3 概述
卡氏肺孢子蟲肺炎，又稱卡氏肺囊蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。本病20世紀50年代前僅見於早產兒，營養不良嬰兒，近10餘年來隨着免疫抑制劑的應用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現，發病率明顯上升，已成爲AIDS患者最常見的機會感染與致死的主要病因。
9 流行病學
卡氏肺孢子蟲分佈廣泛，可寄生於健康人體和多種動物，病人和孢子蟲攜帶者爲本病的傳染源，主要通過空氣和人與人接觸傳播。卡氏肺孢子蟲人羣感染率爲1%～10%，正常人感染呈亞臨牀經過，血清中可檢出抗體。免疫抑制宿主感染後引起疾病，出現明顯症狀。
10 卡氏肺孢子蟲肺炎的病因
卡氏肺孢子蟲爲單細胞生物，兼有原蟲和真菌的特徵。卡氏肺孢子蟲主要有包囊和滋養體兩種形態。滋養體爲可變多形體，有細足和僞足形成，類似阿米巴。包囊呈圓形，直徑4～6μm，囊壁內含有囊內小體（或稱子孢子），完全成熟的包囊內一般爲8個，包囊是重要的診斷形態。卡氏肺孢子蟲寄生部位限於肺泡腔，成熟包囊進入肺泡後破裂，囊內小體脫囊後發育爲滋養體，滋養體緊貼肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位於肺泡中央。
病原是卡氏肺囊蟲，發滋養體與包囊，主要存於肺內。過去認爲屬於原蟲，最近有學者根據其超微結構和對肺囊蟲核糖體RNA種系發育分析認爲：肺囊蟲屬真菌類。
1951年Vanek首次報告，在早產嬰間質性漿細胞肺炎病例中查見此種卡氏肺囊蟲。由於最近數十年來廣泛應用免疫抑制劑以及對惡性腫瘤病人進行化療，本病較過去爲多見。尤以近10年獲得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出現後，卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）更受到廣泛關注。根據美國CDC資料1981～1990年共報告AIDS患兒1200例，其最常見和最嚴重的機會性感染是PCP，發病率爲39%，而在成人AIDS病人可高達80%。
卡氏肺囊蟲病主要見於五種病人：①早產嬰兒和新生兒；②先天免疫缺損或繼發性免疫低下的患兒；③惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤病人；④器官移植接受免疫抑制劑治療的患兒；⑤AIDS患兒。
早在五十年代，在北京曾發現少數PCP病例。八十年代中北京兒童醫院曾報告16例PCP發生於白血病患兒緩解期。根據動物模型及病人觀察證明PCP發生與T-淋巴細胞免疫功能低下關系至爲密切，目前國外認爲凡CD4（輔助性T細胞）計數≤200/mm3時發生PCP危險甚大，但此標準對小兒尤1歲內者不適用。
11 發病機制
肺孢子蟲屬低致病力、生長繁殖緩慢的寄生性原蟲，健康宿主有抵禦能力只形成隱性感染。細胞免疫受損是宿主最主要的易患因素，如嬰幼兒營養不良，先天性免疫缺陷兒童，惡性腫瘤、器官移植或接受免疫抑制治療及AIDS患者。在AIDS病人中的發病高達80%～90%。當T細胞免疫功能抑制時，寄生於肺泡的肺孢子蟲可大量繁殖，對上皮細胞造成直接的毒素性損害，引起I型上皮脫屑性肺泡炎。肺泡間隔有漿細胞，單核細胞浸潤，肺泡上皮增生，增厚，泡腔內充滿嗜酸性泡沫樣物質和蛋白樣滲出物。嚴重病例有廣泛間質和肺泡性水腫。肺泡腔內充滿炎性細胞，蛋白樣滲出物和蟲體，阻礙氣體交換，產生臨牀症狀。
肉眼可見肺廣泛受侵較重，質地及顏色如肝臟。肺泡內及細支氣管內充滿泡沫樣物質是壞死蟲體和免疫球蛋白的混合物。肺泡間隔有漿細胞及淋巴細胞浸潤，以致肺泡間隔增厚，達正常的5～20倍，佔據整個肺容積的3/4。包囊開始位於肺泡間隔的巨噬細胞漿內，其後含有包囊的肺泡細胞脫落，進入肺泡腔；或包囊內的子孢子增殖與成熟，包囊壁破裂後子孢子排出成爲遊離的滋養體進入肺泡腔。肺泡滲出物中有漿細胞、淋巴細胞及組織細胞。
12 卡氏肺孢子蟲肺炎的臨牀表現
卡氏肺孢子蟲肺炎潛伏期4～8周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達1年。
12.1 流行性嬰兒型（經典型）
