5 疾病概述
子宮肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一， 又稱爲纖維肌瘤(fibromyoma) 、子宮纖維瘤(fibroid)。由於子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作爲一種支持組織而存在，故稱爲子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma)較爲確切。簡稱子宮肌瘤。
子宮肌瘤多發生於中年婦女，尤以4l～50 歲者多見，佔50%左右，其次是在31～40 歲，佔28%左右；2l～30 歲與50～60 歲發生者少，20 歲以下及60歲以上發生者更少。
6 疾病描述
子宮肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一， 又稱爲纖維肌瘤(fibromyoma) 、子宮纖維瘤(fibroid)。由於子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作爲一種支持組織而存在，故稱爲子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma)較爲確切。簡稱子宮肌瘤。
7 症狀體徵
1.症狀 多數患者無症狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發現。如有症狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無併發症關係密切，而與肌瘤大小、數目多少關系不大。患有多個漿膜下肌瘤者未必有症狀，而一個較小的黏膜下肌瘤常可引起不規則陰道流血或月經過多。臨牀上常見的症狀有：
(1)子宮出血：爲子宮肌瘤最主要的症狀，出現於半數以上的患者。其中以週期性出血爲多，可表現爲月經量增多、經期延長或週期縮短。亦可表現爲無一定月經週期性的不規則陰道流血。
(2)腹部腫塊及壓迫症狀：肌瘤逐漸生長，當其使子宮增大超過3 個月妊娠子宮大小或爲位於宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到腫塊，清晨膀胱充盈時更爲明顯。腫塊呈實性，可活動，無壓痛。肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫症狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生尿頻，尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿瀦留；子宮後壁肌瘤特別是峽部或宮頸後脣肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便後不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。
(3)疼痛：一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背痠痛。當漿膜下肌瘤發生蒂扭轉或子宮肌瘤發生紅色變性時可產生急性腹痛，肌瘤合併子宮內膜異位症或子宮腺肌症者則有痛經。
(4)白帶增多：子宮腔增大，子宮內膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或宮頸的黏膜下肌瘤發生潰瘍、感染、壞死時，則產生血性或膿性白帶。
(5)不孕與流產：有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發生流產，對受孕及妊娠結局的影響可能與肌瘤的生長部位、大小及數目有關。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊着牀及胚胎生長發育；肌瘤壓迫輸卵管可導致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊着牀或影響精子進入宮腔。肌瘤患者自然流產率高於正常人羣，其比約4∶1。
(6)貧血：由於長期月經過多或不規則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴重的貧血多見於黏膜下肌瘤患者。
(7)其他：極少數子宮肌瘤患者可產生紅細胞增多症，低血糖，一般認爲與腫瘤產生異位激素有關。
2.體徵
(1)腹部檢查：子宮增大超過3 個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯合上方或下腹部正中捫及腫塊，實性，無壓痛，若爲多發性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規則狀。
(2)盆腔檢查：婦科雙合診、三合診檢查，子宮呈不同程度增大，欠規則，子宮表面有不規則突起，呈實性，若有變性則質地較軟。婦科檢查時子宮肌瘤的體徵根據其不同類型而異，帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長，於宮旁可捫及實質性腫塊，活動自如，此種情況易與卵巢腫瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出於宮頸口外則可見到腫瘤，表面呈暗紅色，有時有潰瘍，壞死。較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯合後方。
9 病理生理
