3 概述
Ⅳ型腎小管性酸中毒（type Ⅳ renal tubular acidosis），又稱高血鉀型腎小管性酸中毒。系遠端腎小管“陽離子交換段“泌鉀，泌氫功能障礙，同時又有醛固酮缺乏或對醛固酮反應低下，致產生高血鉀型腎小管酸中毒，但其發病機理仍不明瞭。其臨牀特徵是高血鉀、高血氯性酸中毒，尿銨排出減少、腎丟失鹽及中度腎小球濾過功能減退。
Ⅳ型腎小管性酸中毒雖有代謝性酸中毒，但不同於Ⅰ型的是尿爲酸性，不同於Ⅱ型的是尿排出碳酸氫鹽低，與Ⅰ型和Ⅱ型均不同是本病有高鉀血癥和尿氨排出低，也沒有範可尼綜合徵或尿路結石。故與上述兩種類型均不相同。
Ⅳ型腎小管性酸中毒多見於老年人，多數病人有某種類型的腎臟病，如糖尿病性腎性腎病、高血壓性腎病和慢性小管間質病，70%合併輕度至重度腎功能不全。腎臟病的種類以糖尿病腎小球硬化最多見，其次是腎小管間質性腎病。
6 別名
generalized distal tubular acidosis type Ⅳ；hyperkalemic renal tubular acidosis；高鉀型RTA；高血鉀型腎小管性酸中毒；腎小管性酸中毒Ⅳ型
10 病因
主要病因爲醛固酮缺乏、集合管對醛固酮作用耐受及電壓依賴三種因素所致。許多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。
1.醛固酮缺乏 引起低腎素血癥性低醛固酮血癥的疾病，如各種慢性小管、間質腎臟病、糖尿病腎腎病、高血壓腎硬化或腎移植等，均可引起醛固酮缺乏並繼發腎素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可導致醛固酮分泌不足。
2.腎對醛固酮反應性降低，伴有繼發性高腎素血癥和高醛固酮血癥的疾病，如假性醛固酮缺乏症、失鹽性腎炎及各種小管間質病變（濫用止痛藥、鐮狀細胞病和梗阻性腎病）等。
11 發病機制
正常情況下，遠端腎單位的皮質集合管在醛固酮調節下，增加Na的吸收，促進K和H的分泌。本型腎小管酸中毒發病機制尚不完全清楚。目前認爲醛固酮缺乏以及遠端腎小管對醛固酮反應降低是主要發病環節。醛固酮缺乏使遠端腎小管不能瀦留Na，排K，排Cl-，泌H而引起高氯性酸中毒與高血鉀。腎素缺乏是低醛固酮血癥的主要原因，其次還包括血管緊張素Ⅱ不足，腎上腺皮質球狀帶生物合或障礙等。腎素分泌不足是與腎小球旁器的結構與功能障礙有關。腎小球硬化與間質纖維化均可導致腎小球旁器的損傷。其他，腎素前體轉化障礙，前列環素缺乏，容量擴張，內皮素作用也與腎素分泌減少有關。腎小管對醛固酮反應低下可能與腎小管的醛固酮受體損害有關，主要是Ⅱ型受體。研究表明，低醛固酮血癥與腎功能損害無關。而內生肌酐清除率下降與尿NH3排出正相關。提示某些輕度腎功能損害的DRTA可能與遠端腎小管結構與功能損害有關。病變不僅累及α間介細胞H泵功能缺陷，也累及主細胞造成Na-K運轉缺陷，故亦稱爲全遠端腎小管性酸中毒。此外，有人提出本型腎小管性酸中毒是由於氯的再吸收過多（氯分流學說）。由於氯的再吸收相對較鈉多，故體內NaCl增多，細胞外液擴張，血壓升高與血腎素與醛固酮降低；同時遠端腎小管穿膜電位下降，因而泌鉀障礙，引起高鉀血癥與酸中毒。另外，其發病機制因根底疾病不同而有所差異：
1.慢性小管、間質腎臟病所致者 遠端腎小管細胞功能有損害，排H、K減少，產氨減少致排氨減少，發生酸中毒和高鉀血癥，或因同時有近端腎小管對HCO-3重吸收障礙，尿中有大量HCO-3丟失，而加重酸中毒。
2.醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應降低所致者 則遠端腎小管排泌H和K障礙，以致H和K在體內瀦留，HCO-3從尿中丟失，而發生酸中毒和高鉀血癥。高鉀血癥由於抑制腎臟產氨（最重要的尿緩衝物質），因而使H排出受限制，也加重酸中毒。
