3 概述
腦脊液耳漏常爲顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位於顱中、後窩交界處，無論巖骨的中窩部分或後窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻後孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。巖骨骨折後常有面神經及聽神經損傷，其發生率各爲19.8％及31.4％，偶爾可致外展神經或三叉神經損傷。此外，耳後乳突區遲發性皮下瘀斑（Battle氏徵）亦爲顳巖部骨折常見的體徵。腦脊液傷口漏（皮漏）幾乎均爲開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見於火器性腦穿透傷，因爲硬腦膜修復欠妥或因創口感染癒合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創、修復。腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出，是顱腦損傷的嚴重合並症，可導致顱內感染，其發生率約爲2％～9％（MacGee等，1970），腦脊液漏是因爲顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。
4 診斷
腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質，腦脊液含糖量較高，故可用“尿糖試紙”測定之。有時漏出液混有血液，系列化測定難於確診，故可採用紅細胞計數法，比較漏液與血液的血球計數來判定。不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法：顱骨X線平片可以瞭解有無跨過鼻副竇或巖骨的骨折；CT掃描有助於發現有無氣顱，並通過窗位調節觀察顱底骨折；放射性核素腦池造影，可採用131I標記的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Yb-DTPA經腰穿注入蛛網膜下腔行腦池造影，觀察漏孔部位或採用水溶性造影劑（Metrizamide）注入蛛網膜下腔，在透視下調節病人體位，使造影劑進入腦底部腦池，然後行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。
5 治療措施
因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數可以通過非手術治療而愈，僅有少數持續3～4周以上不愈者，始考慮手術治療。
一. 非手術治療：一般均採用頭高30°臥向患側，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附癒合。同時應清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢，限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物，如醋氮酰胺（Acetazolamide,Diamox），或採用甘露醇利尿脫水。必要時亦可行腰穿孔流腦脊液，以減少或停止漏液，裨使漏孔得以癒合。大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經過1～2周的姑息治療而獲愈。
二. 手術治療：需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅佔2.4%，只有在漏孔經久不愈或自愈後多次復發時才需行腦脊液漏修補術。
1.腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位，方法已如上述。確定漏口位置之後，可行患側或雙側額部骨瓣開顱。首先應通過硬腦膜外探查，按術前疑及的部位將硬膜自額竇後壁、眶頂、蝶嵴或篩板區小心分離。凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚並陷入骨折縫中，應儘量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴大。顱骨破孔處的軟組織電灼後推入骨縫內，如爲竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口。然後，密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作爲修補片，縫合務求嚴密完善。若漏口較大或經硬腦膜外有困難時，好可瓣狀切開硬腦膜，抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底部的漏口。通常漏孔多位於篩板區、額竇後壁、鞍內或鞍旁，偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將粘附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮淨、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵，其上再用手術區可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然後嚴密縫合或用醫用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經硬膜內、外探查，根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口，再以較大的帶蒂顳肌及盤膜瓣於硬腦膜外面修補，以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻副竇相通，則應先刮除竇內粘膜，再用肌肉塊堵塞竇腔，然後粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術後應降低顱內壓並強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯（Isobuty1-2-Cyanoacry-late，IBC）、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷（Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron-Alpha）等。
2.腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏；因顱後窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。採用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突爲中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底儘量靠近中窩。先經硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查，切勿過多向中窩內側分離，以免損傷巖大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔後，封堵及修補方法已如上述。若屬巖骨後面骨折，此入路尚可兼顧後窩，即沿巖骨嵴後緣切開天幕，注意勿損傷巖上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查巖骨後面的漏孔，其位置多在內聽道稍外側，局部常有小腦組織及蛛網膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術後應降低顱內壓，並強力抗菌治療。另外，對迷路內耳漏亦可經枕下部顱入路進行巖骨後面漏孔的修補。
3.腦脊液傷口漏（皮漏）：首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外（>6cm）頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側腦室穿刺持續引流，或經腰穿置管引流腦脊液，調節引流量至漏口停止溢液爲度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎症，可剪除皮緣壞死部分，然後全層縫合。若有急性炎症，應清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續更換敷料，裨使肉芽組織健康生長。待急性炎症控制後再次期縫合或於肉芽面上種子植皮消滅創面，封閉漏口。
6 臨牀表現
腦脊液鼻漏多見於前顱凹骨折，發生率高達39（Ray & Bergland，1969）。急性病人傷後常有血性液體自鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血（俗稱熊貓眼）、眼結合膜下出血，可伴有嗅覺喪失或減退，偶而亦有傷及視神經或動眼神經者。延遲性腦脊液鼻漏則往往於顱前窩骨折後長短不一的期間，由於突然咳嗽、用力引起顱內壓驟然增高時，使腦膜破孔開裂，漏出液體爲清亮的腦脊液。一般在病人起坐、垂頭時漏液增加，平臥時停止，因爲仰臥位時液體流向鼻後孔而下嚥，或積於蝶竇及其他鼻副竇腔內，故這類病人清晨起牀時溢液較多。
腦脊液耳漏常爲顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位於顱中、後窩交界處，無論巖骨的中窩部分或後窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻後孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。巖骨骨折後常有面神經及聽神經損傷，其發生率各爲19.8%及31.4%，偶爾可致外展神經或三叉神經損傷。此外，耳後乳突區遲發性皮下瘀斑（Battle氏徵）亦爲顳巖部骨折常見的體徵。
腦脊液傷口漏（皮漏）幾乎均爲開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見於火器性腦穿透傷，因爲硬腦膜修復欠妥或因創口感染癒合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創、修復。