2 英文參考
autism spectrum disorder，ASD[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
孤獨症譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類起病於發育早期，以持續的社交互動與社交交流能力缺陷及受限的、重複的行爲模式、興趣或活動爲主要臨牀特徵的神經發育障礙[1]。
孤獨症譜系障礙患病率日益增高，美國疾病預防控制中心 2002 年報道的患病率爲1/150，2020 年上升爲 1/54[1]。我國患病率低於美國，但也呈現上升趨勢[1]。
該障礙男性更易罹患，通常爲慢性終身性病程，常常嚴重損害患者的社會功能，是導致兒童精神殘疾的最重要疾病之一，並導致嚴重的疾病負擔，是一個近年來受到世界各國共同關注的重要疾病[1]。
4 病因與發病機制
孤獨症譜系障礙的病因和發病機制尚不明晰。大量研究表明，孤獨症譜系障礙是一種由生物學因素導致的神經發育障礙性疾病。其中，遺傳因素是最主要的因素，遺傳度爲 0.7～0.9。孤獨症譜系障礙爲多基因複雜疾病，數百個基因與其相關。同時，表觀遺傳機制也參與發病。免疫因素也與該障礙相關。環境因素可增加個體發病風險，包括父母生育年齡大、第一胎或第四胎之後、母親妊娠前肥胖或體重不足、母親妊娠前和妊娠期糖尿病、母親妊娠期高血壓、病毒感染、服用某些藥物、暴露於環境污染、先兆流產、宮內窘迫、出生窒息、低出生體重等。遺傳因素與環境因素相互作用可導致個體腦發育異常，包括額葉、顳葉等多個腦區灰質發育異常、杏仁核等多個腦區局部腦功能異常、面孔加工網絡等多個腦網絡功能連接異常等，某些神經遞質系統（如 5-羥色胺系統）或神經肽（如催產素）等通路也存在異常，從而使個體出現面孔識別、情感認知、心理理論能力、執行功能、中央信息整合能力等發展受損，產生孤獨症譜系障礙症狀。[1]
5 臨牀特徵
5.1 起病年齡與起病形式
孤獨症譜系障礙起病於發育早期，多在 36 個月以內。其中，約2/3 的患兒於出生後逐漸起病，約 1/3 的患兒在經歷 1～2 年的正常發育階段後退行性起病。[1]
5.2 核心症狀
ICD-11 和 DSM-5 將孤獨症譜系障礙的核心症狀分爲兩大領域，即社交互動與社交交流能力的持續性缺陷，以及受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。[1]
5.2.1 社交互動與社交交流能力的持續性缺陷
在社交互動方面，孤獨症譜系障礙患者存在質的缺陷。嬰兒期起病的患兒缺少目光對視、呼喚反應、社會性微笑及情感互動。在幼兒期，患兒社會交往障礙的表現更加突出。患兒缺乏交往興趣，不主動發起或迴避交往互動，目光對視少，呼喚反應少，不關注和難以正確理解他人的表情、情緒和心理活動，情感交流互動少，不會與他人分享興趣與歡樂，不能根據社交情景或社交線索調整社交行爲，不能以適合其智齡的方式進行交往和與同齡人建立夥伴關係，對父母缺少依戀，並存在共同注意（彼此引發對第三者注意）障礙。輕症患兒或年長症狀有所改善的患者可能有一定的社會交往興趣，但社會交往技巧依然落後，難以建立友誼，也難以建立戀愛關係和結婚。在社交交流方面，孤獨症譜系障礙患兒存在不同程度的困難。多數孤獨症譜系障礙患兒言語發育遲緩，甚至無語言，言語理解能力和運用能力也受損。患兒常不會啓動交流、維持交談，或僅限於表達簡單需求，或用簡單、刻板、重複的言語進行交流，或反覆說其感興趣的話題，而不關注他人的反應。患兒的言語形式及內容異常，可能存在模仿言語、刻板重複言語、答非所問，或說一些唐突的、與當時情景無關的內容，語法結構、人稱代詞常使用錯誤，語調、語速、節律、重音等也常存在異常。部分患兒言語發展無明顯遲緩，但依然會出現刻板重複言語，反覆與他人說同一個話題，對成語、幽默或言外之意難以理解。孤獨症譜系障礙患兒非言語交流能力發展也受損，常不會用點頭、搖頭等動作或姿勢進行交流，缺乏豐富細膩的面部表情，言語和非言語交流的整合也存在困難。[1]
5.2.2 受限的、重複的行爲模式、興趣或活動
