2 基本信息
《精神分裂症診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
精神分裂症（schizophrenia）是一組病因未明的嚴重精神疾病。多起病於青壯年，常有知覺、思維、情感和行爲等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，反覆發作惡化會導致精神殘疾，給患者、家屬及社會帶來嚴重疾病負擔。目前認爲該病是腦功能失調的一種神經發育性障礙，複雜的遺傳、生物及環境因素的相互作用導致了疾病的發生。精神分裂症是我國及全世界重點防治的精神疾病，其終生患病率約爲 0.6%，且致殘率較高。精神分裂症的治療率低、依從性差、複發率高、住院率高與致殘率高是導致精神分裂症患者與家庭貧困和因病返貧的主要原因。此外，在疾病症狀期有可能出現危害財產及人身安全的異常行爲，給社會安全帶來不良影響。如何有效改善精神分裂症患者的不良預後是治療精神分裂症的重中之重。
3.2 二、病因、病理及發病機制
目前精神分裂症的確切病因和影響因素還不十分明確，發病機制仍不清楚。生物、心理、社會因素對精神分裂症的發病均發揮着重要作用。遺傳因素：遺傳因素最具影響並已得到強有力的證據支持。來自家系和雙生子的研究提示，精神分裂症的遺傳度約爲 80%，親緣關係越近，患病風險越大。單卵雙生子患病率顯著高於異卵雙生子。在人類基因組中已發現有 100 多個基因位點與精神分裂症有關。該病是一種複雜的多基因遺傳疾病，可能是由多個微效或中效基因共同作用，並在很大程度上受環境因素的影響。環境因素：多種環境因素可能與精神分裂症發病有關，包括母體妊娠期精神應激、感染、分娩時的產科併發症、冬季出生等。既有生物學因素也有社會心理因素，從胎兒期一直到成年早期都可能對神經發育起到不同程度的不良影響。神經發育異常假說：神經發育障礙觀點認爲，精神分裂症患者的腦內神經元及神經通路在發育和成熟過程中發生紊亂，大腦神經環路出現異常改變而導致發病。近年來的神經影像學及神經病理學研究也有相關異常發現，與正常人羣大腦相比，精神分裂症患者的大腦在結構性影像學和功能影像學研究中都顯示存在很多異常改變。神經生化異常假說：抗精神病藥氯丙嗪的發現，發展了精神分裂症多巴胺功能異常假說，即“中腦多巴胺通路的過度激活與陽性精神病性症狀有關，而前額葉多巴胺功能調節的低下，與疾病持久的認知功能損害和陰性症狀相關。”近年來穀氨酸假說、γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid，GABA）假說和 5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）假說也受到廣泛的關注和重視。炎症假說：母體在妊娠早期和妊娠中期的感染暴露（流感病毒、弓形蟲、單純皰疹病毒、麻疹病毒、風疹病毒等）一直被認爲可能是引起子代在成年期發生精神分裂症的重要危險因素。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
大多數精神分裂症患者初次發病的年齡在青春期至 30 歲，多起病隱襲，臨牀表現複雜。除意識障礙和智能障礙少見外，可見各種精神症狀，主要是多種精神心理過程的紊亂，包括以下方面：
1.思維障礙：在精神分裂症的衆多症狀中，思維障礙是最主要、最本質的症狀，因此往往導致患者認知、情感、意志和行爲等精神活動的不協調與脫離現實，即所謂“精神活動分裂”。思維障礙包括思維形式障礙和思維內容障礙。思維形式障礙又稱聯想障礙，主要表現爲思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性，與精神分裂症患者交談多有難以理解和無法深入的感覺，這是精神分裂症最具特徵性的症狀。思維內容障礙主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒謬離奇、易於泛化。最多見的妄想是被害妄想與關係妄想。妄想有時表現爲被動體驗，這往往是精神分裂症的典型症狀。患者喪失了支配感，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、衝動受他人或受外界控制。
