7 疾病概述
自然流產(spontaneous abortion)是指妊娠在28 周前自行終止，胎兒體重＜1000g 者。臨牀上將流產發生在孕12 周前者稱爲早期流產；發生在12 周後者稱爲晚期流產。自然流產是婦科常見的疾病，如果處理不及時，可能遺留生殖器官炎症、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命；此外，自然流產還易與某些婦科疾病相混淆，應注意鑑別。
1.症狀
(1)停經：流產患者多數有明顯的停經史，根據停經時間的長短可將流產分爲早期流產和晚期流產。
(2)陰道流血：在妊娠3 個月內流產者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產者，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩後排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：早期流產開始陰道流血後宮腔內存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹痛。晚期流產則先有陣發性的子宮收縮，然後胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。
8 疾病描述
自然流產(spontaneous abortion)是指妊娠在28 周前自行終止，胎兒體重＜1000g 者。此定義是根據世界衛生組織1966 年規定的流產期限而制定。目前，關於流產的期限存在不少爭議，有些國家將流產期限定爲25 周，甚至20 周，因爲在發達國家孕齡超過20 周，體重600～700g 的新生兒由於得到充分的治療也有存活的機會。但目前根據國內的實際情況，仍將流產期限定爲28 周前。
臨牀上將流產發生在孕12 周前者稱爲早期流產；發生在12 周後者稱爲晚期流產。自然流產是婦科常見的疾病，如果處理不及時，可能遺留生殖器官炎症、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命；此外，自然流產還易與某些婦科疾病相混淆，應注意鑑別。
9 症狀體徵
1.症狀
(1)停經：流產患者多數有明顯的停經史，根據停經時間的長短可將流產分爲早期流產和晚期流產。
(2)陰道流血：在妊娠3 個月內流產者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產者，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩後排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：早期流產開始陰道流血後宮腔內存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹痛。晚期流產則先有陣發性的子宮收縮，然後胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。
2.臨牀分型 根據臨牀發展過程不同，臨牀可以分爲7 種類型。
(1)先兆流產(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內，但出現流產的臨牀症狀，常見於早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積於陰道較久，則呈褐色，多表現爲點滴狀，可持續數天或幾周。腹痛症狀可有可無，程度較輕，經安胎處理可繼續妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經月份相符。值得指出，有先兆流產史的孕婦常常與不良圍生結局有關，如早產、低體重兒、圍生兒死亡等。
(2)難免流產(inevitable abortion)：是先兆流產的繼續，妊娠難以持續，有流產的臨牀過程，陰道出血時間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞於宮頸管中，甚至露見於宮頸外口。
(3)不全流產(incomplete abortion)：流產時胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內，稱爲不全流產。妊娠8 周前發生流產，胎兒胎盤成分多能同時排出；妊娠8～12 周時，胎盤結構已形成並密切連接於子宮蛻膜，流產物不易從子宮壁完全剝離，往往發生不全流產。由於宮腔內有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時間較長，易引起宮內感染。婦科檢查：宮口已擴張，不斷有血性物外溢，有時可見胚胎組織堵塞於宮頸口或有部分胚胎組織排出於陰道內。子宮小於正常妊娠天數。