12 Ⅳ型腎小管性酸中毒的臨牀表現
Ⅳ型腎小管性酸中毒多見於老年人，多數病人有某種類型的腎臟病，如糖尿病性腎性腎病、高血壓性腎病和慢性小管間質病，70%合併輕度至重度腎功能不全。腎臟病的種類以糖尿病腎小球硬化最多見，其次是腎小管間質性腎病。
臨牀表現爲高血氯性酸中毒及持續性高鉀血癥。一般說來，慢性腎衰未到終末期少尿階段GFR＞10～15ml/min時，很少出現排鉀障礙，而本型患者GFR＞20ml/min時卻有明顯的高血鉀與酸中毒，多數有低腎素血癥性低醛固酮症，血漿腎素和醛固酮的濃度均降低，甚至當細胞外容量不足時也是如此。此與腎功能不全的程度不成比例。故其與腎小球病變無大關係，而主要是由於腎小管功能障礙。高鉀血癥可無症狀，也可表現爲肌肉無力、心律失常、心電圖異常等，少數病人甚至會發生心臟阻滯和高鉀性麻痹。
1.有高氯性酸中毒及持續性高鉀血癥，二氧化碳結合力多在20～30vol%;血清鉀水平多在5.5～6.5m mol/L，重者在7m mol/L以上，而心電圖多無高鉀表現。
14 實驗室檢查
14.1 血液檢查
血K增高、血Cl-升高、血HCO-3減少，CO2結合力降低，多數患者血尿素氮和肌酐呈中度升高。血漿腎素和醛固酮活性因原發病不同而異。由腎臟病所致者血漿腎素和醛固酮水平多數降低；少數嬰兒患者（腎小管對醛固酮反應減弱）血漿腎素和醛固酮正常或升高，由腎上腺皮質疾病所致的Ⅳ型RTA，血漿醛固醛固酮降低而血漿腎素活腎素活性往往增高。
14.2 尿液檢查
Ⅳ型RTA在自發性酸中毒時尿呈酸性（尿pH＜5.5）不含HCO3-。在口服鹼性藥物使血漿HCO3-保持正常時，濾過的HCO3-再吸收減少（＜15%），尿中出現HCO3-，但通常只佔濾過總量2%～3%，不超過10%。尿NH4排泄量明顯降低，但無糖尿、氨基酸尿或尿磷酸鹽排泄增加。腎小球濾過率（GFR）測定正常。
16 診斷
凡代謝性酸中毒伴有持續性高鉀血癥者，又不能以腎小球功能不全或其他原因解釋時應考慮本病的可能性。如有上述原發病的病因（如原發性腎上腺皮質激素不足或缺乏，慢性小管間質性腎病，藥物毒害等）尿HCO3-排量增加，尿銨減少。血漿腎素、醛固酮含量降低等有助於診斷。本病GER常有輕度降低（≥30ml/min），而腎小球功能不全性RTA，其GFR常＜30ml/min。
Ⅳ型RTA診斷要點是：
1.臨牀確診腎小管酸中毒。
另根據Ⅳ型RTA發病環節不同，有人將其分成幾個亞型。
17 鑑別診斷
Ⅳ型RTA主要應與Ⅰ型RTA合併高鉀血癥的情況鑑別。Ⅱ型RTA主要是遠端pH值梯度低下，根據其血鉀不高，HCO3-再吸收正常，尿pH＞6.0，尿NH4排泄量明顯降低的特點不難鑑別。與其他幾種腎小管致中毒的鑑別如表1所示。
18 Ⅳ型腎小管性酸中毒的治療
18.1 降低血鉀
（1）限制鉀的攝入，食物含鉀宜＜30mmol/d；應限制的食物如瘦牛肉、橘子、香蕉、花生、蘑菇、豆類、海帶等含鉀豐富，要避免食用。
（2）含鉀高的藥物如青黴素G（青黴素鉀鹽）（每百萬單位含鉀爲1.6mmol/L）、金錢草、夏枯草等不宜用。
（3）使用排鉀利尿藥，如可用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）或呋塞米（速尿）。
（4）口服陽離子交換樹脂,如聚磺苯乙烯鈉（聚苯乙烯磺酸鈉）能吸附腸道中的鉀而釋放鈉，口服15～20g，2～3次/d。
（5）嚴重高鉀需透析治療，透析前應先用藥物降鉀，以防心跳驟停。
18.2 糾正酸中毒及水電失衡
