6 疾病概述
獲得性肝腦變性綜合徵(acquired hepatocerebral degenerationsyndrome)簡稱肝腦變性綜合徵，是以代謝紊亂爲基礎，意識、行爲改變或昏迷爲主要表現的綜合徵。見於長期慢性肝病失代償期，如各種肝硬化、代謝性肝病、門-腔靜脈分流術後等，出現慢性進行性腦變性。
本病爲慢性進行性病程，也可呈亞急性發展，病程一般在1 年以上或持續2～3 年。早期可見發作性意識障礙，表現倦睡或晝眠夜醒(睡眠倒錯)，記憶力低下、定向力障礙、神志恍惚、無慾狀態、反應遲鈍、構音不清及判斷理解力減退，逐漸發展至昏迷。未昏迷前意識障礙可反覆發生，時而清醒，時而模糊錯亂。精神症狀及行爲異常表現無目的徘徊、重複動作和興奮不安，思維及言語支離破碎，常有幻覺和妄想，夜間較白天重。
7 疾病描述
獲得性肝腦變性綜合徵(acquired hepatocerebral degenerationsyndrome)簡稱肝腦變性綜合徵，是以代謝紊亂爲基礎，意識、行爲改變或昏迷爲主要表現的綜合徵。見於長期慢性肝病失代償期，如各種肝硬化、代謝性肝病、門-腔靜脈分流術後等，出現慢性進行性腦變性。臨牀上出現各種錐體外系、錐體系損害症狀，智能減退及精神障礙等，與肝豆狀核變性十分類似。
國內李大年主編《現代神經內科學》（2002）提出，肝臟病變引起的腦和脊髓損害，可分爲叄類：①肝豆狀核變性，具有家族遺傳性；②慢性肝腦或脊髓變性，爲後天獲得性損害；③肝性腦病，爲肝功衰竭所致的肝性昏迷。王維治主編的《神經病學》（2006）則主張，肝性腦病及肝臟病變引起的慢性進行性腦變性，均可以歸之爲獲得性肝腦變性綜合徵。
8 症狀體徵
1.常見誘因包括高蛋白飲食、感染、腹瀉、胃腸道出血、大量放腹水、電解質紊亂、手術、過量使用利尿劑、麻醉劑及鎮靜劑等。約2/3 的患者有慢性嚴重肝病史，黃疸史或原因不明的肝脾腫大，神經症狀多出現於肝病後1 年或數年，甚至10 餘年後，約15%的患者神經症狀可先於肝病症狀出現。
2.本病爲慢性進行性病程，也可呈亞急性發展，病程一般在1 年以上或持續2～3 年。腦病症狀表現精神症狀和意識障礙。早期可見發作性意識障礙，表現倦睡或晝眠夜醒(睡眠倒錯)，記憶力低下、定向力障礙、神志恍惚、無慾狀態、反應遲鈍、構音不清及判斷理解力減退，逐漸發展至昏迷。未昏迷前意識障礙可反覆發生，時而清醒，時而模糊錯亂。精神症狀及行爲異常表現無目的徘徊、重複動作和興奮不安，思維及言語支離破碎，常有幻覺和妄想，夜間較白天重。精神症狀可分爲叄型：①中毒譫妄型：表現急性發生興奮騷動、表情恐怖、奔跑掙扎、幻覺及定向障礙等；②躁狂抑鬱型：興奮欣快、誇大妄想、動作及言語增多，經一段時間轉變爲抑鬱寡歡、情緒低沉、言語動作減少和厭食等；③類精神分裂症型：出現幻覺、妄想、思維及行爲紊亂、語言不連貫、哭笑無常等。
3.根據意識障礙程度分爲前驅期、昏迷前期、淺昏迷及深昏迷等四期。昏迷前期及昏迷期常見撲翼樣震顫，上肢平舉、手指稍向外側偏斜時，掌指關節及掌腕關節出現不自主不規則每秒6～9 次似鳥翼撲擊樣急速微小的屈伸運動，多爲雙側性，也可不對稱，嚴重時可影響肘、肩關節及下肢。可出現肌陣攣、意向性震顫、抽搐、共濟失調和手足徐動等，肌張力呈鉛管樣增高，可引出病理徵。疾病持續數月以上可出現癡呆，最終發展爲去皮質強直和昏迷等。
9 疾病病因
病因可能由於慢性肝病導致代謝紊亂(氨中毒學說)，80%～90%的患者血氨升高，故認爲氨中毒是本病重要發病因素。僞遞質學說則認爲僞遞質蓄積，妨礙了正常神經遞質作用，神經突觸傳遞發生障礙引起症狀。此外，還有氨基酸代謝紊亂學說、受體學說等。
