7 關於開顱術
開顱術應用於各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環鑽術開始，經過長期不懈的研究改進，現在已達到相當完善的地步，目前幾乎已經沒有任何部位的顱內結構是神經外科醫生所不能達到的。這不僅是由於外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣應用，麻醉方法及術中各項生命體徵的監測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。
開顱術基本上分爲兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術後留有骨缺損。顱後窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創術屬於此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或遊離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術後不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬於此類。
8 應用解剖
施行開顱手術，外科醫生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。頭顱可分爲顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：爲眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經即穿行於此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，後連枕肌，均爲皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層爲疏鬆組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離（圖4.1.1.3-0-1）。
顱頂兩側顳區，皮下脂肪組織疏鬆（特別在前部），帽狀腱膜在此區變薄，形成顳淺筋膜，其下爲顳筋膜，顳筋膜分爲兩層，上方緊密附麗於顳上線，下方兩層分離，分別附於顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即爲顳肌及供應顳肌的血管和神經。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即爲骨膜。
顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成緻密的吻合網。頭皮神經幹也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。
顱頂骨爲扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對於手術切口的選用和開顱有重要意義（圖4.1.1.3-0-2A～D）。確定顱縫的大概方法如下：
1.眉間 雙眉弓內側之間的中點。
2.枕外粗隆 後枕部中線處突出的骨結。
3.矢狀線 爲眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標誌。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即爲前囟。
4.人字縫尖 成人枕外粗隆上6.5cm處爲矢狀縫後端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即爲矢狀縫。
5.翼點 是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位於額骨角突後方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。
6.星點 是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當於人字縫下端，位於外耳道中心的後方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即爲橫竇與乙狀竇交接點。
利用上述各點線也可大致標記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點後1.25cm處與翼點連線代表該側大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結節連線的前2/3段即爲該側大腦外側裂的位置。
顱底部由不規則的軟骨化骨組成（圖4.1.1.3-0-3，4.1.1.3-0-4）。顱底內面由前向後爲階梯形的顱前窩、顱中窩和顱後窩，前高後低。顱前窩前爲額骨垂直部，後以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩爲界。兩側爲眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，爲大腦鐮前端附着處。雞冠兩側低窪處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下爲篩骨篩板，嗅神經由其上的篩孔入顱。顱中窩前界爲蝶骨小翼和蝶嵴，後界爲蝶鞍背和兩側巖骨嵴，兩側爲顳鱗。顱中窩兩側凹窪對稱，容納大腦顳葉，中央爲蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位於顱中窩，包括視神經孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經壓跡，爲三叉神經半月節所在處，此神經節位於內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱後窩前方爲枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部後面，後方爲枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當於外表面的上項線，中央交叉點爲枕內粗隆，爲竇匯所在區域。顱後窩體積小，容納腦幹和小腦，下方經枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。
