2 概述
本綜合徵最主要的症狀是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經和經前期乳房痛。疼痛往往是在月經前數天加重，來潮後第一或第二天減輕，亦有少數持續痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時間後及跑、跳、或突然坐下時加重，性交後亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常見而又不願啓齒的症候。除疼痛外，其他如白帶多、便祕、膀胱痛、性情煩躁，亦爲本綜合徵的常見症狀。多數病人已婚，症狀多半在某次分娩或流產後短時間內開始。最常見於25～40歲婦女，極少在絕經前期，從未見於絕經後。婦科檢查時，預謀宮頸、後穹窿子宮體可有觸痛，附件區有壓痛，似有增厚感；後宮旁組織觸痛亦多見。
3 診斷
如前所述，盆腔瘀血癥的症狀涉及範圍極廣，而體徵上又與某些其他病變混同，因此常造成臨牀診斷上的困難。但如能詳細詢問病史，注意症狀與體徵上的差異，除外其他有關疾病，適當應用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較爲可靠的診斷。以下幾點可以提供參考：
一、病人多爲生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生產、流產史，繼某次生產或流產後不久，出現上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經等症狀，但並無產後或流產後感染史。
二、自覺症狀與客觀檢查所見不相適應。病人訴說的症狀多而嚴重，而婦科檢查僅見宮頸肥大、紫藍、有的有糜爛，子宮後倒於骶骨凹內，但如猛一觸動子宮頸或觸抵後穹窿，就會引起相當嚴重的盆腔及腰骶部疼痛，宮旁及附件區有明顯的壓痛及飽滿感，如繼續慢慢地觸摸時則有一種軟如海綿的感覺，並沒有慢性附件炎所常有的增厚及硬的條索狀物，也沒有腹肌緊張及反跳痛。當企圖用手法使後倒的子宮體覆成前位時，病人更是感到疼痛難忍。
四、雖曾被診斷爲“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但卻很少妨礙懷孕。甚至於人工流產後被診斷爲慢性附件炎，症狀尚未治癒就又懷孕了。
五、對以往按慢性盆腔爲所進行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴重的婦科病，久治不愈，被婦科醫生視爲難治之症。
六、對於具有前述症狀，經婦科檢查及其他輔助診斷方法，如子宮輸卵管造影等，排除盆腔器質性病變，而臨牀疑爲盆腔靜脈瘀血症，可行盆腔靜脈造影協助診斷，具體實施詳後。
七、盆腔靜脈造影術 盆腔靜脈造影術是將造影劑注射在子宮腔底部肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂內靜脈顯影，並以一定時間之間隔連續拍片，瞭解盆腔血液（主要是子宮靜脈及卵巢靜脈）流出盆腔的時間，作爲輔助診斷瘀血症的一個方法。
在盆腔靜脈血運正常時，造影劑通常在20秒內完全流出盆腔；而在盆腔瘀血癥時，靜脈迴流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時間。
4 治療措施
治療以前，首先要弄清盆腔瘀血癥患者的病因性因素，並認真判斷病情的嚴重程度。
一、輕症患者的治療
不少病人是在產後或流產後不久或偶爾在1～2個月經週期內剛出現這方面的症狀，多不需用藥物治療。可針對其有關病因，給予衛生指導，使病人對本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息時，改習慣性仰臥位爲側俯臥位（圖1），糾正便祕，節制房事，做適當的體育鍛煉以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環。一般效果較好。有子宮頸糜爛者，及時治癒子宮頸糜爛，效果更加滿意。
二、嚴重患者的治療
有些病人已有多年的痛苦，經過不少醫生多次診治無效，故首先應使患者對本病有充分的認識，樹立戰勝疾病的信心，積極主動地配合治療。每日中午、晚上，堅持認真地依次先做10餘分鐘的膝胸臥位，再取側俯臥位休息，觀察效果，一般能使嚴重的盆腔疼痛等症狀明顯地得到減輕或緩和。根據“通則不痛”的道理，採用活血祛瘀的治療原則（如丹蔘、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂等）及推拿療法，均有一定的效果。對有嚴重乳房腫瘤及月經過多症狀者，在症狀出現前開始服少量的甲基睾丸素，也有效果。
如側俯臥位療法有效而不能鞏固，可考慮手術治療，在選擇手術方法時，應考慮到患者的年齡，對生育的需求，症狀持續時間的長短以及是否伴有器質性病變，酌情先用以下方法：
（一）圓韌帶懸吊術：用手術將後倒的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等症狀大爲減輕或基本消失，效果較好。最好的方法是，在腹股溝內環旁將圓韌帶繞過腹直肌側緣拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之間，縫固在腹直肌前鞘的內面。這種方法可保證被拉緊的圓韌帶和壁層腹膜側部之間的空隙最小，不像改良的Gilliams法將一圈圓韌帶拉出腹直肌前鞘，縫固在前鞘外面，容易發生術後腹壁痛。業已有人證明，這種痛清楚地侷限於圓韌帶穿過筋膜的地方。觸診這個部位即可引起疼痛，還能摸到被拉出的這段圓韌帶。