孤獨症譜系障礙患兒興趣範圍狹窄，對某些事物或活動非常感興趣甚至癡迷；行爲方式刻板重複，生活的多個方面墨守成規、僵化刻板，並可能固着於一些特殊而無用的常規或儀式；出現刻板重複的動作和奇特怪異的行爲，如將手放在眼前凝視和撲動等；對於各種感覺刺激可能反應過度或不足，如過分關注物體的氣味、質感、產生的振動等。[1]
5.3 其他症狀及共病
除上述主要臨牀表現外，孤獨症譜系障礙患兒還常存在其他精神症狀，如情緒不穩、多動、衝動、自傷等，多數患者會共患其他精神障礙，包括智力發育障礙、注意缺陷多動障礙、焦慮障礙、強迫障礙、情感障礙、進食障礙等。部分患兒存在某些軀體症狀或軀體共病，包括胃腸功能紊亂、癲癇、結節性硬化、腦癱等，還可能存在染色體異常，如脆性 X 綜合徵、21-三體綜合徵等。[1]
6 臨牀評估
對於存在可疑孤獨症譜系障礙症狀的患兒，建議進行以下檢查和評估[1]：
可採用丹佛發育篩查量表（DDST）、格塞爾發展診斷量表（GDDS）、心理教育評定量表（PEP）等對患兒發育水平進行評定；可根據患者年齡、語言及配合程度選擇 Peabody 圖片詞彙測驗（PPVT）、中國比奈智力測驗、韋氏學前兒童智力量表（WPPSI）、韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏成人智力量表（WAIS）、瑞文漸進模型試驗（RPM）對患者智力水平進行評定。PEP 可爲教育訓練計劃的制訂提供依據。
國家衛生健康委員會發布的《兒童孤獨症診療康復指南》和《兒童心理保健技術規範》中提示疾病的線索和預警徵有助於孤獨症譜系障礙的早期識別。常用的篩查量表包括克氏孤獨症行爲量表（CABS）、孤獨症行爲量表（ABC）、改良嬰幼兒孤獨症量表（M-CHAT）、孤獨症譜系障礙篩查問卷（ASSQ）等。診斷量表包括兒童孤獨症評定量表（CARS）、孤獨症診斷訪談量表（ADI）、孤獨症診斷觀察量表（ADOS），後兩個量表需要經過系統培訓獲得資格後方可使用。
5.實驗室檢查
7 診斷
應採集客觀而詳細的病史，進行全面的精神檢查，選擇適當的量表對患兒的孤獨症譜系障礙症狀及發展和智能水平進行評估，進行軀體檢查和必要的輔助檢查，之後綜合病史、精神檢查、量表評定結果、軀體和神經系統檢查及輔助檢查結果，並結合診斷標準對孤獨症譜系障礙及共病做出診斷。目前尚無 ICD-11 中文版本供臨牀診斷使用，故在臨牀工作中，可結合 DSM-5 診斷標準對患兒進行診斷。[1]
診斷要點包括[1]：
①起病於發育早期；
②以在多種場合下社交互動和社交交流方面存在的持續性缺陷和受限的、重複的行爲模式、興趣或活動爲主要臨牀表現；
8 鑑別診斷
8.1 發育性言語或語言障礙
患者語言表達或理解能力發展落後，智力水平正常或接近正常（智商≥70），非言語交流能力發展良好，社會交往無質的缺陷，無受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。[1]
8.2 智力發育障礙
患者智商＜70，社會適應能力缺陷，社會交往水平、言語水平與其智力水平相一致，無受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。如果患兒同時存在孤獨症譜系障礙典型症狀，兩個診斷均需做出。[1]
8.3 注意缺陷多動障礙
以活動過度、注意缺陷和易衝動爲核心表現，無社會交往質的缺陷，無受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。如果患兒同時存在孤獨症譜系障礙典型症狀，兩個診斷均需做出。[1]
8.4 選擇性緘默
言語發育良好，緘默不語侷限於特定場合（如學校），而在其他場合言語交流良好，無社會交往質的缺陷，無受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。[1]
8.5 反應性依戀障礙
患兒的社會交往障礙和對照料者表現出的持續的抑制性的情感退縮行爲模式源自於極度不充足的照顧模式，伴有持續的情緒障礙，言語發育及非言語交流能力無異常，無受限的、重複的行爲模式、興趣或活動。[1]
8.6 兒童精神分裂症
存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性症狀；雖然交流困難，但言語功能並未受到實質性損害，隨着疾病緩解，言語交流可逐漸恢復；藥物治療療效明顯優於孤獨症譜系障礙，部分患兒經過藥物治療後可以達到完全康復水平。[1]
