3 概述
婦女一生中以圍絕經期和絕經後的老年期發生婦科惡性腫瘤的機率最高。宮頸癌是危害廣大婦女健康的主要惡性腫瘤之一。由於宮頸癌有較長癌前病變階段，患者年齡分佈呈雙峯狀。發病年齡在35～64 歲，平均年齡爲52.2 歲。在此階段婦女卵巢功能逐漸衰退，最終衰竭；雌激素水平降低，生殖器官發生萎縮老化，整個機體也逐漸老化；免疫功能減退，加上致癌諸因素的影響，使惡性腫瘤的發病率升高，其中最多見的是宮頸癌。
早期宮頸癌可能無任何臨牀症狀。然而，部分患者雖然已有白帶增多和陰道出血等明顯臨牀症狀，但臨牀分期仍可能爲早期病變。患者於病變早期出現臨牀症狀是宮頸癌患者及時就診的主要原因，也是宮頸癌治療效果好的重要原因之一。宮頸癌的常見臨牀症狀無明顯特異性。
晚期宮頸癌壓迫輸尿管梗阻引起輸尿管積水和腎盂積水，最終導致腎功衰竭；長期反覆出血基礎上再次大出血導致出血性休克；貧血、繼發感染、疼痛及慢性消耗導致惡病質而死亡。
宮頸癌的治療應根據臨牀分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水平決定。主要方法是手術及放射治療。近年來，抗癌藥物的迅猛發展，使化療也成爲宮頸癌治療的常用方法，尤其在晚期或復發的病人。
8 流行病學
據WHO報道世界每年新發現宮頸癌病例約有50萬，其中我國每年新發現病例有13.5萬，約佔總數的1/3。全世界每年有20多萬婦女死於宮頸癌，由於我國積極進行宮頸癌的預防和普查工作，其病死率由20世紀70年代的5.29/10萬降至90年代的1.64/10萬。
由於宮頸癌有較長癌前病變階段，患者年齡分佈呈雙峯狀。發病年齡在35～64歲，平均年齡爲52.2歲。
宮頸上皮內瘤變（CIN）發病年齡高峯爲35～39歲。而宮頸浸潤癌的發病高峯要晚20年或20多年，在60～64歲。故絕經後婦女患宮頸癌者以浸潤癌多見。
9 絕經後子宮頸癌的病因
9.1 宮頸局部病變
早婚、早育、多產造成宮頸局部的創傷，宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸裂傷及宮頸癌前病變，是導致宮頸癌發病的內在因素。
9.2 性行爲因素
宮頸癌在某種意義上可以說是一種感染性疾病，初次性交年齡低、有多個性伴侶、男性性伴侶有多個或有患宮頸癌的性伴侶、性生活頻繁、性衛生不注意等，都可導致某些病毒如人乳頭瘤病毒（HPV）、皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）以及衣原體、細菌等進入生殖道，在宮頸糜爛面反覆感染而誘發宮頸癌。患有陰莖癌、前列腺癌或前妻曾患宮頸癌的男子，其妻發生宮頸癌的危險性較其他婦女高數倍。
9.3 人乳頭瘤病毒（HPV）感染
近年發現HPV感染是宮頸癌的主要危險因素。已被鑑定的同源HPV有70餘種，其中有20餘種存在於人生殖道，按其致癌危險性可分爲3組。
（1）癌危險性很小或沒有：HPV6，11，42型。
（2）中度危險：HPV31，33，35，51型，普遍存在於CINⅡ、Ⅲ級。
（3）高度危險：HPV16，18，45，56型，多見於浸潤癌。
9.4 其他原因
10 發病機制
10.1 宮頸上皮內瘤變（CIN）
宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱鱗-柱交界，是宮頸癌易發部位。絕經後婦女雌激素水平低落，鱗柱交界可向上移至宮頸管內，是其一個特點。移行帶區表面被覆的柱狀上皮逐漸被化生的鱗狀上皮所替代。未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質如精子、精液組蛋白，陰道毛滴蟲、人乳頭瘤病毒等的刺激下，可發生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內瘤變。
宮頸上皮內瘤變是一組與浸潤癌密切相關的癌前病變的統稱，在1967年由Richart提出，現已被較多的國內外學者所接受，它包括宮頸輕、中、重度非典型增生和宮頸原位癌。
10.1.1 （1）宮頸非典型增生鏡下特點