（二）闊韌帶裂傷修補術：適用於年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重症盆腔瘀血癥患者。醫生在術前並不能斷定患者有無闊韌帶裂傷，只是因子宮Ⅲ度後傾，盆腔疼痛嚴重，患者年輕，雖不再需生育，也不願將子宮切除，而和病人商定行圓韌帶懸吊術和輸卵管結紮術，開腹後才發現有闊韌帶裂傷（多在後葉），於是先將裂傷修補，再進而行輸卵管結紮和圓韌帶懸吊術。因此，實際上這是指一組手術（圖1、圖2）。
圖1 側俯臥位
（2）闊韌帶裂傷及修補
圖2 闊韌帶裂傷及其修補
自從Allen和Master1995年首次報道後，30餘年來，經過10餘位學者300餘例的手術實踐和探索，證明這組手術能使絕大多數患者得到良好的治療效果，所有病人的子宮都恢復了正常位置和大小，且症狀及體徵也幾乎全部消失。
這種手術雖簡單，但操作要求細緻，經腹進行。不必修剪裂傷的邊緣，從宮頸與宮頸旁腹膜連接處開始，用1號絲線間斷縫合逐漸向外，只要第一針確定縫着了裂傷的邊緣，隨後縫合時，裂傷的界限就清楚可見。縫合時一定要注意輸尿管的行蹤，切不可誤縫了輸尿管，那怕是它的鞘膜。當裂傷縫合完後，腹膜下隆起的靜脈曲張也隨之消失，主韌帶變得堅實有力，同時也將鬆弛的骶韌帶縮短。這樣，子宮就能保持前位。然後再結紮輸卵管；最後做圓韌帶懸吊術。
（三）經腹全子宮及附件切除術；對40歲以上婦女，病避孕情嚴重者，尤其是合並月經過多或臨近絕經期的，行經腹全子宮附件切除術，效果較好。經腹比經陰道手術優點多，可將曲張的盆腔靜脈，特別是子宮靜脈及卵巢靜脈，盡多地切除（這是手術的主要目的之一），並有利於修復闊韌帶及骶韌帶的損傷，使陰道斷端得到較好的固定。此外經腹手術不易損傷闊韌帶內增多的曲張的靜脈，出血少。需要保留一側卵巢時，經腹操作可使卵巢得到較適當的固定。
（四）其他手術 如單純的圓韌帶縮短術，一側輸卵管卵巢切除術或骶前交感神經切除術一般效果均欠佳。結紮曲張的靜脈尤其不可取。
5 病因學
任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環在解剖學、循環動力學和力學方面有很大的不同。是易於形成盆腔瘀血的基礎。
一、解剖學因素
盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側後方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，並形成環狀的靜脈循環，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。起源於盆腔臟器粘膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，彙集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數量上的增多，是爲了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。
盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏鬆的結締組織之中。因而容易擴張和形成衆多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈只在它進入大靜脈前纔有瓣膜，有的經產婦還常有瓣膜功能不全。這些特點使盆腔臟器的靜脈系統，就像一個水網相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。
此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統的靜脈叢彼此相通。由於缺少瓣膜，故三者間任何一個系統的循環障礙，皆可影響到其他兩個系統。（圖3、圖4）
在盆腔靜脈的這些解剖學特點的基礎上，如再受以下相關因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合徵，而表現種種臨牀徵象。
二、體質因素
有些病人由於體質的因素，血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易於形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張。即使第一次妊娠，平時不從事長時間站立或靜坐工作，就可能出現下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔瘀血綜合徵。
三、力學因素
不同力學因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。
（一）體位：長期從事站立或坐着工作者，盆腔靜脈壓力持續增高，易於致成盆腔瘀血綜合徵。此類患者常訴稱久站久坐後下腹痛、腰痛加重，白帶量及月經量加多，而經過休息，往往症狀即減輕。此外，習慣於仰臥位睡眠者，由於子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向後移位，也可影響盆腔靜脈的流出。從力學角度來說，習慣性仰臥位睡眠時，盆腔大部分靜脈的位置均低於下腔靜脈，不利於盆腔靜脈的流出盆腔，側臥位或側俯臥位睡眠則有利於盆腔靜脈的流出。
