2 英文參考
chronic pelvic inflammatory disease[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]
5 疾病概述
慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease[1])是指反覆發作,經久不愈的以小腹或少腹疼痛拒按或墜脹,引及腰骶,或伴低熱,白帶增多等爲主要表現的盆腔炎[1]。
慢性盆腔炎是指女性內生殖器及其周圍結締組織、盆腔腹膜的慢性炎症。其主要臨牀表現爲月經紊亂、白帶增多、腰腹疼痛及不孕等,如已形成慢性附件炎,則可觸及腫塊。
6 疾病描述
慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease)常爲急性盆腔炎未徹底治療,在患者體質較差的情況下,病程遷延所致;但是亦可無急性盆腔炎症病史過程,如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固,當機體抵抗力較差時,尚可急性發作。
7 症狀體徵
1.症狀
(1)慢性盆腔痛:慢性炎症形成的瘢痕粘連以及盆腔充血,常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部痠痛。常在勞累、性交後及月經前後加劇。
(2)不孕及異位妊娠:輸卵管粘連阻塞可致不孕和異位妊娠。急性盆腔炎後不孕發生率爲20%~30%。
(3)月經異常:子宮內膜炎常有月經不規則;盆腔淤血可致經量增多;卵巢功能損害時可致月經失調。
(4)全身症狀:多不明顯,有時僅有低熱,易感疲倦。由於病程時間較長,部分患者可出現神經衰弱症狀,如精神不振、周身不適、失眠等。當患者抵抗力差時,易有急性或亞急性發作。
2.體徵 若爲子宮內膜炎,子宮增大、壓痛;若爲輸卵管炎,則在子宮一側或兩側觸到呈索條狀的增粗輸卵管,並有輕度壓痛。若爲輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫,則在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物,活動多受限。若爲盆腔結締組織炎時,子宮常呈後傾後屈,活動受限或粘連固定,子宮一側或兩側有片狀增厚、壓痛,宮骶韌帶常增粗、變硬,有觸痛。
8 疾病病因
急性盆腔炎如未得到徹底治療,病程遷延而發生慢性盆腔炎;當自然防禦功能遭到破壞,或機體免疫功能下降、內分泌發生變化或外源性致病菌侵入,亦可導致炎症的發生。有的患者可無急性盆腔炎症病史,而由沙眼衣原體感染所致。部分慢性盆腔炎爲急性盆腔炎遺留的病理改變,並無病原體存在。
既往盆腔炎多因產後、流產後以及婦科手術後病原菌進入創面而感染,近年來下生殖道感染逆行至上生殖道的感染逐漸增多。
1.宮腔內手術操作後感染 如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術、宮腔鏡檢查、人工流產等,由於手術所致生殖道黏膜損傷、出血、壞死,導致下生殖道內源性菌羣的病原體上行感染。
2.性活動與年齡 盆腔炎多發生在性活躍期婦女,尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻以及性伴侶有性傳播疾病者。據美國資料,盆腔炎的高發年齡在15~25 歲。年輕者容易發生盆腔炎可能與頻繁的性活動、宮頸柱狀上皮生理性向外移位、宮頸黏液的機械防禦功能較差有關。
3.下生殖道感染 下生殖道的性傳播疾病,如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病與PID 的發生密切相關。
4.性衛生不良 經期性交,使用不潔的月經墊等,均可使病原體侵入而引起炎症。此外,不注意性衛生保健、陰道沖洗者盆腔炎的發生率高。
9 病理生理
1.慢性子宮內膜炎 慢性子宮內膜炎可發生於產後、流產後或剖宮產後,因胎盤、胎膜殘留或子宮復舊不良,極易感染;也見於絕經後雌激素低下的老年婦女,由於子宮內膜菲薄,易受細菌感染,嚴重者宮頸管粘連形成宮腔積膿。子宮內膜充血、水腫,間質大量漿細胞或淋巴細胞浸潤。
2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水 慢性輸卵管炎雙側居多,輸卵管呈輕度或中度腫大,傘端可部分或完全閉鎖,並與周圍組織粘連。有時輸卵管峽部黏膜上皮和纖維組織增生粘連,使輸卵管呈多發性、結節狀增厚,稱峽部結節性輸卵管炎。輸卵管炎症較輕時,傘端及峽部粘連閉鎖,漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水;有時輸卵管積膿變爲慢性,膿液漸被吸收,漿液性液體繼續自管壁滲出充滿管腔,亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑,管壁甚薄,由於輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴大而相應延長,故積水輸卵管向系膜側彎曲,形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀,捲曲向後,可遊離或與周圍組織有膜樣粘連。
3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫 輸卵管發炎時波及卵巢,輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊,或輸卵管傘端與卵巢粘連並貫通,液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫,也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收後由滲出物替代而形成。
