3 概述
澱粉樣變病（amyloidosis）是指一種以β結構的纖維蛋白爲主的澱粉樣物質在器官組織細胞外沉積所引起的疾病。澱粉樣蛋白在電鏡下呈現細纖維集聚，通過X線衍射研究，反映爲一種反向平行排列與氫結合的多肽鏈結構的蛋白。因最初發現其對碘起反應，且與澱粉有相似之處而稱爲澱粉樣蛋白，能被伊紅均勻染色，現知該物質含糖極低。
消化系統症狀往往爲全身性澱粉樣變病理中的核心症狀。原發性澱粉樣變病最爲顯著。病變部位不同可呈現出不同的臨牀症狀。臨牀表現有噁心、嘔吐、食慾不振 、便祕、腹瀉、脂肪瀉、巨幼紅細胞貧血或蛋白漏出性腸病、出血、梗死、穿孔、腸梗阻、巨舌等。
8 流行病學
全身性澱粉樣變病的所有類型概以消化管爲最易受侵襲的臟器之一。消化道症狀的出現率隨類型而異，在原發性澱粉樣變病中約70%，在繼發性者中約55.5%。但如作詳細的組織學檢查，不管臨牀症狀有無，幾乎在所有全身性澱粉樣變病的患者都可在消化管中查獲澱粉樣蛋白沉積。
9 病因
澱粉樣物質在器官組織細胞外進行性沉積，引起身體多臟器功能障礙。過去按引起澱粉樣變病的原因一般分爲：原發性；合併骨髓瘤；繼發性；局竈性；遺傳性以及其他少見類型。
大多原發性及合併骨髓瘤澱粉樣澱粉樣變澱粉樣變病的澱粉樣蛋白來自L鏈的免疫球蛋白-AL蛋白。繼發性澱粉樣變病可由許多疾病誘發。局竈性澱粉樣變病爲單一器官澱粉樣物質沉積，不累及全身。遺傳性澱粉樣變病多爲常染色體顯性遺傳，以家族性澱粉樣多神經病變（familial amyloid polyneuropathy，FAP）爲代表，但家族性地中海熱爲常染色體隱性遺傳。除局竈性外，以上各型均爲多系統損害，又統稱全身性澱粉樣變病。但實際上消化道症狀發病率高的FAP的消化管壁澱粉樣纖維沉着比其他類型都輕。據研究，FAP消化道症狀程度與活檢所見澱粉樣纖維沉積程度缺乏聯繫。FAP的消化管自主神經的病變則是嚴重的。根據屍檢，迷走神經主幹、神經外膜以及神經內膜都可見顯著的澱粉樣纖維沉積。髓神經纖維幾乎完全消失，並且在腹腔神經節內也可查見澱粉樣纖維沉積。消化管壁的神經叢（Meissner神經叢和Auerbach神經叢）可見澱粉樣纖維沉積和神經節細胞數顯著減少。應用兒茶酚胺熒光法對直腸黏膜進行自主神經纖維檢查，FAP的病例中從比較早期即可見到含兒茶酚胺神經纖維的重度脫落，顯示消化管的脫神經支配狀態。同樣的消化管自主神經病變，在原發性和伴隨骨髓瘤的澱粉樣變病中也有所見。消化管的澱粉纖維沉着和大範圍內的自主神經障礙，引起了全身性澱粉樣變病的多種多樣消化道症狀。
近年由於弄清了不同種類纖維蛋白對沉積組織的親和性的差別，按沉積的纖維蛋白類別的分類逐漸得到確立。
9.1 AL蛋白
對消化道親和性高的澱粉樣蛋白多引起全身性澱粉樣變病。由免疫球蛋白L鏈的易變區（variant region）的全部和一部分組成稱爲AL蛋白。原發性澱粉樣變病起病多在40歲以上，原因不明，發生在以往完全健康者，無誘發疾病。合併骨髓瘤澱粉樣澱粉樣變澱粉樣變病的澱粉樣蛋白也來自L鏈的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L鏈或尿中本-周蛋白的分解產物變形而成。
9.2 AA蛋白