（二）子宮後傾：子宮後傾在婦科病人中佔15～20％，在經產婦中可能還要高一些。100年前，人們曾認爲子宮後傾是造成各種盆腔症狀的原因，而經常行了宮懸吊術。到本世紀初，人們逐漸認識到絕大多數活動的子宮後傾一直沒有症狀，不需治療，只有一部分子宮後傾的致病痛作用。但很多醫生相信有少數活動的子宮後傾確可引起盆腔疼痛。
子宮後傾時，卵巢叢血管隨子宮體下降彎曲在骶凹的兩側，使靜脈壓力增高，迴流受到影響，以致使靜脈處於瘀血狀態。如再有仰臥位睡眠習慣，則久而久之便可引致盆腔瘀血綜合徵。
（三）早婚、早育及孕產頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。
（四）便祕：便祕影響直腸的靜脈迴流，而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血，故習慣性便祕易於產生盆腔瘀血。
（五）闊韌帶裂傷
闊韌帶筋膜裂傷使得構造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮後倒。
（六）輸卵管結紮術：隨着計劃生育的廣泛開展，輸卵管結紮術也是最常施行的計劃生育手術之一。近年來不少雜誌陸續刊出有關結紮術後出現下腹痛、月經紊亂、繼發性痛經等併發症的報道。
輸卵管結紮術是一種小手術，從理論上講，完全有可能不產生上述併發症。但事實上確有些結紮婦女出現一些令患者痛苦、使醫生棘手的併發症。
四、植物神經紊亂
儘管有上述種處原因及解剖學病變，但至今不少婦產科工作者認爲盆腔瘀血綜合徵的某些症狀如：抑鬱、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀態有關。可能系因植物神經功能紊亂的結果。
五、其他
臨牀上發現了子宮肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者）、哺乳期閉經、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現象；而長期憂鬱、久病、失眠等精神影響，及經前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血癥的症狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視爲一種併發變化；後一類情況則可考慮爲盆腔瘀血綜合徵的加重因素。
6 病理改變
大體病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道粘膜紫藍着色，宮頸肥大、水腫，頸管粘膜常呈外翻性糜爛，周圍粘膜紫藍着色，有時可在宮頸後脣看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術所見，絕大多數患者子宮後倒在骶凹內，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在後倒的宮體側方，可能一側較另一側更重一些，有時像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜內的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位後，有可能在兩側闊韌帶後葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向內延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的後葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鐘，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍色恢復到正常的淡紅色。鏡下，子宮內膜間質水腫，靜脈充盈，擴張。卵巢一般較大，囊狀，表現水腫樣。乳房腺體水腫、充血，導致乳房脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮後傾者，子宮直腸凹陷內可有30～80ml不等的淡藍色漿液性液體。
7 臨牀表現
盆腔瘀血綜合徵的主要表現，是範圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經衰弱的症狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經爲最常見，幾乎90％以上的病人具有程度不等的上述症狀。所謂慢性疼痛，係指各種形式的疼痛歷時半年以上，頻率爲每週不少於5天，每天疼痛時間不少於4小時者。此外，病人還常有月經過多，經前期乳房脹痛，經前期排便痛，膀胱刺激症狀及陰道墜痛，肛門墜痛等。這些症狀皆在下午、晚上或站立後加重，性交後，月經臨來前更甚。
一、下腹部疼痛
多數爲慢性耳骨聯合上區瀰漫性疼痛，或爲兩側下腹部疼痛，常常是一側較重，並同時累及同側或下肢，尤其是大腿根部或髖部痠痛無力，開始於月經中期。有少數病人偶爾表現爲急性發作性腹痛，易誤診爲急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。