③核漿比例異常。
④核分裂增多。
⑤細胞極性紊亂至消失。
宮頸非典型增生可分爲輕、中、重三度。
①輕度非典型增生：異常增生的細胞僅限於上皮層的下1/3。
②中度非典型增生：異常增生的細胞限於上皮層的下2/3。
③重度非典型增生：異常增生的細胞佔據上皮層的2/3以上或達全層。
10.1.2 （2）宮頸原位癌鏡下特點
①細胞排列紊亂、無極性。
②細胞核大，核漿比例增大。
③異型性大，染色深淺不一。
④異常核分裂象多，在上皮各層均可發現。
10.1.3 （3）CIN分級
CIN可分3級：
CINⅠ級，相當於極輕度和輕度非典型增生。
CINⅡ級，相當於中度非典型增生。
CINⅢ級，相當於重度非典型增生和原位癌。
10.2 宮頸浸潤癌
宮頸癌大多發生於鱗狀上皮和柱狀上皮交界的移行區，由於老年人移行區上移至宮頸管內，因此大多數老年人的癌位於宮頸管內。宮頸浸潤癌的主要病理類型爲鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌。
10.2.1 （1）宮頸鱗癌
宮頸鱗癌最常見，約佔70%左右。
10.2.1.1 ①組織學形態
根據分化程度分爲3級。
A.鱗狀細胞癌Ⅰ級（高分化鱗癌），大細胞，有明顯的角化珠形成，可見細胞橋，瘤細胞異型性較輕，核分裂較少。
B.鱗狀細胞癌Ⅱ級（中分化鱗癌），大細胞，有少量或無角化珠，細胞橋不明顯，細胞異型性明顯，核分裂較多見。
C.鱗狀細胞癌Ⅲ級（低分化鱗癌），大細胞或小細胞，無角化珠形成，無細胞橋，細胞異型性和核分裂多見。
10.2.1.2 ②大體形態
B.結節型：腫瘤自宮頸外口向宮頸表面形成團塊狀結節，屬外生性腫瘤。
C.菜花型：腫瘤生長像菜花樣自宮頸向陰道內生長，屬外生性腫瘤。
D.潰瘍型：腫瘤自宮頸向宮腔內呈侵蝕性生長，形成潰瘍和空洞，屬內生性腫瘤。
10.2.2 （2）宮頸腺癌
近年來有上升趨勢，約佔20%。包括有宮頸黏液性腺癌，子宮內膜樣腺癌，透明細胞癌，宮頸漿液性乳頭狀腺癌，未分化腺癌，宮頸腺鱗癌等。腺癌較多發生在頸管內，腫瘤細胞具有腺上皮細胞特徵，形成腺狀結構，浸潤間質。
宮頸腺癌來自宮頸管並浸潤頸管壁，可有多種大體形態，可向內生長，頸管擴大使整個宮頸增大呈“桶狀宮頸”，質硬而表面光滑或輕度糜爛；向外生長者可呈息肉狀、結節狀、乳頭狀或蕈樣團狀；近15%患者無肉眼可見病竈。
11 絕經後子宮頸癌的臨牀表現
11.1 症狀
早期宮頸癌可能無任何臨牀症狀。然而，部分患者雖然已有白帶增多和陰道出血等明顯臨牀症狀，但臨牀分期仍可能爲早期病變。患者於病變早期出現臨牀症狀是宮頸癌患者及時就診的主要原因，也是宮頸癌治療效果好的重要原因之一。宮頸癌的常見臨牀症狀無明顯特異性。
11.1.1 （1）白帶增多
80%～90%的宮頸癌患者有程度不同的白帶增多症狀。白帶性狀與一般炎症相似，隨着腫瘤進展壞死脫落及繼發感染，可出現惡臭的膿血性白帶。
11.1.2 （2）陰道出血
80%～85%患者出現陰道出血症狀。可表現爲接觸性、月經期間期、絕經後或不規則陰道出血等。年輕婦女出現接觸性陰道出血或絕經後出現陰道出血都是值得特別重視的臨牀症狀。陰道出血的出血量與病變分期的早晚有關，也與腫瘤生長類型有關。巨大菜花狀外生型腫瘤及潰瘍空洞型腫瘤容易出現陰道大出血。
11.1.3 （3）其他症狀
腫瘤浸潤進展可出現下腹疼痛，腰骶部疼痛，下腹及排便下墜感，便血，排便困難，尿頻，血尿，下肢水腫等症狀。晚期患者還會出現貧血，體重減輕等惡病質症狀。
11.2 體徵
婦科檢查必不可少的檢查方法。宮頸局部腫瘤肉眼觀可表現爲糜爛、菜花狀、潰瘍狀或結節狀新生物，宮頸原形消失。婦科檢查除了解宮頸局部腫瘤的肉眼觀類型及大小外，還應該檢查腫瘤侵犯陰道及宮旁的範圍，以明確臨牀分期。此外還要了解陰道擴張度、子宮、附件、直腸等情況。婦科檢查時，注意避免窺陰器及手指觸診碰傷腫瘤組織而引起的大出血。體檢時應注意腹股溝及鎖骨上淋巴結有無腫大，腎區有無叩痛，下肢有無水腫等。
臨牀分期法：子宮頸癌臨牀分期目前採用的是FIGO（1995）最新修訂的國際臨牀分期法（表1）。
