則通過擴張血管而降低外周阻力，使血壓下降；黃芪可抑制血小板聚集，使其黏附率降低，血栓乾溼度減輕，從而抑制血栓形成，對於慢性心力衰竭者黃芪可使患者全血比黏度降低，紅細胞電泳時間縮短，血液流變性改善；同時黃芪還有促進血細胞生成的作用。臣藥白芍可擴張冠狀動脈，增加心肌營養性血流，拮抗垂體後葉素所致心肌缺血，抑制ADP及花生四烯酸誘導的血小板聚集，減輕血小板溼重，抑制血栓形成。桂枝能使血管擴張，改善外周循環，增加冠狀動脈血流量，抑制心肌LDH、CPK釋放，提高SOD活性，減少LPO生成，拮抗缺血再灌注所致室顫的發生，改善心功能；抗凝血酶，抑制血小板聚集。生薑對心臟及血管運動中樞有興奮作用，生薑所含6-薑辣醇、8-薑辣醇、10-薑辣醇均爲強心藥，能增強心肌收縮力，對血壓產生一過性降低、明顯升高和持續性下降三相性作用。大多數腦栓塞的形成與心源性因素密切相關，該方劑的如上作用可有力地預防腦栓塞。
3.8.4 鎮痛、鎮靜和解熱作用及對神經、內分泌系統的影響
君藥黃芪有鎮痛、鎮靜作用，黃芪能增強腎上腺皮質功能，提高其抗應激能力。臣藥白芍有明顯的鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用，白芍能明顯改善大腦腦電活動，降低腦鈣、鈉、水含量，能抑制腦啡肽受體及α-腎上腺素受體；白芍對下丘腦－垂體－腎上腺皮質具有雙相調節作用。桂枝所含桂皮醛則有顯著的鎮靜、鎮痛、解熱、抗驚厥作用。生薑能促進腎上
腺髓質釋放兒茶酚胺，並具有顯著的鎮靜、鎮痛、抗驚厥及解熱作用。大棗則具有鎮靜、催眠作用。5．抗炎、抗氧化作用
黃芪所含黃芪皁苷甲有明顯的抗炎作用，可顯著降低炎性滲出液中PGE2含量，減少滲出液中IL-8含量，降低滲出液及中性粒細胞PLA2活性，減少NO及鹽自由基的生成，能抑制組胺、5-羥色胺所致毛細血管通透性亢進和水腫。芍藥有顯著的抗炎作用，能抑制炎性因子IL-1、TNF、PGE2的過度分泌；降低MDA、NO、TNF水平，增強SOD及GSH-Px活力，抑制脂質過氧化反應，其有效成分爲芍藥總苷，對實驗性非特異性炎症及免疫性炎症均有明顯的抑制作用，而且對炎症的毛細血管通透性亢進、滲出、水腫、增生等不同環節有不同的抑制作用。桂枝對炎症的多個環節也有抑制作用，能抑制組胺生成及釋放，抑制PGE2的生成與釋放，增強SOD活力，清除自由基，降低LPO水平，因而對炎症的毛細血管通透性增加、滲出、水腫及肉芽腫等不同過程均有明顯的抑制作用。生薑有抗炎、消腫作用，對炎症早期及晚期反應均有顯著的抑制作用；生薑提取物能清除羥自由基，超氧陰離子自由基、抑制H2O2所致溶血，抑制MDA產生，抑制脂質過氧化反應。大棗能清除氧自由基，提高SOD、CAT活力，降低腦、肝、血漿中的LPO含量，具有顯著的抗氧化作用。
3.8.5 抗病原微生物作用
黃芪煎劑對Sindbis病毒、新城疫病毒、濾泡性口腔炎病毒及流感病毒均有抑制作用；體外試驗對志賀痢疾桿菌、炭疽桿菌、α-溶血性鏈球菌、β-溶血性鏈球菌、白喉桿菌、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌及枯草桿菌均有抗菌作用。白芍具有廣譜抗菌作用，白芍水煎劑對多種致病性細菌均有抑制作用，除上述部分細菌外，對傷寒及副傷寒桿菌、變形桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌、草綠色鏈球菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞桿菌及大腸桿菌，特別是對多種真菌有抑制作用，並且有直接抗病毒作用。桂枝除對上述部分細菌有抑制作用外，還對傷寒桿菌、炭疽桿菌、結核桿菌及常見的皮膚真菌有較強的抑制作用，對流感病毒、孤兒病毒也有抑制作用。生薑對傷寒桿菌、金黃色及白色葡萄球菌、沙門菌、鏈球菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞桿菌、霍亂弧菌、堇色毛癬菌、陰道滴蟲均有不同程度的抑殺作用；生薑提取物對常見的皮膚真菌如紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌等均有明顯的抑殺作用，這對皮膚感染所致皮炎有一定的治療作用；還能拮抗HbsAg。
3.8.6 對消化系統功能的影響
君藥黃芪所含黃芪苷及黃芪多糖具有顯著的保肝作用，黃芪苷ASI、SK對CCL4及D-半乳糖胺、醋胺酚等所致肝損傷可明顯降低SGPT，並使肝細胞重度顆粒變性及空泡變性發生頻率降低；其保肝作用與黃芪苷抗生物氧化、代謝調節、穩定細胞膜有關；黃芪多糖對內毒素所致肝細胞線粒體損傷有明顯的保護作用，其機制與黃芪多糖能促進ATP的恢復及抗生物氧化有關。臣藥白芍對多種實驗性肝損傷均有保護作用，能使SGPT降低，細胞病變及壞死恢復；芍藥所含芍藥苷、牡丹酚均有明顯抗潰瘍作用，能抑制胃酸分泌；芍藥及芍藥苷均能直接作用於腸管而發揮顯著的解痙效果。桂枝所含桂皮醛能促進胃腸蠕動，使腸中腐敗之氣體得以排除，而不致引起下痢；桂皮酸則有利膽、促進膽汁分泌的作用。生薑能促進消化液分泌，增進食慾，有鎮吐作用，生薑煎劑能促進胃黏膜合成具有黏膜保護作用的內源性PG而具有抗潰瘍作用；生薑能弱化胃蛋白酶作用，對胰酶有抑制作用，明顯降低其對澱粉及脂肪的消化功能；6-薑辣酚、6-薑辣烯酮對腸管平滑肌有鬆弛作用。大棗含豐富的蛋白質、氨基酸、糖類、維生素C、維生素P等，因而具有保護肝臟的作用。該方劑5味藥均對消化系統功能有積極影響。
3.9 各家論述
《金鑑》：以黃耆固衛；芍藥養陰；桂枝調和營衛，托實表裏，驅邪外出；佐以生薑宣胃；大棗益脾，爲至當不易之治也。
3.10 附註
黃耆湯（《聖濟總錄》卷十九）、黃耆五物湯（《三因》卷三）、桂枝五物湯（《赤水玄珠》卷十二）、五物湯（《東醫寶鑑·雜病篇》卷二）。
3.11 歌訣
桂枝湯中去甘草，加入黃芪名五物；益氣溫經和營衛，善治血痹肌麻木。[4]
3.12 摘錄
《金匱要略》捲上