流行於育嬰機構。主要發生在1～6個月小嬰兒，屬間質性漿細胞肺炎。起病緩慢，先有畏食、煩躁不安、腹瀉、低熱，以後逐漸出現咳嗽，呼吸困難及紫紺，症狀呈進行性加重，發熱不顯著，聽診時羅音不多，1～2周內呼吸困難逐漸加重。肺部體徵少，與呼吸窘迫症狀的嚴重不成比例，爲本病特點之一。病程4～6周，未經治療病死率爲20%～50%。
12.2 兒童-成人型（現代型）
起病較急，開始時乾咳，迅速出現高熱、氣促、發紺，三凹、鼻扇及腹瀉，肺部體徵甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的爲1～2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可於4～8天死亡。AIDS患者病程較爲緩慢，漸進，先有體重下降、盜汗，淋巴結腫大，全身不適，繼而出現上述呼吸道症狀，可持續數週至數月。未經治療100%死於呼吸衰竭。本病症狀嚴重，但肺部體徵較少，多數患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在溼囉音。
14 實驗室檢查
14.1 血液學檢查
白細胞增高或正常，與基礎疾病有關。嗜酸性粒細胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。
14.2 血氣和肺功能
動脈血氣常有低氧血癥和呼吸性鹼中毒。肺功能檢查肺活量減低。肺彌散功能（DLCO）低於70%估計值。
14.3 病原學檢查
痰、支氣管肺泡灌洗液，經纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩（Giemsa）染色、亞甲胺藍（TBO）染色、Gomori大亞甲基四胺銀（GMS）染色，查獲含8個囊內小體的包蟲爲確診依據。
14.4 血清學檢查
目前常見的方法有對流免疫電泳檢測抗原，間接熒光試驗，免疫印跡試驗。檢測血清中抗體及補體結合試驗等，但缺乏較好的敏感性和特異性，尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。
15 輔助檢查
X線表現是非特異性的，10%～25%患者胸部X線可正常。典型的X線表現爲瀰漫性肺間質浸潤，以網狀結節影爲主，由肺門向外擴展。病情進展，迅速發展爲肺泡實變，病變廣泛而呈向心性分佈，與肺水腫相似。在實變病竈中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。罕有氣胸或胸腔積液等胸膜病變。亦有以侷限性結節陰影，單側浸潤爲表現。肺功能檢查肺活量減低，肺彌散功能（DLCO）低於70%估計值。
可見雙側瀰漫性顆粒狀陰影，自肺門向周圍伸展，呈毛玻璃樣，伴支氣管充氣象，以後變成緻密索條狀，間雜有不規則片塊狀影。後期有持久的肺氣腫，在肺周圍部分更爲明顯。可伴縱隔氣腫及氣胸。
16 卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷
依靠自氣管吸取物或肺活檢組織切片染色見肺泡內泡沫狀嗜伊紅物質的團塊富含原蟲。利用烏洛托品硝酸銀染色，可查見直徑6～8μm的黑褐色圓形或橢圓形的囊體，位於細胞外。近年有人採用高張鹽水霧化吸入提高病原體檢出率。又支氣管肺泡灌洗術和支氣管肺活檢時囊蟲發現率可達90%，囊蟲染色法有Toluidine blue，環六亞甲胺銀，Grdm-wright,Grimss和免疫熒光抗體染色等，近年來有人採用ELISA法檢測肺囊蟲IgG抗體以及乳膠微粒凝集試驗查囊蟲抗原，或分子生物學技術如PcR作快速早期診斷。
卡氏肺孢子蟲肺炎診斷較困難，對高危人羣結合臨牀表現和X線檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽性率極低，可用3%高滲鹽水霧化後誘導咳痰。支氣管肺泡灌洗（BAL）和經纖支鏡肺活檢陽性率可達80%～100%。BAL可以與解剖檢查同期發現肺孢子蟲，可用於早期診斷。開胸活檢雖陽性率高，但不易爲病人接受，且病情較重者，危險性大，目前已很少採用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。
17 鑑別診斷
