3 概述
遲發性運動障礙（tardive dyskinesia，TD）又稱遲發性多動症、持續性運動障礙，由抗精神病藥物誘發，爲一種持久的刻板重複的不自主運動。
遲發性運動障礙是由於長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌羣不自主的節律性重複運動。發生率因藥物種類、劑量、服藥期和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使遲發性運動障礙更爲明顯，而加大抗精神病藥量可使遲發性運動障礙暫時減輕。Crane（1968）首先提出，是抗精神病藥物治療引起的最嚴重和棘手的錐體外系反應，發生率相當高。最常見者爲由吩噻嗪類及丁酰苯類（butyrophenones）藥物所引起。口服普通抗精神病藥發生率爲20%～40%，使用長效抗精神病藥發生率約50%。
遲發性運動障礙的主要臨牀表現是某一肌羣的不自主的節律性重複運動。常見的有：
（1）口-舌-頰叄聯症：
（2）肢體不自主的重複運動或抽動：
（3）軀幹肌運動不協調：
（4）其它：可累及身體任一肌羣。遲發性運動障礙多爲不可逆性損害，而且治療較爲困難，預防它的發生十分重要；爲此，不宜長期大劑量服用傳統抗精神病藥。
此病多發生於老年，特別是女性，尤其以老年伴有腦器質性病變者較多，且往往症狀較重，恢復也較慢，情感障礙者也易發生。各種抗精神病藥均可引起，而以氟奮乃靜、叄氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素的抗精神病藥更爲常見，大多服用抗精神病藥1~2年以上，出現時間最短者3個月，最長者13年。
2、避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯合應用；
3、儘量少用或不用抗帕金森症的藥物；停用或更換抗精神病藥時，應逐漸減量，而不要驟然停藥；
9 流行病學
國內目前尚無相關流行病學的調查資料。有文獻報道爲5%～57%。Casey等認爲13.9%。Kane發現患病率與服藥時間的長短有關。他首先調查患病率爲5%，而在5年後，同一組病人的患病率上升到了10%。
10 病因
遲發性運動障礙多見於長期（1年以上）大劑量服用阻滯多巴胺能受體，或與之結合的抗精神病藥，尤其吩噻嗪類如氯丙嗪、奮乃靜，丁酰苯類如氟哌啶醇等，可引起TD 。某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧，安定劑也可引起類似TD不自主運動。偶見於長期服用抗抑鬱藥、抗PD藥、抗癲癇藥和抗組胺藥患者，減量或停藥易發生。
相關因素包括：①年齡、性別因素：年老者易發生，不易恢復，女性多於男性；②腦病變患者使用抗精神病藥易發生，陰性症狀精神分裂症患者TD發病年齡早，發生率高；③藥物因素：藥物劑量及治療持續時間與TD發生有關，多見於治療早期發生Parkinson綜合徵患者。
11 發病機制
造成遲發性運動障礙的發病機制不清，中樞多巴胺能神經元受損是一種學說。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產生的神經毒性、抗精神病藥對神經系統的直接作用等學說。
一般認爲長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等，可長期阻滯突觸後多巴胺受體（DR），使突觸前多巴胺（DA）合成及釋放反饋性增加，突觸後DR對DA反應敏感性增強，產生DR超敏，處於去神經增敏狀態（denervation hypersensitivity），生理劑量的DA可引起運動障礙，與用左旋多巴或停用抗精神病藥後往往誘發或使症狀加重相符，也支持利舍平可減輕TD症狀，氟哌啶醇可暫時掩蓋症狀，DA增效劑可使症狀惡化等。
12 遲發性運動障礙的臨牀表現
1.多發生於老年患者，尤其女性，伴腦器質性病變者居多，症狀重，恢復慢。各種抗精神病藥均可引起，氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見，大多發生在服用抗精神病藥1～2年以上，最短3～6個月可出現，最長者13年。
臨牀主要表現節律性刻板重複的不自主運動，早期表現舌震顫或流涎，老年人口部運動具有特徵性，年輕患者肢體受累常見。兒童口面部症狀較突出，下面部肌肉最常受累，表現口-舌-頰三聯症（BLM綜合徵）或頰、舌、咀嚼綜合徵，表現口脣及舌重複的不能控制的運動，如不自主連續刻板咀嚼、吸吮、轉舌、舔舌、撅嘴和鼓腮，歪頜和轉頸，有時舌頭不自主地突然伸出口外，稱爲捕蠅舌徵（fly-catcher tongue），嚴重時出現構音不清、吞嚥障礙。軀幹肌受累表現身體搖晃，肢體遠端受累表現彈鋼琴指（趾）徵，肢體近端很少受累，少數表現舞蹈樣動作、無目的拍動、兩腿不停跳躍、手足徐動、軀幹扭轉性運動及古怪姿勢等。偶表現胃腸道型，突然停藥後出現胃部不適、噁心及嘔吐。情緒緊張、激動時症狀加重，睡眠時消失。部分患者與遲發性靜坐不能、遲發性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合徵同時並存，症狀易被掩蓋，減藥或停藥時暴露出來。
