3 概述
輸卵管結紮術(簡稱女扎術)，是計劃生育長效節育措施之一，也是比較簡便、安全的絕育方法。但也有個別受術者術後再次妊娠，造成女扎失敗。手術中的意外損傷和術後併發症給受術者帶來困難和痛苦，也給計劃生育帶來不良影響。因此，必須加強工作責任心，不斷提高手術質量，改進操作方法，以儘量減少手術意外損傷和再次妊娠的發生率。
引起輸卵管閉塞的主要原因是輸卵管發炎。慢性輸卵管炎不一定有發熱及下腹痛等症狀，臨牀上不少婦女過去沒有什麼症狀而檢查證實爲輸卵管閉塞。因此，檢查輸卵管是否通暢，便列爲女子不孕的常規檢查。
4 腹式輸卵管結紮術
4.1 腹式輸卵管結紮的優越性
(一)器械設備要求不高，在鄉級衛生院均可實施。
(二)只要經過正規訓練，都能正確掌握技術操作。
(三)對組織創傷小，只要按操作規程進行，多無嚴重併發症，不影響婦女身體健康。
(四)可和腹部其他手術同時進行，如在做剖宮產、宮外孕病竈切除術、卵巢囊腫摘除術時，同時結紮輸卵管。
(五)手術時間限制不嚴，可以在月經後、人流後、引產後、產褥期、妊娠期進行手術。
(六)此手術對輸卵管創傷比經陰道輸卵管結紮法及藥物粘堵結紮法小，可逆性高。
4.2 輸卵管結紮的適應證及禁忌證
(一)適應證
1．已婚婦女生育兩胎，或生育一胎夫妻雙方自願，要求做輸卵管結紮而無禁忌證者。
2．患有某種疾病，如心臟病、腎臟病、肝臟病、嚴重貧血或精神病而不宜生育者，可行治療性絕育術。
3．第二次剖宮產的同時。
(二)禁忌證
1．感染，包括急、慢性盆腔感染、腹壁皮膚感染，感染治癒後再行手術。
2．周身情況差，不能耐受手術者，如產後出血和心、肝、腎等疾病伴有功能障礙者，應待一般情況好轉後行手術。
3．嚴重的神經官能症。
4．24h內體溫兩次超過37．5℃以上者。
4.3 術前準備及手術時間選擇、麻醉
(一)手術時間選擇
1．非妊娠期，以月經乾淨後3～7d較爲合適。若超過此期限有妊娠的可能，應儘量避免在月經前或月經期施術。 {生殖醫
2．人流或取環後，可立即手術，或者在1～2d內手術，病理性流產應待轉經後手術。
3．產褥期，如順產，產後第1天即可手術，難產或疑有感染可能者，應住院觀察3d，無異常情況再行手術。
4．哺乳期未轉經者，必須排除早孕，對疑有妊娠者，應先行診刮術，再行絕育術。
5．中期妊娠引產術，於產後24h後即可手術。
6．剖宮產或其他婦科手術，可同時手術。
(二)術前準備
1．詳細詢問病史，全身體格檢查及婦科檢查，嚴格掌握適應證和禁忌證。
2．做好結紮對象的思想工作，消除顧慮，尤其是對已生育兩胎的純女戶，要重點做好思想工作，消除其對手術顧慮、恐懼感及傳統世俗的影響，讓她們愉快接受手術。對只生育一胎要求手術者在做好思想工作及術前準備的同時，要讓其丈夫、家中老人都支持其手術爲宜。
3．術前清潔腹部及外陰皮膚、剃去陰毛等，臍輪處可用75％乙醇棉籤擦淨。
4．手術前晚酌情給予鎮靜安眠藥物，保證充分休息。
6．術前4h禁食或少量飲食。
7．對婦檢爲後位子宮者，術者最好將其復位爲前位，以利手術進行，復位方法有手法及器械復位。手法復位方法簡單，婦女無不適感覺，在手術前或手術時進行，是目前最常用的復位方法。器械復位需藉助舉宮器或吸宮器，有一定的創傷性，在大規模結紮時極少採用。……輸卵管不通我走的彎路