在炎症、感染時，臨牀遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白（serum amyloid A protein，SAA）作爲前軀體的澱粉樣A蛋白（AA蛋白）。由SAA水解而成，由76個氨基酸構成，與免疫球蛋白無關。繼發性澱粉樣變病可由許多疾病誘發，如類風溼性關節炎、慢性感染包括結核、骨髓炎、肺膿腫、支氣管擴張、慢性腎盂腎炎、炎症性腸病、真菌病等；也見於腫瘤，如Hodgkin病、甲狀腺髓樣癌等。
10 發病機制
2.肌層破壞，運動功能減弱。
在有明顯澱粉樣纖維沉積的消化管管壁，肉眼觀察可見整個管壁變硬、肥厚、缺乏彈性，漿膜面有不少小顆粒隆起。上述變化有時不一定累及整個消化管，而是呈現節段性分佈，有時可表現一部分腸管明顯擴張。組織學觀察大多限於屍檢病例。消化管各層都可見到澱粉樣纖維沉積，以黏膜下組織的血管壁最明顯，其次爲固有肌層及黏膜層。澱粉樣纖維沉積的血管壁肥厚，腔狹窄，血管周圍的結締組織也可看到澱粉樣纖維沉積。特別在腫塊形成和管壁肥厚明顯的部位，固有肌層的澱粉樣沉積顯著。
胃、小腸、大腸的澱粉樣纖維沉積程度在各型之間以及個體之間存有差異，以原發性及伴隨骨髓瘤性澱粉樣變病者明顯，而在FAP患者較輕。從部位上看，胃、小腸的澱粉樣沉積，黏膜固有層的沉積也比較明顯。在原發性澱粉樣變病及FAP中，胃黏膜內澱粉樣纖維沉積較大腸嚴重。
11 澱粉樣變病的胃腸道表現的臨牀表現
消化系統症狀往往爲全身性澱粉樣變病理中的核心症狀。原發性澱粉樣變病最爲顯著。病變部位不同可呈現出不同的臨牀症狀。
11.1 噁心、嘔吐、食慾不振
上消化道黏膜肌層和固有肌層澱粉樣纖維多量沉積，導致消化道運動功能障礙。在食管下嚥困難，胃引起內容物停滯，出現噁心、嘔吐、食慾不振等症狀。
11.2 便祕、腹瀉
下消化道澱粉樣纖維沉積導致便祕或腹瀉。頑固性便祕使用瀉藥後會轉變成嚴重腹瀉，然後轉爲便祕與腹瀉交替，腹瀉嚴重時可有大便失禁，也有主訴腹痛者。對治療有抵抗的長期持續的腹瀉應懷疑澱粉樣變病。
11.3 吸收不良
吸收不良的發生率爲4.0%～5.8%，在小腸澱粉樣纖維沉積導致黏膜上皮的萎縮、糜爛、血管障礙，少數病例可出現吸收不良綜合徵，表現爲脂肪瀉、巨幼紅細胞貧血或蛋白漏出性腸病。
11.4 出血、梗死、穿孔
澱粉樣蛋白向毛細血管沉積可因血管障礙引起缺血、糜爛，乃至潰瘍，消化管的任何部位都可能發生潰瘍，潰瘍出血可出現嘔血、便血。亦有引起乙狀結腸的梗死和迴腸的穿孔的病例報告。
11.5 腸梗阻
大量澱粉樣蛋白在胃腸平滑肌沉積，進而自主神經障礙引起運動功能障礙，發生率6%～8%。所謂澱粉樣瘤（amyloid tumor），好發於胃竇幽門及遠側結腸，和同部位的惡性腫瘤一樣可引起消化道梗阻症狀。沒有器質性狹窄的病變者，有時也可能出現急性腸梗阻的症狀。Iegge等把這種狀態稱爲假性腸梗阻。澱粉樣瘤常見於原發性及伴隨骨髓瘤性澱粉樣變病，腸梗阻時腹部可見大量氣體像。
11.6 其他
巨舌爲澱粉樣變病的一種特徵性局部體徵，見於20%的患者，往往同時伴有頜下腺、舌下腺等涎腺的腫大。患者味覺失靈，唾液分泌減少，有口腔黏膜乾燥感、齒齦及口腔黏膜易出血，並可形成舌、頰黏膜的小血腫，後兩者在原發性澱粉樣變病中常見。咽部肌肉運動障礙（由於澱粉樣纖維浸潤引起的下位腦神經麻痹及局部澱粉樣纖維沉積）和食管病變嚴重者往往主訴吞嚥困難，但未見於FAP病人中。
12 澱粉樣變病的胃腸道表現的併發症
12.1 出血、梗死、穿孔
澱粉樣蛋白向毛細血管沉積可因血管障礙引起缺血、糜爛，乃至潰瘍，潰瘍出血可出現嘔血、便血。亦有引起乙狀結腸的梗死和迴腸的穿孔。
12.2 腸梗阻
13 實驗室檢查