2.抗精神病藥可引起急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能，多在用抗精神病藥2天內發生，易發生在兒童及成年早期，表現戲劇性的肢體、軀幹、頸部、舌和面肌等抽動或不舒適姿勢。
3.按運動障礙部位分爲以下類型 ①眼肌運動異常：表現眨眼、瞼痙攣等；②面肌運動異常：面肌抽搐、抽搐和愁眉苦臉等；③口部肌肉運動異常：撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運動等；④舌肌運動異常：伸舌、縮舌、蠕動和舔脣等；⑤嚥肌運動異常：齶部異常運動影響發音及吞嚥；⑥頸部運動異常：斜頸、頸後仰等；⑦軀幹運動異常：全身軀幹運動不協調，呈古怪姿勢，如聳肩縮背、角弓反張、扭轉痙攣，膈肌痙攣產生呼嚕聲及呼吸困難，有時全身左右搖擺、軀幹反覆屈伸、前後扭動，稱身體搖晃徵（body-rocking）；⑧四肢運動異常：肢體遠端連續屈伸，稱爲彈鋼琴指（趾）徵，近端很少受累，少數表現舞蹈樣指划動作、投擲運動、手足徐動樣動作、雙手反覆高舉或兩腿不停跳躍等；⑨肌張力低下-麻痹型運動障礙：累及頭、頸和腰部，如頸軟不能抬頭，腰軟不能直起和凸腹，行走不能邁步和抬腿，足拖地而行。
4.TD的亞型 ①急性戒斷綜合徵：突然停用抗精神病藥發生不自主的飄忽性非重複舞蹈動作，與小舞蹈病或Hontington病相似，多見於兒童，可自愈；逐漸減量可使舞蹈動作逐漸消失；②遲發性肌張力障礙：兒童及成人皆可發生，不自主運動表現類似扭轉性肌張力障礙或扭轉痙攣，持續存在，不表現快速重複的刻板運動。
17 鑑別診斷
17.1 藥源性Parkinson綜合徵
因DR被抗精神病藥佔據或阻滯，內源性DA不能與DR結合，雖亦有服抗精神病藥史，但不自主運動表現肌強直、運動減少及動眼危象等。
17.2 Huntington病
根據遺傳史，舞蹈症及癡呆等三主徵，與TD不難鑑別，HD患者亦常用抗精神病藥，若出現靜坐不能或重複刻板不自主運動提示併發TD。
17.3 Meige綜合徵
Meige綜合徵是常見的口部運動障礙，完全型除口、下頜肌張力障礙，尚有眼瞼痙攣；非完全型只有口面、舌、咽和下頜肌張力障礙，或僅有原發性眼瞼痙攣；無服抗精神病藥史。
17.4 扭轉痙攣
18 遲發性運動障礙的治療
1.本病重點在於預防，服用抗精神病藥應有明確適應證。長期用藥應進行監測，採用週期性藥物假日（drug holidays）可暴露最初的運動障礙，逐漸停藥後數月或1～2年運動障礙逐漸緩解消退。需繼續治療可換用錐體外系副作用小的藥物，如氯氮平、利培酮（risperidone）、奧氮平（olanzepine）、奎硫平（ 喹迪平）等。
2.藥物治療 目前尚無治療TD的有效藥物。有人報道73%的患者用普萘洛爾（心得安）可以見效；氯硝西泮治療遲發性運動障礙中有41%患者有效。氯氮平可以使40%的遲發性運動障礙症狀有所減輕。
（1）嚴重運動障礙可試用DA耗竭劑如利舍平（利血平），有短期效果，從小劑量0.25mg開始，1～3次/d，逐漸增量，亦可試用硫必利（泰必利）、舒必利、二甲基氨基乙醇（Deanol）等，須注意這些藥物本身亦有副作用。
（2）抗膽鹼能藥物如苯海索（安坦）、東莨菪鹼等可加重TD症狀，有報道膽鹼能藥地阿諾（二甲基氨基乙醇或典那）100～500mg/d，分3次服，連用2周可減輕症狀。
（3）抗組胺藥如異丙嗪25～50mg，2～3次/d，或每天肌注1次，連續2周，可使超敏的DR逐漸減敏。
（4）可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平（clozapine）100～200mg/d。
（5）小劑量碳酸鋰0.25g，1～3次/d，可降低兒茶酚胺系統功能，降低DR敏感性。
（6）作用於γ-氨酪酸（γ-氨基丁酸）藥物：認爲TD與γ-氨酪酸（GABA）功能低下有關，γ-氨酪酸（GABA）增效劑如丙戊酸鈉、卡馬西平等可能有效。
（7）地西泮（安定）2.5～5mg，2～3次/d；普萘洛爾（心得安）10～20mg，2～3次/d，可穩定患者情緒，減輕症狀。
3.急性神經綜合徵即急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能，用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射；抗膽鹼能藥如苯甲託品甲磺酸鹽2mg肌內注射；或地西泮（安定）5～7.5mg肌內注射，可迅速控制症狀。
4.本病發生與長期服用抗精神病藥關係密切，應在醫生指導下合理、慎重使用。小量或短程用藥、藥物假日對預防TD有一定意義，避免合用2種或2種以上抗精神病藥，儘量少用或不用抗PD藥物，停用或更換抗精神病藥時應逐漸減量，不要驟然停藥；年老體弱或伴腦器質性病變者應給予最小劑量，非必要時不用或少用抗膽鹼能藥。
20 遲發性運動障礙的預防
首要的是避免危險因素。臨牀醫生應該堅持以下原則：只有確實需要應用抗精神病藥的患者（例如精神分裂症），纔可服用。絕對不應該用抗精神病藥來治療神經症或憂鬱症，更不應該把抗精神病藥當作安眠藥來治療失眠。因爲遲發性運動障礙的發生與藥物劑量的大小沒有關係，即使小量也會產生。如果是精神分裂症患者發生了遲發性運動障礙，則應權衡輕重，不可貿然停藥。