2 疾病分類
呼吸內科
3 疾病概述
卡氏肺孢子蟲呈世界性分佈，美洲、亞洲、大洋洲及非洲許多國家如德國、澳大利亞、瑞典、芬蘭、意大利、法國和美國等均有報道。卡氏肺孢子蟲病在中國最早報道是1959年，捷克學者Jimovec（1959）協助協和醫院發現2例，以後北京、上海、成都等地亦發現3個病例，遂引起重視。至1997年底見諸於報道的病人已達43例，其中嬰兒型7例，全部死亡；兒童或成人型36例，其中死亡12例，病人分佈在北京、遼寧、上海、四川、貴州、湖北、臺灣等地。臺灣省1989年報告1例男性27歲卡氏肺孢子蟲佔41.6％。國外報道，卡氏肺孢子蟲肺炎是艾滋病病人最常見的併發症，其中艾滋病成人患者感染率爲59％，兒童患者爲81％，是艾滋病病人主要斯文的原因之一。隨着免疫抑制劑的廣泛應用，器官移植的開展普及，艾滋病在世界的地的蔓延流行，肺孢子蟲的機會性感染將成爲一個嚴重的問題。根據流行病學調查和常規屍檢，發現約4％的人有該蟲存在。人類的帶蟲狀態可持續多年，提示肺孢子蟲攜帶者可能爲本病傳染源。
4 疾病描述
卡氏肺孢子蟲簡稱肺孢子蟲，由於carinii（1910）首次對寄生於大白鼠組織中的蟲體作了基本表述而定名。該蟲寄生於人和其他哺乳動物的肺組織內，可引起卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）或稱肺孢子蟲病，是一種威脅人類健康的機會致病原蟲。其分類地位尚未明確，因其有孢子增殖階段，暫定爲孢子蟲綱的原蟲。1952年捷克學者從患間質漿細胞性肺炎死亡的16例小兒的肺滲出液中都找到該蟲，因而確認它是引起這種肺炎的病原體。1981年一例，PCP成爲艾滋病患者最常見的機會性感染，並是其致死的主要原因；其次，惡性腫瘤、器官移植術成功後，惡性營養不良、大量的免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的應用以及放射線照射等造成機體免疫功能低下，易誘發本病，故越來越受到國外重視。
形態：卡氏肺孢子蟲生活史中主要有兩種型體，即滋養體和包囊。在姬氏染色標本中，滋養體呈多態形，大小爲2—5μm，胞質爲淺藍色，胞核1個，呈深紫色。電鏡下，滋養體表面有許多微細的管形突起。包囊呈圓形或橢圓形，直徑爲4—6μm，囊壁較厚，姬氏染色的標本中，囊壁不着色，透明似暈圈狀或環狀，成熟包囊內含有8個囊內小體，每個小體都呈香蕉形，橫直徑1.0—1.5μm，個有一個核。囊內小體的胞質爲淺藍色，核爲紫紅色。
生活史：卡氏肺孢子蟲在人和動物肺組織內的發育過程已基本清除，但在宿主體體外的發育階段尚未完全明瞭。感染期爲成熟包囊，包囊經空氣傳播而進入肺內。動物實驗證實，其在肺泡內發育的階段有滋養體、囊前期和包囊期三個時期。滋養體從包囊逸出經二分裂、內出新芽和接合生殖等方式進行繁殖。滋養體細胞膜逐漸增厚形成囊壁，進入囊前期；隨後囊內核進行分裂，每個核圍以一團胞質，開始形成囊內小體。發育成熟的包囊含8個囊內小體，以後脫囊而出形成滋養體。
5 症狀體徵
卡氏肺孢子蟲肺炎臨牀表現可分爲兩種類型： （1）流行型（間質性漿細胞性肺炎）多發生於早產兒及營養不良的虛弱嬰兒，年齡在2—6個月之間，通常患兒突然高燒、拒食、乾咳、呼吸和脈搏增快，嚴重時出現呼吸困難和紫紺。X線胸檢可見雙肺瀰漫性浸潤竈。病死率達50％。 （2）散發型 發病多與艾滋病、惡性腫瘤、器官移植術後，長期飢餓、惡性營養不良及免疫缺陷等有關。患者包括成人和兒童，大量的免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的應用以及放射線照射等易誘發本病。臨牀表現往往不典型，有的患者可出現腹瀉或上呼吸道感染等症狀，多數患者起病急驟、高燒、偶可聞及少量散在幹、溼性羅音。X線顯示兩肺瀰漫性陰影或斑點狀陰影，急性期時，血沉快原發病加重。體徵與症狀的嚴重程度往往不符少數病人可有淋巴結、肝脾腫大、病程短促、可於發病後4—8天內死亡。