10 病理生理
發病機制尚不清，神經系統氨中毒曾認爲是發生本病的主要原因。但近年來對氨代謝的研究發現，昏迷的發生發展，與氨含量並不平行，故提示腦部功能障礙不僅僅是氨中毒因素。
有研究報道認爲，和內源性因素（如假神經遞質）引起神經傳導障礙有關。從食物中攝取的某些氨基酸，如苯丙氨酸及酪氨酸，在腸內產生的苯乙胺和酪胺不能在肝內清除，或因門體循環分流而使這兩種胺直接進入腦組織，在腦內又受非特異酶的作用形成β-羥苯乙醇胺和鮮胺，後二者取代了中樞神經系統中的正常傳導遞質（去甲腎上腺素及多巴胺等），因而發生神經傳導障礙。還有報道認爲，肝臟病變時，血及腦脊液中短鏈脂肪酸增多，也可能對神經元或突觸膜有毒性作用。另外，糖原異生作用減弱等均對發病有一定的影響。腦部病理改變與病因及病程長短有關。最重要特徵是AlzheimerⅡ型星形膠質細胞廣泛存在於大腦皮質、基底核、黑質、紅核、小腦齒狀核及橋核等部位，程度與神經症狀嚴重程度及病程長短呈正比。慢性病例可見皮質瀰漫性片狀假分層樣壞死，皮質與髓質交界處呈腔隙狀態，神經細胞及髓鞘變性，部分細胞核內可見包涵體。
11 診斷檢查
診斷：嚴重肝病患者出現精神和神經症狀，特別是意識障礙應考慮本病。
實驗室檢查：
2.血氨測定 80%～90%的患者血氨升高，通常超過117.4μmol/L(2mg/L)。
3.血中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值降至1～1.5 以下，提示病情嚴重。
其他輔助檢查：
1.腦電圖 是較敏感診斷指標，臨牀症狀及腦電圖改變常與血氨水平呈正相關。昏迷前期出現陣發性雙側同步性高波幅慢波，隨昏迷加深出現對稱性瀰漫性高波幅慢波，少數出現叄相波。
2.腦部CT、MRI 掃描有助鑑別診斷。
12 鑑別診斷
須與可引起昏迷的疾病，如低血糖、糖尿病、中毒、肺性腦病及Reye綜合徵等鑑別。兒童及青少年出現錐體外系症狀，需與肝豆狀核變性鑑別。出現脊髓症狀應與多發性硬化、運動神經元病、遺傳性痙攣性截癱和亞急性聯合變性等鑑別。
13 治療方案
1.採取積極治療措施，使病人度過肝功能衰竭期，預防消除誘因，如控制感染、防止胃腸道出血、避免大量放腹水、慎用利尿劑和鎮靜藥等，補充熱量和營養，保護肝臟，糾正水電解質紊亂及酸鹼失衡等。口服維生素B、C，靜脈滴注極化液、門冬氨酸鉀鎂等，保肝及支持治療。積極防治併發症如腦水腫、肝腎綜合徵、肺水腫等。
2.降低血氨濃度 ①限制蛋白質攝入，給予低蛋白或無蛋白飲食，注意補充熱量，每天不低於1500cal(1cal=4.1868J)；②應用有效抗生素抑制腸道細菌繁殖，減少氨產生，新黴素1g 口服，4 次/d，亦可用卡那黴素等；③減少腸道氨吸收用50%硫酸鎂40～60ml 導瀉或鹽水清潔灌腸，或口服乳果糖20g，3 次/d，清除腸道毒素、蛋白質及消化道出血後積血；④加強氨轉換用穀氨酸鉀與穀氨酸鈉1∶3 合劑23～46g，或精氨酸10～20g，或醋谷胺（乙酰谷氨醯胺）600～900mg，靜脈滴注，1 次/d；用肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸）降低血氨濃度，多種氨基酸（肝安）250～500ml，靜脈滴注，1 次/d。
3. 控制精神症狀 如躁狂可用氟哌啶醇， 幻覺及妄想可用舒必利(sulpiride)，禁用巴比妥類、嗎啡類及吩噻嗪類藥物。