分期注意事項：
②Ⅰa期應包括最小的間質浸潤及可測量的微小癌；Ⅰa1及Ⅰa2均爲顯微鏡下的診斷，非肉眼可見。
③宮頸癌累及宮體不影響預後，故分期時不予考慮。
④檢查宮旁組織增厚並非一定是癌性浸潤所致，可見於炎性增厚；只有宮旁組織結節性增厚、彈性差、硬韌未達盆壁者才能診斷爲Ⅱb期，達盆壁者診斷爲Ⅲb期。
13 實驗室檢查
13.1 腫瘤標誌物檢測
70%患者血清鱗狀細胞癌抗原（SCC）和癌胚抗原（CEA）值升高，其水平與腫瘤大小及分期相關，動態測定其濃度可幫助監測病情。
13.2 陰道脫落細胞檢查（宮頸刮片檢查）
早期宮頸癌病人大多沒有症狀，臨牀檢查時肉眼觀察也很難辨認有無腫瘤存在。宮頸脫落細胞檢查易於取材，是發現早期宮頸癌最有效的檢查方法。凡已婚婦女，婦科檢查或人羣防癌普查時，應常規作此檢查，作爲篩查宮頸癌的方法。要注意在宮頸癌好發的鱗-柱上皮交界處取材，方能提高診斷的準確率。由於老年婦女鱗-柱上皮交界處向頸管內上移，故取材時除了宮頸陰道處刮取細胞外，要特別注意從宮頸管處取材。
細胞學檢查的報告方式國內外大多采用巴氏五級分類法。Ⅰ級正常，Ⅱ級炎症引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。宮頸刮片細胞學檢查爲巴氏Ⅱ級以上時，應重複塗片或陰道鏡檢查，巴氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者應在陰道鏡或碘試驗下行宮頸活組織檢查。
13.2.1 （1）液基薄層細胞學或薄片製備細胞學檢查（TCT）
採用特製的塑料刮板和頸管刷分別收集宮頸外口和頸管的脫落細胞，將收集到的細胞洗入有細胞保存液的特製小瓶中，經程序化處理，將標本中的黏液、血液和炎性細胞分離，留下上皮細胞後過濾製成薄層塗片，在顯微鏡下檢查，由於被檢細胞集中，背景清晰，能更好地篩檢異常細胞。
13.2.2 （2）計算機輔助細胞學檢查技術（CCT）
應用Auto Pap 300 QC系統或Pap Net系統進行篩查，是引進計算機閱片的方法，可提高診斷準確性，提高效率，減輕工作量。
13.2.3 （3）細胞學檢查報告方式的改進
長期以來，國內外大多沿用巴氏五級分類法作爲細胞學檢查的報告方式。隨着細胞病理學的進展，逐漸感到巴氏分級法已不能適應疾病診斷的臨牀要求。1988年WHO提出應用描述性報告系統。同年美國病理學家提出了伯塞斯達系統報告方式（TBS）以逐漸取代巴氏5級分類法。該法主要強調塗片質量、描述性診斷及臨牀與細胞病理互相溝通。我國現已開始採用TBS。
TBS主要報告結果是：低度鱗狀上皮內病變（LSIL），高度鱗狀上皮內病變（HSIL），未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASCUS），未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGCUS）。
14 輔助檢查
14.1 碘試驗
將濃度爲2%的碘溶液塗在宮頸和陰道黏膜上，觀察其着色情況。正常宮頸陰道部鱗狀上皮含糖原豐富，易被碘液染成棕色，不染色處即爲陽性，可幫助確定活檢（biopsy）部位。
14.2 陰道鏡檢查
凡是陰道脫落細胞學檢查巴氏Ⅱ級以上，臨牀有可疑症狀和體徵，如接觸性出血、宮頸中度或重度糜爛，或糜爛久治不愈者都應進行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，目的是選擇活檢部位，提高診斷正確率。
14.3 宮頸和宮頸管活組織檢查
宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。取材應選擇宮頸鱗-柱交界部3、6、9、12點處，取4點活檢，或在陰道鏡或碘試驗觀察到的可疑部位取材。取材要有一定深度，所取組織既要有上皮組織，又要有間質組織。應該注意，即使局部病變很像癌瘤，也要作宮頸活組織檢查以確診。因爲有些良性病變如慢性宮頸炎，宮頸結核等外觀很像腫瘤，僅憑肉眼很難鑑別，須由活體組織檢查來確診。如果宮頸表面未見腫瘤，宮頸刮片Ⅲ級或Ⅲ級以上，則需用小刮匙刮取宮頸管內組織送病理。