2.感知覺障礙：精神分裂症最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最爲常見。精神分裂症的幻聽內容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的。幻聽有時以思維鳴響的方式表現出來。
3.情感障礙：主要表現爲情感遲鈍或平淡。情感平淡並不僅僅以表情呆板、缺乏變化爲表現，患者同時還有自發動作減少、缺乏肢體語言。抑鬱與焦慮情緒在精神分裂症患者中也並不少見，有時導致診斷困難。
4.意志行爲異常：患者的活動減少，缺乏主動性，行爲變得孤僻、被動、退縮（意志減退）。患者在工作、學業、料理家務等方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不實施。
5.緊張症：有些精神分裂症患者的行爲活動異常表現爲緊張綜合徵，因全身肌張力增高而命名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態，兩者可交替出現。患者還可表現出被動性順從與違拗。近年來國際學術界將這一綜合徵和心境障礙、物質中毒等出現的緊張綜合徵彙總爲一個獨立的疾病亞類，統稱爲緊張症。緊張症的介紹請參見本節附錄。
3.3.2 （二）評估
評估的目的在於明確精神分裂症的相關症狀及其嚴重程度，以及是否存在共病；掌握患者的症狀表現、持續時間、病程特點以及風險，瞭解症狀對患者社會功能的影響，探詢可能的社會、心理或軀體危險因素，從而爲診斷和制定治療方案提供依據。
①系統的精神檢查、體格檢查和神經系統檢查、物理及實驗室檢查；
②臨牀特徵評估。常用的評估精神病性臨牀特徵的工具包括陽性和陰性症狀量表（PANSS）、簡明精神病性症狀量表（BPRS）；
⑥依從性評估；
3.4 四、診斷及鑑別診斷
3.4.1 （一）診斷要點
精神分裂症的主要特徵爲現實檢驗能力的顯著損害及行爲異常改變。
精神分裂症須在系統評估基礎上依據 ICD-10 標準進行診斷，臨牀分型爲首次發作、反覆發作和持續性。患者應具有 2 項以上特徵性精神病性症狀，包括：思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播、特殊的妄想（如被影響妄想、被控制或被動妄想、評論性幻聽、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續性妄想）。症狀必須持續至少 1 個月，且不能歸因於其他疾病（如腦腫瘤），也不是由於物質濫用或藥物（如皮質類固醇）作用於中樞神經系統的結果，包括戒斷反應（如酒精戒斷），才考慮診斷爲精神分裂症。並根據既往病程確定患者爲首次發作、反覆發作或持續性精神分裂症。
3.4.2 （二）鑑別診斷
診斷精神分裂症需要鑑別的疾病包括：腦器質性及軀體疾病所致的精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、妄想性障礙和心境障礙等。
1.腦器質性及軀體疾病所致的精神障礙
患者可出現精神病性症狀，如幻覺或妄想，但症狀發生於腦器質性疾病或軀體疾病之後，詳細的病史採集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發現。
患者可出現幻覺、妄想等症狀，但症狀的發生與精神活性物質的使用相關，詳細的病史採集、體格檢查、實驗室檢查可以發現相關信息，幫助診斷。
3.妄想性障礙
妄想性障礙是以一種妄想爲特點,嚴重者可能在妄想基礎上出現與妄想相關的感知障礙（如幻覺），但是這些症狀均是圍繞其妄想內容，並與之相關。精神分裂症常伴有其他特徵性症狀，如持續的幻覺、思維紊亂、陰性症狀、怪異行爲、進行性衰退等特徵，以助鑑別。
4.心境障礙
心境障礙以情感高漲或低落，伴有相應的認知和行爲改變爲主要臨牀表現。一些心境障礙患者可能出現幻覺、妄想等精神病性症狀。精神病性症狀常常與患者的心境狀態協調，受情緒狀態影響。而精神分裂症患者思維障礙是最本質的症狀，主要表現爲感知覺、情感活動和意志行爲活動的不協調，思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性，妄想往往荒謬離奇、易於泛化、情感活動主要表現爲情感遲鈍或平淡，患者的行爲活動缺乏主動性，被動、退縮等，易於鑑別。