顱底外表面以枕骨大孔前緣爲界分爲前後兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；後半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區，是手術通向顱後窩的途徑。
枕下區與頸部無明顯界限。皮膚爲枕部皮膚的延續，皮下組織層厚而堅實，其下爲頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗於上項線和乳突，下方移行於項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下爲肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分爲左右兩組。項韌帶附着於枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附着於頸椎棘突。在枕頸區做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分佈。枕下區肌肉分4層：最表層爲斜方肌上部；第2層爲頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層爲頭短肌羣，即頭後大直肌、頭後小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱藉助由枕骨和寰椎、樞椎間聯合所形成的複雜的關節韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出後，彎向後、內走行於寰椎後弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎後弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位於乳突後方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。
硬腦膜有兩層，中間爲一層薄的網狀組織，血管和神經走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易於分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕爲幕狀突起，將顱腔分爲幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是遊離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦幹通過。
在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統相聯繫。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均迴流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、巖上竇、巖下竇、枕竇和環竇（圖4.1.1.3-0-5）。
蛛網膜：位於硬腦膜下，二者間爲硬腦膜下腔。蛛網膜薄而透明，缺乏血管和神經，覆蓋於腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網膜下腔擴大成爲腦池。諸腦池間有蛛網膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
軟腦膜：緊貼腦表面，並深入腦的所有凹陷和溝裂，並在一定部位形成皺襞，與室管膜合併形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。
Kr?nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：
在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的爲前垂直線（EF線），經下頜關節中點的爲中垂直線（GH線）；經乳突基部最後一點的爲後垂直線（IK線）。
後垂直線與矢狀線相交點（K）相當於大腦中央溝上端。連接K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即爲中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即爲大腦外側裂的投影，長度是在後垂直線之間（MS）。依此即可定出位於中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝後的頂葉，枕葉在大腦外側面後方所佔區域很小，可以不計。
前後垂直線與上水平線交點M和O，分別爲腦膜中動脈的前支和後支的投影點。腦膜中動脈主幹的投影點爲前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣（圖4.1.1.3-0-6）。
9 適應症
顱後窩顱骨切開術適用於：
1.顱後窩腫瘤 包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區等處腫瘤的切除。
4.顱後窩的炎症或寄生蟲性佔位病變，如小腦膿腫、第四腦室內囊蟲、蛛網膜粘連或囊腫等。
11 術前準備
1.顱後窩容積較小，腦幹、後組顱神經及椎-基底動脈等重要結構術中不能損害或過分牽拉，故開顱時切口設計十分重要，術前必須精確定位，設計好手術入路，以滿足手術操作的需要。
2.枕下開顱下方要達到頸項部，皮膚準備必須包括全頭部、頸項部和雙肩部。
3.顱後窩病變常伴有明顯顱內壓增高和阻塞性腦積水，爲便於手術的暴露和操作，常需先穿刺側腦室后角放液減壓。穿刺可在開顱時進行，也可在開顱術前進行，先放置引流管，外引流1～3天后再開顱。
12 麻醉和體位
顱後窩開顱術的麻醉以氣管插管全身麻醉爲主。在神經根切斷，神經血管減壓時也可用局部浸潤麻醉，便於術中觀察療效。顱後窩手術因多用俯臥或側臥位，手術時間較長，操作多鄰近腦幹，影響呼吸功能的機會較多，故以氣管內插管全身麻醉較爲安全。
