1 概述
近端腎小管性酸中毒（proximal renal tubular acidosis，PRTA）又稱Ⅱ型RTA。本病是由於近端腎小管重吸收HCO3-功能有缺陷，腎HCO3-閾值降低，尿液過多丟失HCO3-使血漿中HCO3-濃度下降而產生的高氯性酸中毒。原發性近端腎小管性酸中毒（PRTA）絕大多數發生於男嬰和兒童，大多自幼起病，可能與遺傳有關；繼發性近端腎小管性酸中毒（PRTA）多有全身性疾病、藥物中毒及範可尼綜合徵等引起。
近端腎小管性酸中毒症狀通常較輕，表現爲生長遲緩，營養不良，易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血癥。典型病例有高氯酸血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨損害（骨軟化、骨質疏鬆），糖尿、氨基酸尿等。
近端腎小管性酸中毒無特效療法，一般採用對症治療，以補充丟失的HCO3-中和內生酸性物質。輕症近端腎小管性酸中毒患者如症狀很輕微可暫不服藥，隨訪觀察。症狀明顯時予以鹼劑治療，常用的碳酸氫鈉。重症近端腎小管性酸中毒或使用利尿藥時必須給鉀。當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或重症時，需合用利尿藥。對有骨損害（一般較輕）者應補充鈣劑、維生素D、蛋白合成劑等，注意劑量大時可引起嘔吐、腹部不適、腹瀉等，緩慢增加劑量多數患者多能耐受，若長期服用磷鹽治療可能會發生高磷血癥、繼發甲旁亢，應監測血清磷水平並維持在1～1.3mmol/L。
原發性近端腎小管性酸中毒常爲自限性疾病，常隨年齡增長而緩解，本型若能及早治療，堅持用藥數年，一般預後良好，部分輕症可自愈；若未能早期診斷，可因酸中毒或低鉀血癥死亡。繼發性者預後取決於原發病。
8 流行病學
原發性近端腎小管性酸中毒多見於男性兒童，幼年期發病，有些隨年齡增長而自行緩解。繼發性者最爲常見。腎小管性酸中毒（RTA）的發病率原發性RTA佔23.5%，繼發性RTA佔76.5%；免疫性疾病伴發RTA約佔27.8%。
9 近端腎小管性酸中毒的病因
9.1 原發性
近端腎小管性酸中毒的病因不明，一般認爲與遺傳有關。僅表現爲HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。
（1）散發性嬰兒爲暫時性。
（2）遺傳性爲持續性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。
9.2 繼發性
常繼發於全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以範可尼（Fanconi）綜合徵最爲多見。
9.2.1 （1）伴其他遺傳病
伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病，如特發性範可尼綜合徵、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合徵（Lowe綜合徵）、遺傳性果糖不耐受症、酪氨酸血癥、半乳糖血症、糖原貯積病、線粒體肌病、異染性腦白質營養不質營養不良等。
9.2.2 （2）藥物和毒素腎損害
如碳酸酐酶抑制物、過期四環素、甲基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬（鈣、鉛、銅、汞）中毒等。
9.2.3 （3）其他
如亞急性壞死性腦脊髓病（Leigh綜合徵）、法洛四聯症、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應、多發性骨髓瘤、Sjögren綜合徵、澱粉樣變性、慢性活動性肝炎、複發性腎結石、腎髓質囊性病、Wilson病等。
10 發病機制
在正常情況下，腎小球濾過的HCO3-99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其餘2%在髓襻，8%在遠端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管細胞分泌H+的功能密切相關。在小管中H+-Na+交換，Na+被重吸收入細胞內與HCO3-結合成NaHCO3，再進入血液中，爲身體保留了鹼儲備。依賴Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收腎小球濾液中大部分的鈉，Cl-和水隨Na+被動重吸收。另外，近端小管主動重吸收全部K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。
近端腎小管性酸中毒（PRTA）爲近端腎小管重吸收HCO3-不足，HCO-腎閾降低，正常人爲25～26mmol/L，嬰兒爲22mmol/L，而PRTA時爲18～20mmol/L。當患者血漿HCO3-濃度正常時，即有15%以上的HCO3-排至尿中（正常人僅爲1%）。即使在輕度酸中毒時，若患者血漿中HCO3-濃度仍高於腎閾，則HCO3-仍排至尿中。只有嚴重酸中毒時，患者可排出酸性尿。