(4)完全流產(complete abortion)：經過先兆流產和難免流產的過程，胎兒胎盤組織短時間內完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發生於妊娠8 周以前。婦科檢查：宮頸口關閉，子宮接近正常大小。
(5)過期流產(missed abortion)：又稱稽留流產，係指胚胎死亡2 個月以上未自然排出的流產。過期流產發生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關；另外，與先兆流產過於積極保胎也有一定關係，有時胚胎實際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。
(6)習慣性流產(habitual abortion)：連續3 次或3 次以上的自然流產稱爲習慣性流產，也有人將連續2 次或2 次以上者稱爲複發性自然流產(recurrentspontaneous abortion)。發生率約佔總妊娠數的1%，佔自然流產數的15%。近年來，對習慣性流產的研究較多，主要集中在兩個方面，一是對習慣性流產的免疫發病機制和免疫防治的研究，二是對宮頸功能不全的診斷和治療。
(7)感染性流產(infected abortion)：是指流產合並生殖系統感染。各種類型的流產均可併發感染，包括選擇性或治療性的人工流產，但以不全流產、過期流產和非法墮胎爲常見。
10 疾病病因
導致自然流產的原因很多，可分爲胚胎因素和母親因素。早期流產常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等；而晚期流產多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。
2.母親因素
(1)夫婦染色體異常
(2)內分泌因素：
②多囊卵巢
④糖尿病
(2)Asherman 綜合徵
(3)宮頸功能不全
5.免疫因素
6.其他
(1)慢性消耗性疾病
(2)營養不良
(4)吸菸、飲酒
①汞
②鎘
③鉛
④砷
⑤氯丁二烯
⑥乙烯基氯
⑦滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane，DDT)
11 病理生理
在正常情況下，各種帶負電荷的磷脂位於細胞膜脂質雙層的內層，不被免疫系統識別；一旦暴露於機體免疫系統，即可產生各種抗磷脂抗體。抗磷脂抗體不僅是一種強烈的凝血活性物質，激活血小板和促進凝血，導致血小板聚集，血栓形成；同時可直接造成血管內皮細胞損傷，加劇血栓形成，使胎盤循環發生局部血栓栓塞，胎盤梗死，胎死宮內，導致流產。近來的研究還發現，抗磷脂抗體可能直接與滋養細胞結合，從而抑制滋養細胞功能，影響胎盤着牀過程。
目前已知在這一免疫調節過程中，滋養細胞HLA-G 抗原表達可能起着十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母體血清中，存在一種或幾種能夠抑制免疫識別和免疫反應的封閉因子(blocking factors) ， 也稱封閉抗體(blockingantibody)，以及免疫抑制因子，而習慣性流產患者體內則缺乏這些因子，因此，使得胚胎遭受母體的免疫打擊而排斥。
12 診斷檢查
診斷：
2.臨牀表現 詳細觀察陰道出血和腹痛的情況、陰道分泌物的性狀等。查體：有無貧血貌，血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開或未開，宮頸口和陰道內有無妊娠產物自宮內排出，子宮大小與孕周是否相符。
3.輔助檢查 B 超檢查可根據宮內有無妊娠囊、有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產及稽留流產。β-HCG 定量及其他激素如血孕酮的測定可協助判斷先兆流產的預後。
實驗室檢查：
1.染色體異常 主要根據胚胎染色體和夫婦雙方外周血染色體核型分析，以明確是胚胎的染色體異常，還是父源性或母源性的染色體異常。
2.內分泌功能檢查 臨牀上主要根據患者月經週期情況、基礎體溫、全套性激素測定、子宮內膜活檢以及甲狀腺功能和血糖檢測等，以瞭解是否存在黃體功能不全或其他內分泌疾病。黃體功能不全的實驗室診斷依據爲：子宮內膜活檢顯示子宮內膜發育落後於月經週期天數2 天或以上。