著者已施行結紮數千例，均在術中施行手法復位，只要結紮對象配合良好，都能獲得成功，個別配合不當且腹壁脂肪過厚時，請手術檯下醫務人員從陰道配合予以復位，未曾使用器械均復位成功。
(三)麻醉:可採用局部浸潤麻醉或針刺麻醉。一般多采用局部浸潤麻醉，方法簡便、安全，在切口部位用0．5％～1％普魯卡因40ral行局部皮膚、皮下、筋膜、肌鞘、腹膜逐層浸潤麻醉，個別緊張者可在術前或術中加度冷丁50mg、東莨菪鹼0．3mg肌肉注射。
4.4 手術步驟
卵巢通過輸卵管與子宮相連，卵子通過輸卵管由卵巢向子宮腔內傳送。
輸卵管結紮術是爲了讓女性絕育而進行的，其結果是阻止了卵子向子宮腔的移動。此手術只爲決定不再有生育需求的女性所做，不適用於暫時性避孕。
手術時，病人將進入全麻狀態。術者會在患者腹部做一細小切開，將內窺鏡置入腹內進行手術。兩邊的輸卵管會被切開會結紮，然後將腹部傷口縫合。術後數小時患者使可出院。
大多數患者恢復情況良好。術後幾天內不適宜進行太過劇烈的運動。若傷口有疼痛，只需口服一些止痛藥便可。術後幾天患者便可上班工作，一週後便可同房。
4.5 術中注意事項及術後處理
(一)術中注意事項
1．手術者要再次問明是否排空膀胱，否則，宜囑再小便後方可手術。
2．嚴格無菌操作，結紮時要做好手術場所的空氣消毒，器械消毒要專人負責，已消毒與未消毒的器械的標誌要清晰，不可混淆。
3．手術者應有高度責任心，注意保護性醫療，使用麻醉藥時，查對清楚麻醉藥品及藥品濃度等。
4．手術時腹部切口宜大小適宜，不可一味追求小切口和“一刀切”。開腹時要特別防止手術意外創傷。
5．提取輸卵管時要做到穩、準、輕、巧、細，不可粗暴施術，提出輸卵管後要追查到輸卵管傘端，防止誤扎。
6．結紮輸卵管時要注意選擇部位，應在峽部或輸卵管中內1／3處，無血管區爲宜。
7．手術結束時要清點器械，防止腹腔內遺留紗布條及器械。
(二)術後處理
1．受術者應住院休息。術後加強觀察受術者，如有特殊情況(如切口滲血、血壓低、內出血、腹直肌出血、感染)等，應及時處理。
2．半流食或普通飲食。
3．如無異常，鼓勵受術者早期離牀活動。
6．術後5d左右拆線，如無異常，1周內可出院。
7．術後隨訪。一般術後3個月內隨訪1次，以後每半年至1年隨訪1次。隨訪重點內容：術後效果、一般症狀、月經情況(週期、經量、痛經等)、手術切口及盆腔檢查等。
4.6 手術失敗原因分析。
一般可分技術問題(誤扎)與輸卵管再通兩種。(1)誤扎：由於施術者術前未查清受術者的內生殖器的特殊情況，遇有內生殖器畸形的情況時容易造成漏扎，或誤扎輸卵管系膜、圓韌帶等，使手術失敗。(2)輸卵管再通：手術時求快採取單純結紮法或雙摺法，扎線未閉死管腔，形成再通。
4.7 手術的意外損傷。
在女扎手術中其它損傷屢見不鮮，不但導致結紮失敗，嚴重者可造成術後併發症，影響受術者各方面身體健康。常見的損傷有以下兩種情況：
(1)腸管、腸繫膜及膀胱損傷：此種損傷往往發生在開腹時，多發生在體質較胖的受術者。女性腹膜外脂肪較男性多，而正常的腹膜則很薄，一味追求小切口，提出的組織因口小很難辨認，容易損傷其他臟器。再者，操作粗暴，不注意解剖層次，往往扎破腸管及膀胱。(2)輸卵管系膜撕裂：此種損傷多發生在身體肥胖、子宮後傾、活動度小、雙側附件炎症及盆腔有粘連者。提取輸卵管時用力過大，或難已提取，輸卵管炎症較脆，都易造成輸卵管及系膜撕裂出血，或輸卵管系膜下血腫。