血常規和血沉檢查多無異常，約50%的患者可出現血肌酐水平升高，約80%的患者可出現蛋白尿，多發性骨髓瘤患者中有1/3可出現高鈣血癥，免疫球蛋白檢查可發現IgG水平降低，有2/3的AL型澱粉樣變患者血清免疫電泳顯示單克隆蛋白，45%爲單克隆免疫球蛋白重鏈，20%爲輕鏈（Bence Jones蛋白血症）。濃集尿進行免疫電泳顯示約有2/3患者可發現單克隆輕鏈（λ/κ=2/1）。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
胃腸鋇造影的典型表現爲消化管擴張不良和蠕動減弱。胃的病變範圍較廣，從胃體到胃竇，常伴有食物殘渣存留。小腸的黏膜形態像粗糙，可見局部狹窄及擴張。胃排空及小腸通過時間都明顯延長。大腸的影像爲結腸袋消失，整個結腸僵直。其他表現有十二指腸壺腹部或迴腸終末部息肉樣改變。但FAP者一般缺乏壁硬化表現，胃、小腸的鋇通過時間可延緩或亢進。
14.2 內鏡檢查
內鏡下胃黏膜色澤發黃，常伴有散在性白斑，黏膜皺襞可表現紅、腫、肥大。但這些表現均缺乏特異性。結腸鏡下常觀察到與潰瘍性結腸炎類似的表現，即黏膜水腫、糜爛、瀰漫性黏膜發紅及潰瘍。有的還可以出現息肉樣改變。下消化道出現梗阻症狀時，在乙狀結腸有時可以看到與BorrmannⅢ型癌難以鑑別的隆起性潰瘍。
14.3 活組織檢查
本病惟一的診斷方法是在活檢組織中確認澱粉樣纖維沉積。過去全身性澱粉樣變病的活檢部位爲齒齦、舌、小腸、直腸，其中直腸活檢最爲普通。近年很多報告提出胃活檢比直腸活檢簡單而且診斷率也高。必要時可對胃、直腸都進行活檢。活檢時應注意取足夠的深度，爲此內鏡插入時應少注氣，選擇視野良好的部位，使用較大的活檢鉗，鉗子接觸到黏膜後，應稍加壓力，以便儘可能取材深些。胃活檢應該取到黏膜肌層。一般從胃角到胃竇需要取5～6塊組織。直腸活檢有必要取到黏膜下組織，一般在距肛門10～15cm處後壁取5～6塊組織。活檢後應注意止血。活檢組織經剛果紅染色在偏光顯微鏡下觀察澱粉樣蛋白特有的綠色雙折射可確診。根據活檢標本上的澱粉樣纖維沉積型來判定澱粉樣變病的分型是困難的。特異的組織觀察要求通過電鏡確認澱粉樣纖維，並應用各種染色綜合判定澱粉樣蛋白的免疫組織類型。
16 鑑別診斷
澱粉樣變病的胃腸道表現由於出現進行性全身衰竭和多種消化道症狀，需與消化管惡性腫瘤鑑別。由於消化管的運動異常，特別在出現便祕與腹瀉交替的患者有必要與糖尿病的胃腸病變相鑑別，同時還應注意與潰瘍性結腸炎、克羅恩病及缺血性腸炎相鑑別。
17 澱粉樣變病的胃腸道表現的治療
17.1 對症治療
對於一般食慾不振、噯氣等可給予運動促進劑。嚴重腹瀉及假性腸梗阻者靜脈高營養可取得一定效果。對於頑固性便祕，採用四環素族抗生素有效，用米諾環素（二甲胺四環素）每天200mg，可改善初期病例的大便異常。
17.2 藥物治療
二甲亞碸（dimethyl sulfoxide，DMSO）具有分解澱粉樣蛋白的作用，現正試用於臨牀。
17.3 外科手術
外科手術應儘量避免，因爲傷口極難癒合。
18 預後
澱粉樣變病者的預後不良，與澱粉樣變的進展相關，以原發性和合並骨髓瘤者預後最差，有報告該病患者36例，平均生存期爲11個月。還有報告47例，50%於觀察後1年內死亡，主要死因爲心、腎功能衰竭及惡病質。繼發性存活期約45個月，遺傳性如FAP存活期可長達5～10年。
19 澱粉樣變病的胃腸道表現的預防
本病無特殊預防方式，有基礎疾病者積極治療基礎疾病。