9 治療
9.1 治療原則
9.1.1 早診斷、早干預
孤獨症譜系障礙是嚴重影響患者社會功能的慢性疾病，因此，早診斷、早干預對改善患者預後具有非常重要的意義。通常來說，患兒2 歲前可在專業人員指導下進行家庭干預；2 歲後可進行醫院、專業機構、家庭共同參與的綜合系統干預。[1]
9.1.2 選用科學有效的治療方法進行干預
目前，有多種治療方法被用於孤獨症譜系障礙的治療，但許多治療方法尚缺乏良好的循證醫學證據或已被後續研究所否定。因此，應充分了解各種治療方法的研究現狀，選擇具有良好循證醫學證據的治療方法進行干預。[1]
9.1.3 採用綜合治療的方法進行干預
孤獨症譜系障礙患兒不僅存在發育落後，也存在情緒行爲的異常，並可能共患其他精神疾病。因此，應根據患兒的具體情況，運用多種治療方法，如教育訓練、行爲治療、藥物治療等對患兒進行綜合系統干預。[1]
9.1.4 堅持長期治療
孤獨症譜系障礙爲慢性、甚至持續終身的疾病，因此，應堅持長期的治療干預，從而促進患者各方面能力的發展，改善其社會功能和適應，減輕家庭負擔，提高患者及其家庭的生活質量。[1]
9.2 治療方法
9.2.1 教育康復
教育康復是孤獨症譜系障礙最主要的治療干預方法。比較有循證依據的是以功能爲取向的教育康復技術方法。教育康復要基於患者發展水平的評估，目前常用並可爲後續干預計劃提供支持的評估手段包括心理教育量表（PEP）和言語行爲里程碑評估（VB-MAPP）。較常用的干預方法包括髮展理念下的教育干預技術（如地板時光、關係發展介入、丹佛模式以及早期介入丹佛模式、結構化教學、圖片交流系統等）和以應用行爲分析（ABA）爲基礎的行爲教學技術。後者是當前循證依據最爲充分的可以有效改善孤獨症譜系障礙患兒社會適應和生活能力的方法。該方法基於強化等行爲原理，利用輔助等教學技術，從無到有、從少到多地增加患兒適應性的學習和生活技能。常用的行爲教學技術包括回合試驗教學（DTT）、串聯行爲教學以及自然情境教學等。[1]
9.2.2 問題行爲管理與矯正
孤獨症譜系障礙患兒容易出現影響自身和他人的各種挑戰性問題行爲，如自傷、攻擊和破壞性行爲等。對於這些問題行爲，首先應進行行爲功能評估，在瞭解問題行爲的發生背景、功能及其強化因素後，採用相應的行爲矯正方法和預防策略，從多到少、從少到無地減少干擾患兒學習和生活的問題行爲。[1]
9.2.3 藥物治療
孤獨症譜系障礙以教育康復爲主，藥物治療不是首選，但在患兒存在較嚴重的情緒不穩、自傷、攻擊和破壞性行爲，而行爲矯正方法無效或者不可獲得的情況下，或共患其他精神障礙時，可以採用藥物治療[1]。
①權衡利弊，根據患者的年齡、症狀、軀體情況合理選擇治療藥物。一般情況下，學齡前兒童不建議使用精神科藥物。
②做好知情同意。
③低劑量起始，根據療效和藥物不良反應逐漸增加藥物劑量；達到理想療效後，可連續服用 6 個月，然後逐漸減量，並視情決定是否停藥。如停藥症狀反覆，則需繼續服藥。
⑤同時進行其他形式的治療干預，如教育訓練、行爲治療等。各類精神科藥物在孤獨症譜系障礙患者中均有應用，包括抗精神病藥、抗抑鬱藥、情緒穩定劑、抗焦慮藥、治療注意缺陷多動障礙的藥物。利培酮、阿立哌唑已被美國 FDA 批准用於治療 5～16 歲及 6～17 歲孤獨症兒童的易激惹行爲。
10 疾病管理
孤獨症譜系障礙是一種預後不良的神經發育障礙，早期識別、早期診斷、早期系統干預非常重要。相關知識的科普宣傳、基於兒童保健系統的早期篩查、篩查陽性兒童的轉介診斷、以教育康復爲貫穿生命全程的支持和矯正措施、必要時的藥物治療等均是該障礙系統管理中的重要內容。在此過程中，應加強家庭支持和家長培訓，從而幫助家長了解孤獨症譜系障礙，掌握照料、管理和訓練孤獨症譜系障礙兒童的方法。同時，醫療和教育信息的完善和管理也很重要。針對危險因素的防範對預防孤獨症譜系障礙可能起到積極作用。在生命全程的不同階段均應瞭解孤獨症譜系障礙患者當前的能力及其水平、適應社會和家庭生活的挑戰以及具體表現、可以利用的支持體系和解決問題的策略及其效果等，從而給予患者生命全程的支持和幫助。[1]
11 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．