體位一般用俯臥位或側臥位，個別情況下用坐位手術。不論何種體位，頭多應保持前屈，以增大枕下區手術野的暴露，特別在需咬除寰椎後弓時，如頭部後仰，寰椎深陷，手術十分困難，故用特製頭架較爲適合。坐位手術更需特製的手術牀或椅。
13 手術步驟
13.1 1.切口
顱後窩開顱的切口有正中線直切口，旁中線直切口，乳突後切口，鉤狀切口和倒鉤形切口（圖4.1.1.3-1A、B～4.1.1.3-3）。正中線直切口應用最多，適用於顱後窩中線部位和小腦半球病變。旁中線切口適用於一側小腦半球或橋小腦角病變，因需切開較厚的項肌，出血較多，故應用不廣。鉤形及倒鉤形切口以及乳突後的切口，適用於一側顱後窩病變。兩側的弓形切口損傷大，目前已很少應用。
選好體位後，以龍膽紫或亞甲藍劃出切口線。常規消毒，消毒範圍應上至額頂，下達雙肩，兩側達耳前及頸側部。鋪蓋單巾並用切口膜粘貼或縫合固定於皮膚上，防止術中滑動。沿切口線以0.25%～0.5%普魯卡因（加腎上腺素）浸潤各層組織，在切口線兩側分點以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板，每處注入5～10ml普魯卡因，以減少術中出血，便於分離肌肉（圖4.1.1.3-4）。
正中切開皮膚和皮下組織，電凝或結紮出血點。枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術結束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開（圖4.1.1.3-5），直達枕骨和寰椎後結節及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側將附着於枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎後結節上組織切開分離後，兩側沿後弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中，電凝肌肉止血，粗隆下中線兩旁有導血管，以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。
13.2 2.顱骨開窗
顱後窩開顱多爲骨窗開顱。先在一側枕骨鱗部鑽一孔。因位置傾斜，鑽頭不能與顱骨表面垂直，故下方需用骨撬擋好，以免向下滑脫。鑽穿顱骨後，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應視手術暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側可咬至乳突後緣，向下咬開枕骨大孔後緣，必要時可將寰椎後弓咬去。但枕骨大孔後緣和寰椎後弓咬除寬度應限於每側距中線1～1.5cm，以防止損傷椎動脈，導致不良後果（圖4.1.1.3-6）。
13.3 3.硬腦膜切開
硬腦膜切口視手術需要而定。一般均做瓣狀切開，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開。顱後窩硬腦膜中線處有小腦鐮，內含枕竇，沿枕骨大孔緣有環竇。枕竇和環竇的發育程度因人而異，發育良好者切開時可能出血較多，需以電凝或縫合止血，或用銀夾夾閉（圖4.1.1.3-7）。
13.4 4.顯露顱後窩結構
將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開，顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體、第四腦室下部、延髓和頸髓交界處等結構（圖4.1.1.3-8）。
13.5 5.顱內操作
見各具體手術。
13.6 6.縫合創口
顱內手術結束後，除爲減壓目的不縫合硬腦膜外，應儘量爭取縫合硬腦膜，硬腦膜張力大，縫合困難時可以筋膜修補。用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉，縫線必須貫穿肌肉全層或分層相互重疊縫合，不可留有空隙，以免形成腦脊液漏或假性囊腫。枕外粗隆處爲肌肉與筋膜交匯點，最易發生漏口，必須嚴密縫合。項筋膜、皮下組織及皮膚分層間斷縫合。硬腦膜外可放置引流（圖4.1.1.3-9）或另切小口引出，術後24～48h拔除。
14 術中注意要點
1.顱後窩開顱手術時間較長，體位多爲俯臥或側臥，術中又易影響腦幹或後組顱神經，故保持呼吸功能十分重要。除多用氣管插管麻醉外，在近腦幹和四腦室底部操作時應特別注意防止腦幹和呼吸中樞損害。
2.顱後窩開顱過程中易出血的部位是 枕下肌肉，枕骨中線旁導血管和乳突後導血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。爲減少出血，取枕下中線切口時，嚴格沿正中項韌帶切開，儘量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口，切斷肌肉時可用電刀或用電凝止血；導血管處軟組織應剝離乾淨，以骨蠟填塞止血；枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。
椎動脈由寰椎上關節塊後方入顱。剝離及咬除枕骨大孔後緣和寰椎後弓時不可過寬，每側限於1～1.5cm範圍內，以免損傷椎動脈。
硬腦膜切開時，枕竇及環竇有時出血較多，可用銀夾夾閉，或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血儘量少用電灼，以免硬腦膜皺縮，縫合困難。
15 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌，對顱後窩手術者尤爲緊要。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
防止併發症，尤其肺部併發症、癲癇及高熱。昏迷或癱瘓病人，應注意防止褥瘡，加強大小便管理。
顱後窩開顱後，如腦幹或後組顱神經損傷，常至吞嚥和呼吸功能障礙，術後應行氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時用呼吸機輔助呼吸。吞嚥未恢復前，可置胃管鼻飼。一側佔位病變大，腦幹移位明顯，切除病變後，應保持向健側側臥，搬運病人時防止頭頸扭屈，以免腦幹擺動過大，造成不良後果。
顱後窩病變合併阻塞性腦積水，術後常需留置腦室引流管持續引流，以降低顱壓。應注意保持引流管通暢。引流管一般保持3～5天，顱壓基本正常，病人情況良好即可拔除。