二、低位腰痛
病人所指的疼痛部位相當於骶臀區域水平，少數在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症狀。經前期、長久站立和性交後加重。
三、痛經
幾乎半數以上患者有此症狀。特點是月經前數天即開始出現下腹痛、腰骶部痛或盆腔內墜脹痛，有的還逐漸轉爲痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最厲害，月經第二天以後明顯減輕。
四、性感不快
如問及病人，常訴稱性交時有不同程度的痛感，多爲深部性交痛，有的幾乎難以忍受，不但當時疼痛，次日下腹痛、腰痛、白帶多等症狀都明顯加重，因而病人對性生活產生了厭煩。
五、極度疲勞感
病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔負的工作（包括家務）。
六、白帶過多
一半以上的病人有白帶過多的症狀。白帶的性狀多爲清晰的粘液，無感染徵。
七、月經改變
一部分病人有月經過多的改變，常因其子宮肥大被誤診爲子宮肌瘤或子宮肥大症。還有一部分病人月經量反較前減少。但伴有明顯的經前期乳房痛。
70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、腫脹。患者自己能摸到乳房硬結，並有壓痛，多於月經中期以後隨上述症狀同時出現，至月經前一天或月經來潮的第一天達高峯，月經過後，隨同上述症狀有所減輕，或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛爲重，以至成爲來診的主訴。
九、外陰陰道腫脹、墜痛
盆腔瘀血癥患者常有外陰和陰道內腫脹、墜痛感，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現着色，陰脣腫脹或肥大，以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
約有1/3以上患者在經前期有明顯的尿意頻數及排尿痛症狀，常被懷疑爲泌尿道感染，但尿常規檢查正常。對某些症狀嚴重的患者進一步做膀胱鏡檢查，可發現膀胱三角區靜脈充盈、充血和水腫。個別患者由於瘀血的小靜脈破裂可導致血尿。
十一、直腸墜痛
一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時直腸痛，以經前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度後位者較多見。
絕大多數盆腔瘀血癥患者都伴有某些植物神經系統的症狀。其表現和嚴重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：
（一）一般神經系統症狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂鬱，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴重，常有頭痛，多爲枕後部痛而非一般經前期頭痛的類型。
（四）消化系統方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食慾很差，消化不良，但實際上並不少喫，也不消瘦。
（五）其他：全身到處有莫可言狀的痠痛不適，如肩關節痛、髖關節痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。
十三、體徵
與上述主觀症狀的嚴重程度不相稱。腹部檢查的唯一發現是壓痛，部位多在恥骨聯合上區，或在下腹部兩側有深壓痛，一般來說並不顯著，甚至沒有一個恆定的特別明顯的壓痛點，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時，查到子宮多爲後位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍色，大多光滑，亦有糜爛者。
8 預防
貫徹“預防爲主”的方針，針對盆腔瘀血癥的病因，採取預防措施，可以避免或減少其發生。
加強計劃生育宣傳，防止早婚、早育、性交過頻及生育較密，提倡最多生兩個孩子，兩次生產至少應有3～5年的間隔，使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢復。宣傳科學方法避孕，不採用性交中斷避孕法。也不主張禁慾。
重視體育鍛煉，增強體質，改善一般健康情況，對某些體質較弱的人尤爲重要。
加強產後衛生宣傳，推廣產後體操，對促使生殖器官及其支持組織的恢復有很大好處。休息或睡眠時避免習慣性仰臥位，提倡兩側交替側臥位，有利於預防子宮後位的形成。防止產後大便祕結及尿瀦瘤，有助於生殖器官的恢復及盆腔靜脈的迴流。
注意勞逸結合，避免過度疲勞，對長期從事站立或坐位工作者，有可能時應開展工間操及適當的活動。此外，不論能否入睡，中午躺在牀上休息一段時間，可消除上午的疲勞。但值得提出的是，臥牀休息或睡眠時，不同的姿式對消除疲勞，改善盆腔血運有不同的效果。從力學的觀點來說，仰臥位時，盆腔大部分靜脈的位置均低於下腔靜脈，其靜脈壓力雖較立或坐着時減低不少，但較側俯臥位時明顯增高。前人在養身功中就有“站如松、坐如鐘、臥如弓”的銘言。所以，提倡從習慣上採取血曲腿側俯臥位，對防止甚至治療某些輕症的盆腔瘀血癥，都有很好的效果。