5 疾病描述
閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開放性創口，但顱腔內容物並未與外界交界，故而仍稱爲閉合性顱腦損傷。更確切地講，應當是閉合性腦損傷，因爲歸屬於顱部的頭皮和顱骨，可以有開放傷。根據致傷因素和繼發性損害兩，前者是暴力作用有腦組織的一瞬間就已造成的損傷之後所產生的一系列病理生理改變如顱內血腫、腦水腫與腫長等。
8 病理生理
發病機制具體不是很清楚。
9 診斷檢查
診斷
1.病史詢問 受傷時間、致傷原因、致傷時情況，瞭解傷後有無昏迷和近事遺忘、昏迷時程長短，有無中間好轉或清醒期，有無嘔吐及其次數，有無大小便失禁，有無抽搐、癲癎發作，肢體運動情況，接受過何種處理。傷前有無酗酒、精神失常、癲癎、高血壓、心臟病、腦中風等。
2.神經系統檢查 重點檢查意識、瞳孔、肢體活動、錐體束徵和腦膜刺激徵等。
3.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結膜和乳突部有無淤血，耳、鼻、咽部有無出血和腦脊液流出。
5.全身檢查 有無頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時更應注意合併傷。
6.頭顱X線平片檢查 疑有顱骨骨折者應攝正、側位片。枕部着力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經損傷攝視神經孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。
7.腰穿 瞭解蛛網膜下腔出血程度及顱內壓情況。重型傷顱內高壓明顯或已出現腦疝徵象者禁忌腰穿。
8.CT掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結構移位等。病情變化時應行CT複查。
9.MRI 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩定的瀰漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦幹、局竈性挫裂傷竈和小出血竈、等密度亞急性顱內血腫等，MRI常優於CT掃描。
10 治療方案
1.頭皮損傷
(3)頭皮血腫：皮下血腫不需特殊處理。帽狀腱膜下和骨膜下血腫早期加壓包紮。傷後5～7d血腫仍無自行吸收徵象，應在無菌條件下行穿刺抽吸血腫後加壓包紮。
(4)撕脫傷：部分撕脫傷，蒂部有血供者，清創復位後縫合；完全性頭皮撕脫傷，污染不重者，行顯微手術吻合血管頭皮再植術。不能吻合血管時，可將撕脫頭皮製成中厚皮片，回植於裸露的骨膜或筋膜上。若創口污染嚴重，可先行清創包紮，創面肉芽形成後再植皮。若骨膜也撕脫，可在裸露顱骨上鑽孔至板障或磨除顱骨外板，待肉芽形成後再植皮。
2.顱骨骨折
(2)顱底骨折：合併腦脊液漏時，應注意：①嚴禁堵塞、沖洗鼻腔和外耳道。避免擤鼻以防逆行感染。②保持鼻部和耳部清潔。③應用適量抗生素。④禁忌腰穿。⑤腦脊液漏持續3周以上不停止或反覆發作腦脊液漏者，應行破損硬腦膜修補術。
(3)凹陷性骨折：手術適應證：①顱骨凹入lcm以上。②位於重要功能區。③開放性凹陷性骨折。④橫跨大靜脈竇的凹陷骨折伴有硬腦膜外血腫並引起顱內壓增高者。凹陷性骨折復位方法：邊緣完整的凹陷性骨折宜採用鑽孔直接抬起復位；粉碎性凹陷性骨折採用四周鑽孔遊離體骨瓣復位法。
3.腦震盪傷
(1)臥牀休息1～2周。
(3)耐心細緻的解釋消除患者顧慮。
4.腦挫裂傷
(1)嚴密觀察意識、瞳孔、生命體徵變化，及時發現和處理顱內高壓引起的顱內血腫或腦水腫。
(2)保持呼吸道通暢，保證供氧。
(5)嚴重蛛網膜下腔出血無明顯顱內高壓者，儘早行腰穿放血性腦脊液。
(6)防治癲癎。
(7)給腦細胞活化劑。
(9)腦挫裂傷水腫加重導致顳葉溝回疝早期徵象時，儘快行開顱去骨瓣減壓和清除挫裂傷手術，以挽救生命。
5.腦幹傷 昏迷時程較長的重度原發腦幹傷，要儘早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療。餘同腦挫裂傷。
6.丘腦下部損傷