由於近端腎小管對HCO3-重吸收減少，使Na+-H+交換減少，Na+從尿中大量丟失，引起低鈉、脫水。失Na+導致繼發性醛固酮增多，使Na+、Cl-瀦留。加之由於HCO3-丟失增多，爲維持陰離子平衡，而保留Cl-，因而出現高氯血癥。在醛固酮作用下，以Na+-K+交換而保留Na+，可引起低鉀血癥，長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的分泌或應答而引起生長發育障礙。導致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚，可能是由於腎小管功能發育不成熟。在繼發性病因中，大都是由於內生代謝產物或外來物質損壞近端小管上皮引起。
11 近端腎小管性酸中毒的臨牀表現
近端腎小管性酸中毒症狀通常較輕，表現爲生長遲緩，營養不良，易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴或有低鉀血癥。典型病例有高氯酸血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨損害（骨軟化、骨質疏鬆），糖尿、氨基酸尿等。Ⅱ型近端腎小管性酸中毒（PRTA）主要臨牀特點爲：
原發性近端腎小管性酸中毒（PRTA）主要見於男性嬰兒，多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等，在1～2歲可自發消失。
患者由於代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血癥可出現生長發育遲緩、噁心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力、便祕等低鈉血癥和低鉀血癥表現。由於HCO3-腎閾在PRTA時降至15～18mmol/L，低於15mmol/L後可排酸性尿（pH＜5.5），嚴重酸中毒少見。
另外如不伴近端小管磷吸收障礙則無高磷尿症，並很少出現代謝性骨病、腎鈣化、腎結石。而非選擇性患者，則可出現尿磷增多，葡萄糖尿、氨基酸尿等。
繼發性近端腎小管性酸中毒（PRTA）除上述表現外，還有原發病症狀。且易被原發病的症狀所掩蓋,應提高警惕繼發性PRTA的發生。
13 實驗室檢查
13.1 血液生化檢查
血漿HCO3-和pH降低、高氯血癥，鈉、鉀正常或下降。
13.2 尿液檢查
尿pH根據血HCO3-水平可呈鹼性或酸性。24h尿HCO4-僅可滴定酸正常，尿鈣可增高或正常（測尿PCO2時可 注入NaHC03使尿液鹼化，當尿pH＞血pH時，尿PCO2＞血PCO2，2.66kPa或更多則有診斷意義）。
13.3 尿胱氨酸檢查
近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿，如陽性則有助於診斷（氰化物硝基氫氰酸鹽試驗：取尿液5ml加濃氨水1滴，5%的氰化鈉3滴，呈紫紅色反應爲陽性）。
13.4 酸負荷試驗
方法見Ⅰ型腎小管性酸中毒，在酸負荷試驗中，如尿pH＜5.5或更低，則診斷Ⅱ型腎小管性酸中毒。
13.5 鹼負荷試驗
（1）口服碳酸氫鈉法：從1mmol/（kg·d）開始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被糾正後，測血、尿HCO3-濃度與腎小球濾過率，計算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量＝尿HCO3-（mmol/L）×尿量（ml/min）/血漿HCO3-（mmol/L）×GFR。正常人尿HCO3-爲零；Ⅱ型、混合型腎小管性酸中毒＞15%，I型腎小管性酸中毒＜3%～5%。
（2）靜脈滴入碳酸氫鈉法：以4ml/min的速度滴入5% NaHCO3，持續2h。注入前測患者血pH、PCO2、HCO3-濃度和尿pH、HCO3-濃度；以後分別在注入30，90min後測血pH、PCO2、HCO3-濃度；60，120min測尿pH和HCO3-濃度，在患者血HCO3-濃度恢復正常時，尿中HC03-排泄量＞腎小球濾過量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障礙。尿HCO3-排泄分數＝（尿HCO3-/血漿HCO3-）/（尿肌酐/血肌酐）。血漿HCO3-濃度正常時，Ⅱ型腎小管性酸中毒HCO3-排泄分數＞15%，Ⅰ型腎小管性酸中毒＜5%。此法可鑑別Ⅰ型、Ⅱ型腎小管性酸中毒。15 近端腎小管性酸中毒的診斷
近端腎小管性酸中毒多見於男性兒童，幼年期發病，有些隨年齡增長而自行緩解。症狀通常較輕，表現生長遲緩，營養不良，易乏，軟弱無力，厭食、多尿、煩渴，或有低鉀血癥。典型病例有高氯酸血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下。或有骨損害（骨軟化、骨質疏鬆），糖尿、氨基酸尿等。依據前述表現及實驗室檢查診斷可以成立。必要時作碳酸氫鹽重吸收試驗和腎HCO3-閾值測定，如尿HCO3-排泄率爲濾過量的15%以上部分可確診。