4.8 女扎術後併發症。
(1)切口感染：手術視野皮膚準備不充分，受術者多數來自農村，洗浴機會甚少，個人衛生差，皮膚污垢多，單純消毒往往達不到無菌目的，受術者術後又自我防護差。(2)術後血腫：手術者只追求速度，緊肌層滲血未進行止血處理，術後肌層血液外滲，造成切口積血，影響刀口的癒合。
四、改進措施。輸卵管結紮術是計劃生育措施中一種永久性的絕育措施，手術成敗關係到計劃生育方針政策的貫徹實施。手術雖小，但有一定的難度，施術者應技術嫺熟，對工作認真負責，保證質量；手術前要認真進行體格檢查和必要的輔助檢查，排除節育手術禁忌症，掌握適應症；做好受術者的思想疏導和有關知識的宣傳工作；手術中要嚴格無菌觀念，避免感染；手術操作要細心、輕巧、徹底止血、準確無誤，特別要防止臟器的損傷和異物遺留；對肥胖受術者適當延長切口，以有利於手術操作。
5 陰道式輸卵管結紮術
[1]經陰道輸卵管結紮主要是經陰道前穹窿或後穹窿提取輸卵管進行結紮，主要用於不適合做腹部手術者，或在行其他陰道手術同時兼行絕育術時可採用此術式。其優點是腹部沒有瘢痕，術後恢復快。但也存在很多不便之處，首先是手術野深，視野小，操作不便，對施術者技術要求高，必須熟悉盆腔盆底解剖關係，熟練地進行經陰道盆腔手術；其次是照明及麻醉要求均較高，不宜廣泛推廣；另外結紮時只能做傘端切除、雙扎法、雙切法結紮，手術失敗率高，手術後復通效果差，還可能術後盆腔感染及因操作不熟練使臟器損傷機會多。現已很少採用此結紮方式，在此做簡單介紹。
5.1 經陰道輸卵管結紮遇下列情況時不宜採用
(四)產褥期或引產後子宮底位置較高，整個生殖道部位充血明顯，不宜做陰道式輸卵管結紮術。
5.2 手術時間
(一)月經乾淨後3～7d內。
(四)取環後。
5.3 手術前準備
基本同腹式輸卵管結紮，但不需要準備腹部皮膚，也不須行子宮復位，體位要取臀高頭低位，術前陰道與外陰沖洗二、三次及剃陰毛。
(一)手術器械準備與敷料:器械重錘陰道拉鉤、宮頸鉗、單葉陰道拉鉤(無重錘陰道拉鉤)、消毒鉗、長彎血管鉗、無齒彎頭卵圓鉗、金屬導尿管無齒長鑷、輸卵管吊鉤、鼠齒鉗、持針器、布巾鉗、刀柄、刀片、組織剪刀、剪線剪刀、彎盤、4號、7號絲線。
(二)敷料:手術衣、腳套、治療巾、長紗布、小紗布。
5.4 手術步驟
1．重錘陰道窺器或直角拉鉤放進陰道後壁，用子宮頸鉗或雙爪鉗夾住子宮頸前脣中央，向下牽引。
3．在陰道前壁膀胱溝下0．5cm處橫行切開3cm，深達粘膜下疏鬆結締組織(圖3—22)。
4．在陰道粘膜的切口處，用刀柄沿子宮頸向上輕推(圖3—23)，使膀胱與子宮頸分開，也可用示指進行鈍性分離膀胱與子宮頸。
 |
| 圖3—23 用刀柄推移膀胱 |
5．膀胱與子宮頸分離後，暴露腹膜，並用兩把長血管鉗夾住，在兩鉗中剪開或切開腹膜。
6．用兩手指插入陰道前穹窿腹膜切口處，擴大腹膜切口，或向兩側稍剪開腹膜，然後用絲線懸吊腹膜邊緣，以防回縮。 {如有問題 請與我們聯繫13507692072；0370－8555222}
1．重錘陰道窺器或直角拉鉤放進陰道後，用子宮頸鉗夾住子宮頸後脣中央，向前向上牽引，充分暴露後穹窿。