(3)應激性潰瘍消化道出血應給予多種止血劑、輸血、口服冰鹽水加去甲腎上腺素液、凝血酶等。若以上措施無效時，可行內鏡止血；必要時行胃大部切除術。其餘同腦挫傷。
7.顱內血腫
適應證：①無意識進行性惡化。②無神經系統陽性體徵出現或原有神經系統陽性體徵無進行性加重。③顱內壓無進行性增高症狀和體徵。④CT掃描：除顳區外大腦凸面血腫量<30ml，顱後窩血腫<10ml，無明顯佔位效應(中線結構移位<5mm)、環池和側裂池 >4mm。
治療方法基本同腦挫裂傷。但特別注意動態觀察患者意識、瞳孔和生命體徵變化，必要時行頭顱CT複查。若發現病情變化或血腫增大，應立即行手術治療。
(2)手術治療：
適應證：①有明顯顱內壓增高症狀和體徵的顱內血腫。②CT掃描示明顯腦受壓的顱內血腫。③幕上血腫量>30ml、顳區血腫量～20ml、幕下血腫>10ml。④患者意識障礙進行性加重或出現再昏迷。
治療方法：①顱骨鑽孔引流術：適用於亞急性和慢性硬腦膜下血腫、急性硬腦膜下積液。②開顱血腫清除術：適用於各種類型急性顱內血腫和遲發性顱內血腫。
(1)腦外傷後綜合徵：顱腦傷後數月仍存在頭痛、失眠、記憶力減退、乏力等症狀。處理：①耐心細緻的解釋工作和心理諮詢，消除顧慮。②對症治療；③鼓勵病人適當地參加體力鍛鍊，恢復日常生活和工作。
(2)顱內低壓綜合徵：顱腦傷後出現直立性頭痛、頭昏。腰穿顱內壓<0.49kPa(50mmH20)診斷可成立。處理：①平臥或頭低腳高位；②鼓勵患者多飲水和靜脈補充平衡液或5％葡萄糖鹽水3500～4000ml／d；③腰穿注入過濾空氣或氧氣10～20ml，或注入生理鹽水10～20ml，每日或隔日一次；④腦脊液漏經久不愈所致的顱內低壓，應予手術修補。
(3)頸內動脈—海綿竇瘻：①傷後出現突眼、眼結膜充血水腫、眼球活動障礙、顱內有雜音、壓迫同側頸動脈雜音消失，即可明確診斷。②腦血管造影確定病變範圍。處理：血管內介入栓塞治療是本病的首選方法，包括可脫性球囊栓塞術和微彈簧圈栓塞術；栓塞療法無效時，可考慮直接開顱手術，包括電凝固術、經海綿竇頸內動脈修補術。
(4)外傷性腦脊液漏：顱底骨折後腦脊液經鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低頭時腦脊液漏出明顯增多。下列檢查有助於明確診斷：①流出液糖定性試驗：試驗陽性即爲腦脊液。②漏出液含血性時含糖檢查不可靠，可用一干紗布或吸水紙滴數滴漏出液，在血斑外有液體向周圍浸出即爲腦脊液。③頭顱X線平片或CT掃描可見氣顱。④CT腦池造影有助於確定漏口。處理：大多數可自行癒合；非手術療法3～4周以上不愈；反覆發生漏或併發化膿性腦膜炎者，行手術治療。手術方法：開顱找到硬腦膜破損處將其修補縫合。若腦脊液漏來自蝶竇、應經鼻蝶竇進行修補縫合時，可採用肌肉覆蓋或在鞍結節處鑽孔將肌肉填塞到蝶竇內。
(5)長期昏迷：目前國內外大多數學者將顱腦傷後持續昏迷1個月以上，稱爲長期昏迷。對於顱腦傷患者掙續昏迷6～12個月以上，並出現去大腦狀態或去皮質狀態，但生命體徵穩定，經腦復甦系列治療無確定效果者，可考慮爲植物生存狀態，但仍應積極處理，以觀後效。處理：①防治各種併發症。②終止使用苯妥英鈉、巴比妥類藥物。③儘早使用腦細胞活化劑，如ATP、輔酶A、B族維生素、胞二磷膽鹼、神經節苷脂、納絡酮等。④中醫中藥和鍼灸治療。⑤儘早讓患者聽喜愛的歌曲、親人談話等。⑥儘早行高壓氧治療，通常需2～3個療程以上。
(6)顱骨缺損：①手術適應證：顱骨缺損直徑3cm以上，病人伴有不安全恐懼感，有明顯體位性頭昏、頭痛等顱骨缺損綜合徵或影響美觀者。②手術禁忌證：創傷部位感染、顱內高壓、缺損處頭皮廣泛疤痕或血液供應不良、嚴重腦功能障礙、長期臥牀患者。③手術時機：一般在傷後3～6個月，若傷口曾有感染，應在創口癒合一年後修補。④修補材料：可採用自體或異體骨、金屬材料(如鈦合金)、有機玻璃或硅橡膠等。
(7)外傷性癲癎：顱腦損傷後出現局竈性或全身性癲癎發作。腦電圖檢查對確定癲癎診斷和病竈部位有重要價值。處理，①對於顱腦損傷後已發生癲癎患者應該正規服用抗癲癎藥物治療，療程通常爲1～3年。目前臨牀常用抗癲癎藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等。②對於正規藥物治療2～3年以上，仍有癲癎頻繁發作者，可考慮外科癲癎竈切除和藥物治療。