1.巨檢 子宮肌瘤可單個，但常爲多發性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別，大的可達到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過45kg(100 磅)者。子宮肌瘤可能發生在子宮的任何部位，但最多生長在子宮體部，佔子宮肌瘤的90%～96%，生長於子宮頸部者僅佔2.2%～8%。此外還偶見生長於圓韌帶、闊韌帶、宮骶韌帶。
(1)肌壁間子宮肌瘤(intramural myoma)
(3)黏膜下子宮肌瘤(submucous myoma)
典型肌瘤爲實質性球形腫塊，表面光滑且與周圍肌組織有明顯界限。肌瘤雖無包膜，但由於肌瘤周圍的子宮肌層受壓而形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏鬆網隙區域，切開此包膜後肌瘤即會躍出，易於剝除。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養，肌瘤越大，血管越粗，假包膜中的血管呈放射狀排列，瘤壁缺乏外膜，受壓後易引起循環障礙而使肌瘤發生各種退行性變。一般肌瘤呈白色、質硬、剖面呈灰白色漩渦狀線紋，略顯不平。肌瘤含纖維組織越多，肌瘤越白而堅硬。
2.顯微鏡檢查 肌瘤由平滑肌組成。胞質內有肌原纖維，細胞束向不同方向排列，形成漩渦狀。縱切面細胞呈梭形，大小較一致。胞質呈伊紅色，核呈桿狀，兩端較鈍。若爲橫切面則細胞呈圓形或多邊形，胞質豐富，核圓位於中央。肌瘤中含有不等數量的膠原纖維。
3.特殊組織類型
(1)富細胞平滑肌瘤(cellular leiomyoma)
(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma)
(4)上皮樣平滑肌瘤(epitheliod leiomyoma)
(1)脈管內平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)：子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內，稱爲脈管內平滑肌瘤病。以進入靜脈管內多見。
(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：多見於妊娠期，與性激素的刺激有關。腫瘤可發生於卵巢、圓韌帶、內生殖器漿膜面、大網膜、腸繫膜及胃腸壁等處，酷似惡性腫瘤的種植及轉移。
(3)良性轉移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：較罕見。除子宮肌瘤外，還可合併肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結等處轉移
5.變性 當肌瘤生長較快或瘤蒂形成後，易造成血供不足和營養缺乏，使肌瘤失去原有的典型結構及外觀，稱爲變性(degenemtion)。變性可分爲良性變性和惡性變性兩類。
(1)良性變性：
②囊性變性
③紅色變性
⑤鈣化
(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即爲肉瘤變，發生率低，佔子宮肌瘤的0.5%左右，多見於年齡較大婦女。因無明顯症狀而易被忽視。病變區域組織呈灰黃色，質軟如生魚肉樣。腫瘤生長較快，因此肌瘤在短期內迅速增大或伴有不規則陰道流血者應考慮有肉瘤變可能，若絕經婦女肌瘤有增大趨勢，更應警惕惡變可能。
12 治療方案
子宮肌瘤的治療方式必鬚根據患者年齡，對生育要求、有無症狀、肌瘤的大小及部位、生長速度等情況全面考慮。其處理可歸納如下：
1.隨訪觀察 肌瘤較小，無症狀，無併發症亦無變性者，對健康無影響。圍絕經期患者，無臨牀症狀，考慮絕經期後卵巢功能減退，肌瘤將停止生長。以上情況均可採取期待療法，定期隨訪觀察，一般3～6 個月一次，根據複查情況再決定其處理。
2.藥物治療 肌瘤是激素依賴性腫瘤，雌、孕激素能促進肌瘤生長。基於此理論，通過應用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的機制，即可使肌瘤縮小，達到減輕症狀的目的。但這種治療作用是暫時的，不能根治子宮肌瘤，因此不能作爲治療子宮肌瘤的主要方法。
目前臨牀上常用的藥物有：
(1)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：目前臨牀上常用的GnRH-a 有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)、曲普瑞林(達必佳)等。
該類藥物連續大劑量應用可抑制性腺軸功能，通過降調節作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黃體生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降，E2 達到絕經後婦女水平，產生閉經，從而抑制子宮肌瘤生長並使其縮小，達到治療目的。該類藥物爲長效製劑，亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，間隔4 周1 次，皮下注射；戈舍瑞林(諾雷德)3.6mg/支，間隔4 周1 次，皮下植入；達必佳3.75mg/支，間隔4 周1 次，皮下注射。用藥3～6 個月後可使子宮肌瘤體積縮小50%以上，停藥4 個月左右隨體內性激素水平恢復子宮肌瘤再復長大。