2．橫行切開後穹窿的陰道粘膜，達粘膜下疏鬆結締組織(圖3—24)。
 |
| 圖3—24 切開後穹陰道粘膜 |
3．鈍性分離疏鬆結締組織，至子宮直腸窩腹膜反折處，用長血管鉗提取腹膜並切開腹膜(圖3—25)。
如技術熟練，在充分暴露後穹窿後，用兩把組織鉗上下全層夾住後陰道後穹窿粘膜，然後用剪刀在兩組織鉗中間輕輕剪開，可直達腹膜。如腹膜處菲薄，並有膨凸現象，可直接剪開一小口，即有腹腔液流出。然後再向兩側稍稍延剪腹膜，或者用兩手伸至陰道後穹窿腹膜切口內，稍擴大腹膜的切口。
(三)尋找輸卵管
1．直接提取輸卵管法: 如經前穹窿尋找，在切開腹膜後，將深直角拉鉤壓在子宮體前壁上，向下牽引宮頸，由於子宮體向後，輸卵管位置相對稍向前，以便於尋找。如經後穹窿進盆腔尋找，在切開後穹窿前，先將子宮轉爲後位，將宮頸後脣向上牽引，打開腹膜後，可見到輸卵管即在子宮直腸陷凹附近，用長鑷子或無齒卵圓鉗直接取輸卵管。
2.輸卵管鉤取法: 用輸卵管吊鉤緊貼子宮前壁(後穹窿切開沿後壁)達到子宮底，滑向輸卵管方向，相當於輸卵管中段，向下即可鉤取輸卵管。
3．問接取輸卵管法: 用上述兩種方法如未能找到輸卵管時，可用左手示、中兩指伸人盆腔內觸到一側卵巢，牽出卵巢後即可在卵巢周圍找到輸卵管(如爲前穹窿切口，則先找到圓韌帶，再尋取輸卵管)。
4．紗布條引出法: 如受術者較肥胖，陰道較深，找輸卵管較困難，可用一塊紗布條緊靠着子宮體向一側附件處推入，並稍超過其上方，以後從附件一側下方再將紗布條漸漸牽出，大多能引出輸卵管。
(五)結紮法
1．雙扎法(圖3—26)。
2．雙摺結紮切除法。
3．傘端切除法。
(六)清點器械
(七)關閉腹腔
1．陰道前穹窿切口縫合法 用0號腸線或4號絲線連續或間斷縫合陰道前穹窿腹膜，再用1號腸線連續或間斷縫合陰道粘膜切口(圖3-27)。
2．陰道後穹窿切口縫合法 用1號腸線將後穹窿腹膜及陰道粘膜切口做全層間斷或連續縫合(圖3—28)。不論是前穹窿切口還是後穹窿切口，縫合後均要仔細檢查斷端粘膜有無出血。如無出血，切口局部要用紅汞消毒1次，最後用紗布條填塞，壓迫切口局部，紗布條12~24h內取出。
(八)做好手術記錄
(九)術後處理
1．術後臥牀休息12~24h，嚴密觀察受術者，如有異常徵象及時處理。
2．半流食或普通飲食。
5．如無異常，1周左右可以出院。
(十)術中注意事項
1．注意防止膀胱、直腸損傷，因宮頸前壁與膀胱毗鄰，後壁與直腸接近，經陰道手術做前、後穹窿切口時，易致膀胱或直腸的損傷，要求術者熟悉解剖，按層次剝離，不可盲目撕拉。
6 女性輸卵管結紮術後的表現
1、焦慮緊張狀態。表現爲情緒不安，焦躁易怒，注意力不集中，記憶減退，並常伴有心悸、多汗等交感神經功能亢進症狀。
2、悲觀憂鬱。表現爲思想苦悶，緘默不語，情緒低落，伴有胃納不佳，體重下降，性慾減退，心率增快等症狀。某些病人可被診斷爲抑鬱性神經症。
3、思維遲緩。表現爲思維不暢，聯想緩慢，反應遲鈍，常伴有全身乏力等症狀。
4、猜疑與嫉妒。自認爲有生理缺陷，自我統一感喪失，對周圍事物過敏，謹少慎微懷疑多慮，出現嫉妒性想法。
6、軀體不適訴說，如慢性腰痛、腹痛、月經不調、體力減退、倦怠、消瘦、發胖、神經性厭食、噁心等。
總之，女性結紮後，心理因素比生理因素爲多，應當給以生理知識教育以解除顧慮。