Ⅱ型腎小管性酸中毒的診斷要點：
1.高氯性酸中毒 除外非腎原性疾病所致者。如代謝性酸中毒嚴重[血漿HCO3-＜15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量＞40μmol/（min·1.73m2），且排除自胃腸道丟失HCO3-，可診斷近端腎小管性酸中毒。
2.不明原因的低鉀血癥、低磷血癥，尿糖陽性、尿鉀升高、尿磷升高和高尿酸鹽尿症。
3.尿pH＞6.0。
4.酸、鹼負荷試驗陽性。
16 鑑別診斷
1.與氮質瀦留所致酸中毒的其他疾病鑑別，如腹瀉、酮症酸中毒等。
2.和其他類型腎小管性酸中毒鑑別。尤其應與Ⅰ型相鑑別。
近端腎小管性酸中毒的主要臨牀表現爲高氯血癥性代謝性酸中毒。年幼兒童生長發育遲緩常爲本病最主要、甚至是惟一表現，因此對發育遲緩患兒，應高度注意有無近端腎小管性酸中毒（PRTA）。凡遇難以糾正的脫水和酸中毒時，應警惕本病可能，並作相應檢查，應用碳酸氫鹽或枸櫞酸緩衝液的量須在6mmol/（kg·d）方可維持血漿CO2結合力於22mmol/L，此點可與遠端腎小管性酸中毒相鑑別。尿濃縮功能障礙比遠端腎小管性酸中毒時爲輕。
17 近端腎小管性酸中毒的治療
近端腎小管性酸中毒無特效療法，一般採用對症治療，以補充丟失的HCO3-中和內生酸性物質。
17.1 病因治療
如治療藥物或金屬中毒、多發性骨髓瘤、腎病綜合徵、腎小管間質性疾病等。
17.2 糾正酸中毒
輕症近端腎小管性酸中毒患者如症狀很輕微可暫不服藥，隨訪觀察。症狀明顯時予以鹼劑治療，常用的碳酸氫鈉，一般開始劑量每天5～10mmol/kg。由於服藥後血中HCO3-濃度增高，尿中HCO3-排量也增加，故常需大劑量多次投藥，有時可增至每天10～25mmol/kg以維持血中HCO3-恆定濃度，以上劑量可分次口服。由於近端腎小管性酸中毒（PRTA）對補鹼有一定抵抗性，因此鹼性藥物多2～3倍於DRTA時的劑量。但應用大劑量鈉鹽時,腎小管Na-K交換增加，會加重失鉀，甚至嚴重失鉀。因此要同時補鉀並要低鹽（氯化鈉）飲食，以減少高氯酸中毒和失鉀，限鈉入量也減少尿HC03-的排泄。因此症多見於嬰幼兒，兒童補HCO3-的量大約10mmol/（kg·d），此後以維持血中HCO3-濃度於正常範圍而調整劑量。也可應用枸櫞酸鹽緩衝液：枸櫞酸鈉50g，枸櫞酸鉀50g，枸櫞酸100g，加水至1000ml，口服3次/d，每次50ml。
17.3 補鉀
輕症近端腎小管性酸中毒一般無須給鉀鹽，但重症或使用利尿藥時必須給鉀。因利尿藥可使症狀改善和尿量減少，而不能使血漿HC03-濃度恢復正常，失鉀卻見增加。補鉀常用枸櫞酸鉀合劑。
17.4 利尿藥應用
當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或重症時，單獨用鹼鹽難以奏效，補給的鹼鹽迅速經尿排出，補的多丟失亦多，酸中毒不易糾正，即需合用利尿藥。諸利尿藥中氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）最有效,作用機制爲引起利尿後產生輕度脫水，細胞外液容量縮減，促使近端腎小管重吸收HCO3-增加,酸中毒得以糾正。另外可促使腎小管對鈣重吸收使血鈣上升,尿鈣排出減少,甲狀旁腺素分泌減低，解除抑制HCO3-再吸收，更進一步使血漿HC03-增高，酸中毒得以糾正。髓襻利尿藥如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁尿胺）等使尿鈣排泄增加,不能提高血漿HCO3-濃度，Ⅱ型腎小管性酸中毒禁忌使用。氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）劑量，每天1.5～2mg/kg，分2次口服。治療中應注意低血鉀的發生。酸中毒糾正後減少至維持量。
17.5 補鈣及維生素D
對有骨損害（一般較輕），如骨質疏鬆、骨軟化者應補充鈣劑、維生素D、蛋白合成劑等,治療和注意事項同Ⅰ型腎小管性酸中毒。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丟失,若血磷低,每天補磷1～3g。磷酸鹽合劑配方：磷酸二氫鈉（NaH2PO4）18g，磷酸氫二鈉（Na2H2PO4）145g加水溶解至1000ml（每毫升含20mg磷），每次口服20ml，4～5次/d。注意劑量大時可引起嘔吐、腹部不適、腹瀉等，緩慢增加劑量多數患者多能耐受。若長期服用磷鹽治療可能會發生高磷血癥、繼發甲旁亢，應監測血清磷水平並維持在1～1.3mmol/L。
18 預後
原發性近端腎小管性酸中毒常爲自限性疾病，常隨年齡增長而緩解，本型若能及早治療，堅持用藥數年，一般預後良好，部分輕症可自愈；若未能早期診斷，可因酸中毒或低鉀血癥死亡。繼發性者預後取決於原發病。