14.4 宮頸錐切術
當宮頸刮片多次檢查爲陽性，而宮頸活檢爲陰性；或活檢爲原位癌，但不能排除浸潤癌時可行宮頸錐切術，切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2～3張切片檢查以確診。
16 鑑別診斷
由於宮頸癌無特異性臨牀症狀，因此應注意與感染性陰道炎、老年性陰道炎、宮頸糜爛、宮頸息肉、宮腔黏膜下肌瘤、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸結核等良性病變相鑑別。這些病變都可表現爲不規則陰道出血及宮頸糜爛或新生物，初步鑑別診斷的主要檢查方法是宮頸脫落細胞學檢查。而鑑別診斷的可靠方法是宮頸新生物活體組織病理學檢查。陰道鏡等輔助檢查方法可以提高活檢取材部位的準確性。
17 絕經後子宮頸癌的治療
宮頸癌的治療應根據臨牀分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水平決定。主要方法是手術及放射治療。近年來，抗癌藥物的迅猛發展，使化療也成爲宮頸癌治療的常用方法，尤其在晚期或復發的病人。
17.1 宮頸上皮內瘤樣病變
確診爲CINⅠ級者，暫時按炎症處理，每3～6個月隨訪宮頸刮片，必要時再次活檢，病變持續不變者繼續觀察。
CINⅡ級者，應選用電熨、激光、冷凍或宮頸錐切術治療，術後每3～6個月隨訪1次。
CINⅢ級者，行全子宮切除術，術後定期隨訪。
17.2 宮頸浸潤癌
17.2.1 （1）手術治療
手術治療適用於宮頸浸潤癌Ⅰa～Ⅱa期病人，無嚴重內外科合併症，無手術禁忌證者。老年病人，即使年齡超過70歲，只要全身情況能耐受手術，也可選擇手術治療。肥胖病人應根據術者經驗及麻醉條件而定。
Ⅰa2期者，行子宮次廣泛切除術。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應清除盆腔淋巴結。
17.2.2 （2）放射治療
放射治療適用於各期宮頸浸潤癌。在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術者亦可行放射治療。
放射治療包括腔內及體外照射兩方面，腔內照射多用後裝治療機，用來控制局部病竈，放射源爲137銫（137Cs）、192銥（192Ir）等。體外照射多用直線加速器、60鈷（60Co）等，用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織等處的病竈。早期病例以腔內放射治療爲主，體外照射爲輔。晚期病人則以體外照射爲主，腔內放射治療爲輔。
17.2.3 （3）化學治療
宮頸癌的化療主要用於晚期或復發轉移的病人。近年來也採用化療作爲手術或放射治療的輔助治療，用於治療局部巨大腫瘤的術前化療，或用於治療非鱗癌（如宮頸腺癌、腺鱗癌、透明細胞癌及小細胞癌）等預後較差的病例的綜合治療。
常用的有效藥物有順鉑、卡鉑、環磷酰胺、異磷酰胺、博來黴素、絲裂黴素、長春新鹼等，其中以順鉑療效較好。一般採用聯合化療，如PVB方案（順鉑、長春新鹼、博來黴素），BIP方案（博來黴素、異磷酰胺、順鉑）。治療腺癌有PM方案（順鉑、絲裂黴素），FIP方案（氟尿嘧啶、異磷酰胺、順鉑）。
化療途徑多采取靜脈化療或動脈插管化療，後者既可使盆腔腫瘤直接接受較高劑量的藥物濃度，又能夠降低化療引起的全身副反應。
17.2.4 （4）綜合治療
當前對腫瘤的治療已進入綜合治療的時代，宮頸癌的治療也不例外，要根據病人的具體情況綜合應用現有的治療手段，儘可能提高治癒率。如手術與放射綜合治療，適用於較大病竈，術前放療，待癌竈縮小後再行手術。或術後證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留，加用盆腔放射治療作爲補充。全身化療同時配合放療治療晚期宮頸癌，可以提高晚期病人的緩解率和存活期，現已成爲晚期宮頸癌的治療趨勢。此外，綜合治療還包括微波熱療、生物治療、中醫中藥治療等多種手段的結合。