6 疾病病因
卡氏肺孢子蟲爲機會性致病原蟲，該蟲可長期潛伏於宿主體內。健康人感染本蟲多數爲隱性感染，無症狀，當宿主免疫力低下時，處於潛伏狀態的卡氏肺孢子蟲即進行大量繁殖，並在肺組織內擴散導致間質性漿細胞性肺炎。肺泡腔內具有特徵性的病理改變是肺泡間隔的細胞浸潤。嬰幼兒以漿細胞浸潤爲主，兒童或成人以淋巴細胞浸潤爲主，可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，除非合併細菌感染，中性粒細胞甚少見。肺泡間隔上皮增生，部分脫落，肺泡腔擴大，其內充滿泡沫狀物質，內含卡氏肺孢子蟲的滋養體和包囊等。病程後期，肺泡間質增厚造成肺泡—毛系血管阻滯，血氣交換功能尤其是氧的彌散功能嚴重障礙，肺組織廣泛受累。肺孢子蟲一般只侷限於肺組織內，向肺外擴散較罕見。
7 病理生理
卡氏肺孢子蟲爲機會性致病原蟲，該蟲可長期潛伏於宿主體內。健康人感染本蟲多數爲隱性感染，無症狀，當宿主免疫力低下時，處於潛伏狀態的卡氏肺孢子蟲即進行大量繁殖，並在肺組織內擴散導致間質性漿細胞性肺炎。肺泡腔內具有特徵性的病理改變是肺泡間隔的細胞浸潤。嬰幼兒以漿細胞浸潤爲主，兒童或成人以淋巴細胞浸潤爲主，可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，除非合併細菌感染，中性粒細胞甚少見。肺泡間隔上皮增生，部分脫落，肺泡腔擴大，其內充滿泡沫狀物質，內含卡氏肺孢子蟲的滋養體和包囊等。病程後期，肺泡間質增厚造成肺泡—毛系血管阻滯，血氣交換功能尤其是氧的彌散功能嚴重障礙，肺組織廣泛受累。肺孢子蟲一般只侷限於肺組織內，向肺外擴散較罕見。
8 診斷檢查
1、病原學診斷查獲包囊爲確診依據。收集痰液或支氣管分泌物塗片染色後鏡檢，取材方便但檢出率很低，可反覆多次檢查，若應用支氣管沖洗術可提高檢出率。經皮穿刺肺活檢、支氣管鏡肺活檢開胸肺或檢，雖檢出率高，但損傷大，因而不常用。常用染色方法有姬姆薩、甲苯胺藍和四胺銀染色法等。近來報道一種快速染色法僅需10餘分鐘，適用於臨牀標本快速確定有無肺孢子蟲病原的檢查。
2、免疫學診斷 由於大多數正常人都曾有過肺孢子蟲隱性感染，血清中都有特異性抗體存在，故檢測血清抗體的方法一般不用於肺孢子蟲病的診斷。IFA、ELISA或CFT（補體結合試驗）可試用。
3、X線檢查 卡氏肺孢子蟲肺炎典型病例的X線表現爲兩肺先出現混合性肺泡及間質性改變，以網狀結節狀浸潤爲主，從肺門向外周擴展，當病情進展時，可見肺野斑片狀實變影，其間常雜有廣泛性或局竈性肺氣腫和小段肺不張，以肺的外圍最爲明顯。有的斑片狀實變影很快融合成大片狀均勻緻密的浸潤影響，病變廣泛而呈向心性分佈，與肺水腫相似，這一X線表現具有診斷特異性。
9 治療方案
本病如得不到及時治療，死亡率很高，如及早治療可有60％—80％生存。戊烷脒是最早用於治療卡氏肺孢子蟲肺炎的藥物，它能抑制核苷酸合成DNA和RNA，同時抑制氧化磷酸化過程，作用迅速，療效較好，副作用主要是對肝、腎功能的損害以及注射局部硬結和膿腫。近年來採用戊烷脒氣霧劑吸入治療效果較好，副作用減少。複方新諾明（TMP—SMZ）是目前首選藥物，臨牀應用最廣泛，甲氧胩氨嘧啶和磺胺甲基異惡唑分別作用於蟲體的二氫葉酸還原酶和合成酶，雙重阻斷葉酸合成，感染蟲體蛋白質合成而殺蟲。不能用TMP—SMZ的患者可用氨苯碸替代。克林黴素和伯氨喹啉聯合應用也有較好的療效。