使用GnRH-a 後，由於雌激素水平下降，可能出現潮熱、夜間出汗等類似更年期綜合徵症狀及骨礦含量降低。因此，GnRH-a 不宜長期持續使用，一般用3～6 個月。有學者提出在用GnRH-a 3 個月後加用小劑量雌(孕)激素(即反向添加治療，add-back therapy)能有效控制症狀且可減少這種副作用。
(2)米非司酮：爲人工合成19-去甲基睾酮的衍生物，具有強抗孕酮作用及抗糖皮質激素作用。爲抗早孕藥物，近年來臨牀上試用以治療子宮肌瘤，其作用機制可能爲：①抗孕激素(P)作用，使體內P 水平降低，抑制肌瘤生長。②抑制PR 基因的轉錄和翻譯過程，使靶組織中PR 含量降低，使肌瘤縮小。③抑制肌瘤細胞表皮生長因子mRNA 的表達。常用方法爲從月經週期第2 天始服米非司酮，10～25mg/d，連續服用6 個月。用藥後FSH、LH、E2、P 均較用藥前下降，產生閉經，少數患者可有不規則陰道流血。連續服藥6 個月，肌瘤體積可明顯縮小，停藥1 個月後可恢復月經，一定時間後子宮肌瘤再復長大。目前有關該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效尚在探索之中。
(3)達那唑：達那唑是一種人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物，經受體直接作用於下丘腦和垂體，抑制GnRH 和促性腺激素的釋放，且具有弱雄激素作用、抗E、抗P 作用而使子宮肌瘤縮小，從而緩解臨牀症狀。常用劑量爲400～800mg/d，3～6 個月爲1 個療程。可用於術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。同樣停藥後子宮肌瘤再復長大。用藥期間少數患者可有不規則陰道流血，服用達那唑可造成肝功能損害，如遇肝功能不全應停藥。此外還可有雄激素引起的副作用(體重增加、痤瘡、聲音低鈍等)。
(4)他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)爲非甾體類抗雌激素藥物，競爭性地與靶細胞質中ER 結合，干擾細胞的生物代謝，抑制腫瘤細胞生長，明顯降低血清E 濃度，抑制肌瘤生長。但他莫昔芬(三苯氧胺)同時還具有弱雌激素效應，長時間應用個別患者子宮肌瘤反見增大，甚至誘發子宮內膜異位症和子宮內膜癌，應予以注意。常用劑量爲10mg，2 次/d 口服，連用3 個月爲1 個療程。
(5)雄激素類藥物：常用的雄激素類藥藥物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素（丙酸睾丸素），此類藥物可對抗E 的作用，使子宮內膜萎縮，也可以直接作用於子宮使其肌層和血管平滑肌收縮，從而減少子宮出血，使肌瘤停止生長。常用劑量：甲睾酮(甲基睾丸素)10mg/d，舌下含服，連用3 個月；丙酸睾丸素25mg，每5 天肌注1 次，共4 次，經期1 次/d，共3 次，每月總量不超過300mg，可用3～6 個月。一般不會出現男性化。在子宮肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑(如縮宮素、麥角)及止血藥物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宮肌瘤患者可合併內膜病變，應注意排除之。
3.手術治療 子宮肌瘤的手術治療包括肌瘤切除術及子宮切除術，可經腹部亦可經陰道進行，也可行內鏡手術(宮腔鏡或腹腔鏡)。隨內鏡技術的發展，很多經腹肌瘤切除術、子宮切除術逐漸由腹腔鏡手術取代。術式及手術途徑的選擇取決於患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、技術條件等因素。
(1)肌瘤切除術
①經腹子宮肌瘤切除術
(2)子宮切除術
通過放射介入的方法，直接將動脈導管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達到肌瘤萎縮甚至消失。據報道近期有效率可達80%～90%，肌瘤體積平均縮小50%左右。UAE 治療子宮肌瘤目前尚處於探索階段，其遠期療效及對卵巢功能的影響尚需進行較大量的臨牀隨訪觀察。因此在選擇子宮肌瘤介入治療時應慎重，尤其是盆腔炎症未控制者，希望保留生育功能者、動脈硬化患者及本身有血管造影禁忌證的患者，應列爲該項治療的禁忌證。
5.妊娠子宮合併的子宮肌瘤如伴以下一種或多種情況 應考慮行剖宮產。
(2)低於子宮下段或宮頸的子宮肌瘤可阻塞產道，或併發前置胎盤和胎位異常。
除上述情況之外，均可試陰道分娩。於分娩期必須嚴密觀察宮縮及產程進展情況，特別警惕分娩後胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產後大出血。
14 流行病學
據報道，30 歲以上婦女中約20%可發現有子宮肌瘤。由於子宮肌瘤患者絕大多數無症狀或症狀不顯著而常被忽略，往往在婦科檢查或因其他疾病剖腹探查及屍檢中發現，因此其準確的發病率很難確定。一般其統計數字來源於因子宮肌瘤引起明顯症狀而住院治療的患者、在婦科普查、剖腹探查手術和屍檢中發現者以及對病理組織學的連續切片而發現者。近年來由於婦科普查工作的廣泛開展，廣大婦女對婦科疾病重視程度的提高，使得子宮肌瘤的發病率有所升高。據統計，子宮肌瘤多發生於中年婦女，尤以4l～50 歲者多見，佔50%左右，其次是在31～40 歲，佔28%左右；2l～30 歲與50～60 歲發生者少，20 歲以下及60歲以上發生者更少。總之，70%～80%的子宮肌瘤好發於卵巢功能較旺盛的30～45 歲的婦女，50 歲以後由於卵巢功能明顯衰退，肌瘤大多自行縮小。