卡氏肺孢子蟲肺炎需與衣原體肺炎、細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，肺結核、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）及淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）相鑑別。其中尤以LIP與本病均易發生於AIDS患兒更難鑑別，但LIP多呈慢性，以咳及幹羅音爲主，有全身淋巴結增大及唾腺增大，可在肺活檢標本中查出EBV-DNA1，而卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）不能查出。
18 卡氏肺孢子蟲肺炎的治療
卡氏肺孢子蟲肺炎死亡率高，但早期治療反應較好，多數可以得到恢復，故關鍵在於早期診斷和治療。
18.1 一般治療
患者應臥牀休息，增加營養，糾正水電解質紊亂。糾正缺氧，經鼻或面罩給氧，FiO2＜50%時，動脈血氧分分壓在9.32kPa（70mmHg）以上，嚴重缺氧者則採用輔助通氣或體外膜氧。儘量減少免疫抑制劑的應用，但對嚴重瀰漫性病變者，尤其是AIDS患者則應短期使用糖皮質激素 如潑尼松龍40mg，6h 1次，連用7天。
18.2 病因治療
18.2.1 （1） 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲異噁唑）
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶是目前較爲理想的治療藥物，初治有效率爲77%。一般劑量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲噁唑（SMZ）每天100mg/kg，靜脈注射或分4次口服。病情嚴重者用靜脈注射，7～10天病情好轉可改用口服，療程至少14天。副作用包括皮疹、轉氨酶升高，中性粒細胞減少，血肌酐升高等，AIDS病人半數以上可出現副反應。
18.2.2 （2）噴他脒（Pentamidine）
噴他脒對肺孢子蟲有致死作用，但副反應發生率可達50%。劑量爲4mg/kg，肌注,1次/d，療程14天。初治有效率爲70%，復治有效率爲50%。缺點是毒副反應大，主要爲腎性、低血糖、直立性低血壓、白細胞和血小板減少、噁心嘔吐及肌注部位疼痛和膿腫等。目前主張常規藥物不能耐受和無效時用，仍可取得一定療效。有報道用噴他脒吸入治療，40mg/kg,1次/d，取得較滿意療效。
AIDS患者，應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（TMP-SMZ）或噴他脒療程要長，3周或更長。初期療效同非AIDS患者相似，但藥物副作用的發生率和嚴重性更明顯，複發率也高，可達50%。對TMP-SMAK或噴他脒過敏或治療失敗者，可用下列藥物：①氨苯碸（Dapsone）加甲氧苄啶（TMP），前者每天100mg，後者每天200mg/kg，分4次口服；②二氟甲基烏氨酸（DFMO，eflomithine），每天100mg/kg靜脈滴注或75mg/kg口服，每6小時1次；③克林黴素加伯氨喹，均爲每次450mg，3次/d,口服。
作病原治療。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2·d）或4～5mg/（kg·d），肌注10～14天。亦可氣霧吸入，早期應用此藥，至少60%患兒可以治癒，但約半數患兒可出現較重的不良副作用如局部發生無菌性膿腫、皮疹、低血壓、噁心、嘔吐、眩暈、低血糖、低血鈣、巨幼紅細胞性貧血、血小板減少、中性粒細胞減少及肝腎功能損害等。目前，首選藥物爲甲氧苄胺嘧啶（TMP）20mg/（kg·d）加磺胺甲基異噁唑（SMZ）100mg/（kg·d），分2次服，連服2周，其療效與戊烷脒相仿，但不良副作用遠較少見，表現爲皮膚過敏與胃腸道反應。亦有主張SMZCo100mg/（kg·d）2周，後減爲半量再用二週，後再減爲1/4量連用2月，有效率達75%，此藥可作爲化學預防劑，在應用免疫抑制劑的高危患兒中預防此病，其劑量爲TMP5mg/（kg·d）和SMZ25mg/（kg·d），皆分2次口服或每週連服3天，停4天，連用6個月。
18.3 支持療法
支持療法包括肌注丙種球蛋白或胎盤球蛋白，可以增強免疫力。必要時吸氧。如在應用腎上腺皮質激素的過程中發生此病，則需減量或停藥。爲預防此病在高危患兒中交叉感染，最近主張執行呼吸道隔離，直至治療結束。