治療高血鉀原則是拮抗鉀的毒性，當血漿pH值升高0.1，血漿鉀約降低0.8mmol/L，血液的酸鹼度對血鉀的影響是顯著的，因此，選用碳酸氫鈉既糾酸又促進鉀的轉移，有助減輕高血鉀。每天可補充碳酸氫鈉1.5～2mmol/kg，還可在補充鹼性藥物同時加用葡萄糖和胰島素，也可用葡萄糖酸酸酸鈣或氯化鈣稀釋後靜推以加快鉀的排泄；脫水失鈉時需適當補充0.9%氯化鈉。禁用瀦鉀利尿藥、肝素、普萘洛爾、吲哚美辛等可引起高血鉀及代謝性酸中毒的藥物。
18.3 糾正低腎素、低醛固酮血癥
本型系腎素-血管緊張素-醛固酮系統合成與釋放障礙所致。單純低醛固酮血癥時可用激素，口服地塞米松，每天0.1～0.3mg。而對低腎素低醛固酮血癥須應用鹽皮質激素,氟氫可的的的的松（9-α-Fludrocortisone）效果顯著。其作用機制是能使腎小管泌H增多、產氨與排銨增加、淨酸排量增加、尿鉀增多、HCO3-和Na重吸收增強等，能有效地糾正酸中毒和降低血鉀，一般每天服0.1mg。低腎素血癥常伴鹽皮質激素拮抗，或存在腎小管對醛固酮反應低下時，則需較大劑量，每天0.3～0.5mg。本藥可誘發高血壓、水鈉瀦留。對原有高血壓、心功能不全、高血容量者慎用。用藥中注意監視血壓、體重、血鉀或有否水腫和心衰，及時調整藥物劑量。
18.4 應用呋塞米及噻嗪類利尿藥
這類利尿藥有刺激腎小管泌H、排K、排Na、排Cl-及排水作用，增加氨生成可改善尿液酸化。同時利尿後血容量降低，促使繼發性醛固酮增多，故有一定療效。對低醛固酮血癥者可與激素合用，療效反應較好，對高血壓者有降壓作用。呋塞米（速尿）亦能改善高鉀血癥和酸中毒，但要充分攝入食鹽，以防止用呋塞米（速尿）後，細胞外液的容量不足。
18.5 積極治療其根底疾病
如鹽皮質激素抵抗性高鉀血癥，這種情況不常見，其高鉀血癥和酸中毒對鹽皮質激素治療無效。此種情況僅見於個別病人，其腎臟病變發生在遠端腎單位，導致嚴重的尿中丟失鹽（失鹽腎），血腎素和醛固酮水平升高，和有細胞外液容量不足。治療上需要補充鹽和鹼，而不要使用鹽皮質激素。另有一些病人有高鉀血癥，但酸中毒較輕，沒有腎病作爲根底疾病，尿內也沒有丟失鹽類，血漿腎素和醛固酮的水平低，但高鉀血癥和酸中毒用鹽皮質激素治療無效。其發病機制可能是遠曲小管對氯的通透性增加，氯化鈉重吸收升高，以及尿鉀排泄減少，引起高鉀血癥，而後者能抑制氨的生成，引起酸中毒。治療上可給予氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等噻嗪類利尿藥或低鹽飲食。
18.6 腎小管酸中毒的中醫辨證治療
基本治療原則是補脾和胃、燥溼滋陰、溫陽補腎。本病以腎精不足爲特徵的病證，稟賦不足抑或腎精虧損，在疾病治療中以健脾補腎爲主。早期以腎系症候表現，生長發育滯遲，骨骼萎軟，成人腰膝痠軟、骨痛等，施治時重點是補腎。隨着病變發展而虛損及脾時，則應健脾和胃。中期陰津虧損，腎陽虛者，當滋陰補腎。後期陰損及陽，陰陽俱虛，腎陽去，則當溫補腎陽。臨證時可按下列分型治療。
18.6.1 （1）腎精不足型主證
小兒發育遲緩，身材矮小，智力和動作遲鈍，囟門難閉，骨骼痿軟。成人腰膝痠軟，四肢疼痛，骨骼畸形，舌淡紅，苔薄白，脈細沉。
基本方：七福飲加減。
18.6.2 （2）脾氣虛弱型主證
胃納減少，食後作脹，身倦無力，氣短懶言，面色萎黃，大便溏泄，舌淡嫩，苔白，脈緩細。
基本方：香砂六君子湯加味。
18.6.3 （3）胃陰不足型主證
多飲，多尿，煩渴，口乾咽燥，不思飲食，大便乾結，舌紅少苔，脈細數。
治療原則：滋養胃陰。
基本方：益胃湯加減。
18.6.4 （4）陰陽二虛型主證
形寒肢冷，四肢無力，萎軟不仁，頭昏耳鳴，面色晦暗，舌淡苔白，脈象細沉。
基本方：金匱腎氣丸加減。