3.5 五、治療原則與常用藥物
精神分裂症的治療應當早期、綜合和全程治療，治療策略包括急性期、鞏固期、維持期以及慢性患者的治療策略。
急性期：
①早發現、早治療。急性期患者臨牀症狀以陽性症狀、激越衝動、認知功能受損爲主要表現，宜採取積極的藥物治療，爭取緩解症狀，預防病情的不穩定性，急性期治療爲 6～12 周，大多數病人在治療 6 周左右可以達到症狀緩解，多次發作的病人也應力爭在 12 周內達到症狀緩解；
②積極按照治療分期制定長期治療計劃，爭取擴大臨牀痊癒患者的比例；
③根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區和家庭病牀治療。當患者發生傷害自身、危害他人安全的行爲，或者有傷害自身、危害他人安全的危險行爲時，其親屬、所在單位、當地公安機關應當立即採取措施予以制止，並將其送往醫療機構進行精神障礙診治；
④根據經濟情況，儘可能選用療效確切、不良反應輕、便於長期治療的抗精神病藥物；
⑤積極進行家庭教育，爭取家屬重視、建立良好的醫患聯盟，配合對患者的長期治療；定期對患者進行心理治療、康復和職業訓練。
鞏固期：
①在急性期治療使陽性症狀緩解後以原有效藥物、原有效劑量繼續鞏固治療，促進陰性症狀進一步改善，療程至少 6 個月；
②治療場所建議在門診或社區進行治療；
維持期：
①根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發所需的劑量；
③療程視患者個體情況而定，首發患者至少 2 年，一次復發的患者需要 3～5 年，５年內有 2 次以上覆發患者應長期維持治療。治療場所主要在門診隨訪和社區隨訪；
⑤對維持治療達到足夠時間且社會功能保持良好的患者，應在醫師指導下逐漸緩慢減少藥物劑量至停藥觀察評估，及時發現復發的早期症狀並恢復治療，切記不能突然停藥，突然停藥會導致撤藥症狀或反跳性精神病。
慢性患者：
①進一步控制殘留症狀，提高療效，可採用換藥、加量、合併治療等方法；
②加強隨訪，掌握病情變化，調整治療滿足長期治療需要；
③治療場所可以在門診、社區或住院；
④進行家庭教育。
3.5.1 （一）治療原則
根據中國精神分裂症防治指南，精神分裂症患者抗精神病藥物的治療原則包括：
1.一旦確定精神分裂症的診斷，儘早開始抗精神病藥物治療，根據評估，權衡療效和安全性，選擇適宜於患者個體化的抗精神病藥單一用藥治療。
2.急性發作病例，包括復發和病情惡化的患者，根據既往用藥情況繼續使用原有效藥物，劑量低於有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學結構的非典型藥物或典型藥物。療效不佳者也可以考慮使用氯氮平，但應該定期監測白細胞與中性粒細胞數量。
3.定期評價療效，指導治療方案。定期評定藥物不良反應，並對症處理。
3.5.2 （二）常用藥物
1.第一代抗精神病藥物
第一代抗精神病藥物是指主要作用於中樞 D2受體的抗精神病藥物，包括氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效製劑、三氟拉嗪、氟哌啶醇及其長效製劑、五氟利多、舒必利等，其治療精神分裂症陽性症狀有效。第一代抗精神病藥物的主要不足包括：對患者的認知損害與陰性症狀療效有限，約有 30%的患者其陽性症狀不能有效緩解；錐體外系不良反應和遲發性運動障礙風險較高等，導致患者的治療依從性差。
2.第二代抗精神病藥物
第二代抗精神病藥物包括一系列藥理機制或化學結構不同的化合物，如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌羅匹隆和魯拉西酮等。第二代抗精神病藥物可有效改善陽性症狀、部分陰性症狀與認知損害，治療中斷率低於第一代抗精神病藥物。
①錐體外系不良反應較少，但利培酮、氨磺必利和帕利哌酮等藥物仍存在與藥物劑量相關的錐體外系症狀，長期服藥應注意發生遲發性運動障礙；
②過度鎮靜。氯氮平和喹硫平多見，可將每日劑量的大部分在睡前服用，避免或減輕白天的過度鎮靜；
③體位性低血壓。多見於低效價藥物快速加量或劑量偏大時，此時應讓患者平臥，頭低位，監測血壓；