4.慢性盆腔結締組織炎 炎症蔓延至宮骶韌帶處,使纖維組織增生、變硬。若蔓延範圍廣泛,可使子宮固定,宮頸旁組織也增厚。子宮常偏於患側的盆腔結締組織。
10 診斷檢查
診斷:有急性盆腔炎史以及症狀和體徵明顯者,診斷多無困難。但是有時患者自覺症狀較多,而無明顯盆腔炎病史及陽性體徵,此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重,以免輕率做出診斷造成患者思想負擔。
12 中醫辨證分型
12.1 慢性盆腔炎·氣滯血瘀證
慢性盆腔炎·氣滯血瘀證(chronic pelvic inflammatory disease with syndrome of qi stagnation and blood stasis[1])是指素有瘀血內阻,或情志抑鬱,氣機不利,血行不暢,以少腹部隱痛,或疼痛拒按,痛連腰骶,低熱起伏,經行或勞累時加重,帶下量多,色黃,質黏稠,胸悶納呆,口乾,大便溏,或祕結,小便黃赤,舌紅胖大苔黃膩,脈弦數或滑數爲常見症的慢性盆腔炎證候[1]。
12.2 慢性盆腔炎·寒溼凝滯證
慢性盆腔炎·寒溼凝滯證(chronic pelvic inflammatory disease with syndrome of stagnation and congelation of cold-damp[1])是指寒溼留滯子宮胞脈,氣血運行不暢,以小腹冷痛,或墜脹疼痛,經行腹痛加重,喜熱惡寒,得熱痛緩,經行錯後,經血量少,色暗,帶下量多,神疲乏力,腰骶冷痛,小便頻數,婚久不孕,舌暗紅,苔白膩,脈沉遲爲常見症的慢性盆腔炎證候[1]。
12.3 慢性盆腔炎·溼熱蘊結證
慢性盆腔炎·溼熱蘊結證(chronic pelvic inflammatory disease with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[1])是指溼熱蘊結胞宮,氣血運行不暢,以低熱纏綿,小腹或少腹疼痛,腰骶痠痛,神疲乏力,白帶增多、色黃,陰癢,納呆,口乾,月經先期量多、色鮮紅,苔黃膩,脈濡數爲常見症的慢性盆腔炎證候[1]。
12.4 慢性盆腔炎·氣虛血瘀證
慢性盆腔炎·氣虛血瘀證(chronic pelvic inflammatory disease with syndrome of qi deficiency and blood stasis[1])是指氣虛運行無力,血行瘀阻不暢,以少腹部脹痛或刺痛,經行腰腹疼痛加重,經血量多有塊,瘀塊排出則痛減,帶下量多,婚久不孕,經前情志抑鬱,乳房脹痛,舌體紫暗,有瘀斑、瘀點,苔薄,脈弦澀爲常見症的慢性盆腔炎證候[1]。
13 治療方案
慢性盆腔炎單一療法效果較差,根據病變部位、病理類型以及患者主訴採用綜合治療爲宜。
1.一般治療 解除患者思想顧慮,使其增強治療的信心,增加營養,鍛鍊身體,注意勞逸結合,提高機體抵抗力。
2.中藥治療 慢性盆腔炎以溼熱型居多,治則以清熱利溼,活血化瘀爲主。方藥用:丹蔘18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地黃9g。痛重時加延胡索9g。有些患者爲寒凝氣滯型,治則爲溫經散寒、行氣活血,常用桂枝茯苓湯加減。氣虛者加黨蔘15g、白朮9g、黃芪15g。中藥可口服或灌腸。
3.物理療法 溫熱能促進盆腔局部血液循環,改善組織營養狀態,提高新陳代謝,以利於炎症吸收和消退。常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透入(可加入各種藥物如青黴素、鏈黴素等)等。
(1)月經期及孕期。
(3)伴有出血。
(4)內科合併症如心、肝、腎功能不全。
(6)高熱。
(7)過敏性體質等。
4.抗菌藥物治療 長期或反覆多種抗菌藥物的聯合治療有時並無顯著療效,但是對於年輕需保留生育功能者,或急性發作時可以應用,最好同時採用抗衣原體或支原體的藥物。
5.其他藥物治療 應用抗菌藥物的同時,也可採用糜蛋白酶5mg 或玻璃酸酶(透明質酸酶)1500U,肌內注射,隔天1 次,7~10 次爲1 個療程,以利於粘連分解和炎症的吸收。個別患者局部或全身出現變態反應時應停藥。在某些情況下,抗生素與地塞米松同時應用,口服地塞米松0.75mg,3 次/d,停藥前注意做到地塞米松逐漸減量。
6.手術治療 若有宮腔積膿,需行擴宮術。存在感染竈,反覆引起炎症急性發作或伴有嚴重盆腔疼痛經上述保守治療無效者應行手術治療。手術以徹底治癒爲原則,避免遺留病竈有再復發的機會。根據患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定手術範圍,行單側附件切除術或全子宮切除術加雙側附件切除術。對年輕婦女應儘量保留卵巢功能。對於要求生育的輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫患者,可行輸卵管造口術或開窗術。
16 流行病學
1.經淋巴系統蔓延 細菌經外陰、陰道、宮頸及宮體創傷處的淋巴管侵入盆腔結締組織及內生殖器其他部分,是產褥感染、流產後感染及放置宮內節育器後感染的主要傳播途徑,多見於鏈球菌、大腸埃希桿菌、厭氧菌感染。
2.沿生殖器黏膜上行蔓延 病原體侵入外陰、陰道後,沿黏膜面經宮頸、子宮內膜、輸卵管黏膜至卵巢及腹腔。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴散。
18 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.