④流涎。睡眠時常見，以氯氮平最多見，建議患者側臥位，以便於口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥；
⑤泌乳素水平升高。以利培酮、氨磺必利和帕利哌酮多見。可根據病情，藥物減量、換用其他藥物或聯合低劑量阿立哌唑；
⑥代謝綜合徵。包括體重增加、高血糖、高血脂和高血壓。以氯氮平和奧氮平多見。不少體重增加患者食慾增加，建議患者適當節制飲食，酌情增加活動；
⑦心電圖改變。根據患者情況監測心電圖，尤其是高劑量齊拉西酮和氨磺必利治療時其他少見的嚴重不良反應。
⑧其他少見的嚴重不良反應：患者可出現神經阻滯劑惡性綜合徵（neuroleptic malignant syndrome，NMS），故應儘量避免聯合大劑量抗精神病藥治療；誘發癲癇發作和血液系統改變，以高劑量氯氮平多見，應掌握氯氮平治療的適應證，治療中應進行監測。
精神分裂症患者的非藥物治療包括心理治療和物理治療，是藥物治療重要的輔助治療策略。
心理治療包括支持性治療、認知行爲治療、認知矯正治療、家庭治療、社交技能訓練、心理健康教育、藝術治療等一系列的心理治療技術。有助於提高患者治療依從性，針對患者個體的特徵幫助患者提高社會功能和迴歸社會。
物理治療包括改良電抽搐治療和重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。對於伴有緊張綜合徵、嚴重興奮躁動、衝動行爲、自殺企圖、嚴重拒食的患者，可首選電抽搐治療。rTMS 可嘗試用於增效治療頑固性幻聽和陰性症狀。
3.6 六、疾病管理
精神分裂症是一種慢性遷延性腦病，目前精神分裂症的治療策略是全病程治療和管理，治療目標是功能康復，使患者迴歸到病前正常的社會生活中。
應進行全病程疾病管理：
②建立積極信任的醫患聯盟，使患者和家屬成爲治療決策的組成部分；
③加強患者及家屬的心理健康教育，提高患者治療的依從性和主動性；
④建立醫院（急性期）和社區（鞏固維持期）的全程雙向治療管理服務體系；
⑤開展針對患者個體化的社交技能訓練，輔助適合的心理和行爲療法、職業指導、社區治療等，使患者儘量具有迴歸社區的能力和良好的生活質量。
3.7 附錄：
3.7.1 一、改良電抽搐治療（MECT）
適應證：
④抗精神病藥物治療無效或對治療藥物不能耐受者（精神分裂症）。
最新發表的薈萃分析提示 MECT 對精神分裂症的總體症狀是有效的，不管是否合併抗精神病藥物。單獨治療的研究較少且證據不足。另外有小樣本慢性精神分裂症患者的研究發現長期維持 MECT 合併抗精神病藥物治療與單獨藥物治療相比益處更大。
3.7.2 二、緊張症
（一）概述
緊張症是一組主要表現爲精神運動性紊亂的臨牀綜合徵，可同時出現以下症狀中的數個：木僵、強直、蠟樣屈曲、緘默、違拗、故作姿勢、作態、動作刻板、精神運動性激越、扮怪相、模仿言語和模仿動作。緊張症可能發生於一些特定的精神障礙，包括心境障礙、精神分裂症及其他原發性精神病性障礙、神經發育障礙，也可能由一些精神活性物質或藥物誘發。緊張症也可發生於一些不屬於精神、行爲或神經發育障礙的臨牀情況。診斷緊張症時，需同時診斷作爲基礎的疾病、障礙或情況。緊張症最常見於精神分裂症，曾經是精神分裂症的一個亞型，也見於心境障礙（如抑鬱發作）、分裂情感障礙、神經發育障礙特別是孤獨症譜系障礙、精神活性物質（苯丙胺類、苯環定或苯環己哌啶）中毒和急性戒斷時，也可以是抗精神病藥物引起的運動障礙。緊張症也可發生於一些不屬於精神、行爲或神經發育障礙的軀體疾病情況，如肝性腦病、葉酸缺乏症。在譫妄時不診斷緊張症。緊張症的精神運動紊亂範圍可以從顯著的無反應到顯著的激越，個別病例可以在運動顯著減少（如木僵）到顯著增加（如精神運動性激越）之間來回變動，導致診斷複雜。
（二）治療原則與常用藥物
治療原則應首先查明引起緊張症的病因，對因治療結合對症處理，對於原發性精神障礙引起的緊張症在軀體情況允許基礎上優先考慮 MECT 治療。病因不明或者軀體情況不佳的患者應採用藥物治療。以抗精神病藥物爲主，不合作的患者可以採用抗精神病藥物肌內注射，避免患者的自傷與傷人行爲。積極治療引起緊張症的基礎疾病，包括精神障礙與軀體疾病。監測患者的生命體徵與營養狀況，及時給予支持治療。