(1)孕激素：黃體期測定24 小時尿孕二醇，正常值爲6～22μmol/24h 尿，小於下限者爲黃體功能不全。黃體期血清孕二醇峯值爲20.7～102.4nmol/L，低於16nmol/L 者爲黃體功能不全。妊娠後孕激素水平持續升高，孕7 周爲(76.4±23.7)nmol/L，8 周爲(89.2±24.6)nmol/L，9～12 周爲(18.6±40.6)nmol/L，13～16 周爲(142.0±4.0)nmol/L。值得指出，孕酮測定個體差異較大，而且每天不同時間測定其值也存在變異，故測定值只能作爲參考。孕激素水平低下易發生流產。有報道，孕酮單一指標測定預測宮內胎兒存活的敏感性和特異性均爲88%。 Hahlin 等報道，83%的自然流產患者存在血清黃體酮值低，黃體酮水平低於31.2nmol/L 則提示胚胎已死亡。
(2)HCG：一般妊娠後8～9 天在母血中即可測出HCG，隨着妊娠的進程，HCG逐漸升高，早孕期HCG 倍增時間爲48 小時左右，孕8～10 周達高峯。血清β-HCG值低或呈下降趨勢，提示可能發生流產。
(3)人胎盤催乳素(HPL)：HPL 分泌與胎盤功能密切相關。妊娠6～7 周時血清HPL 正常值爲0.02mg/L，8～9 周爲0.04mg/L。HPL 低水平常常是流產的先兆。
(4)宮頸黏液：如塗片中見到羊齒狀結晶，提示預後不良。
(5)陰道細胞學檢查：陰道塗片中見有絨毛合體細胞，流產的發生率幾乎達到100%；因此，此法可以預測流產的轉歸，一旦出現此種細胞宜及早終止妊娠。合體細胞在塗片上的特點是：細胞大小不等，胞質嗜鹼性，含有不同數目的深染色細胞核，常被紅細胞和白細胞包圍。
(6)甲狀腺素和血糖測定：甲狀腺功能低下和亢進均易發生流產。核素測定遊離T3 和T4 有助於孕期甲狀腺功能的判斷。正常空腹血糖值爲5.9mmol/L，異常時應進一步做糖耐量試驗，排除糖尿病。
3.感染有關檢查 應包括弓形蟲(TOXO)、鉅細胞病毒(CMV)、沙眼衣原體(CT)、人支原體和解脲支原體(MH，UU)等的檢查。
(1)自身免疫型複發性流產：患者排除胚胎及夫婦外周血染色體核型、生殖道感染、內分泌及生殖器官解剖等異常情況。自身抗體檢測陽性。常有2 種情況：
①抗磷脂抗體(ACL,LCA)陽性；②抗核抗體(ANA)和可抽提核抗原抗體(ENA)陽性。
①經染色體、解剖、內分泌和感染等方面病因篩查未見有任何異常。
③封閉抗體缺乏，微量淋巴細胞毒試驗(LCT)陰性，單向混合淋巴細胞培養(MLC)＋抑制試驗表明爲增殖抑制明顯降低。
其他輔助檢查：B 超檢查目前應用較爲廣泛，對流產的鑑別診斷和確定流產的類型的實際價值。一般妊娠5 周後宮腔內即可見到孕囊光環,爲圓形或橢圓形的無回聲區，有時由於着牀過程中的少量出血，孕囊周圍可見環形暗區，此爲早孕雙環徵。孕6 周後可見胚芽聲像，並出現心管搏動。孕8 周可見胎體活動，孕囊約佔宮腔一半。孕9 周可見胎兒輪廓。10 周孕囊幾乎佔滿整個宮腔。孕12 周胎兒出現完整形態。
14 治療方案
除了完全流產一般無須特殊處理外，其他類型的流產應根據其臨牀情況做處理。
1.先兆流產
(1)先兆流產處理原則：
①向患者講明先兆流產的原因，只有胚胎髮育正常，保胎纔有可能成功。
(2)常用安胎措施：
①休息鎮靜：患者應臥牀休息，禁止性生活，精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03～0.06g，3 次/d。加強營養，保持大便通暢。
②應用黃體酮或HCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每天或隔天肌注1 次，也可使用HCG 以促進孕酮合成，維持黃體功能，用法爲1000U，每天肌注1 次，或2000U，隔天肌注1 次。
③其他藥物：維生素E 爲抗氧化劑，有利孕卵發育，每天100mg 口服。基礎代謝率低者可以服用甲狀腺素片，1 次/d，每次40mg。
④出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預防感染，如青黴素等。
(1)孕12 周內可行刮宮術或吸宮術，術前肌注縮宮素10U。
(2)孕12 周以上，可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術。
(4)清宮術後應詳細檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。
(5)術後應用抗生素預防感染。出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。
(3)出血時間短，量少或已停止，但是併發感染者，應在控制感染後再做清宮術。
(5)術後常規使用抗生素。
4.完全流產 確診爲完全流產者，可不必處理。若不能明確診斷，應按不全流產處理，以再次刮宮爲宜。
5.過期流產 處理較爲困難。胚胎死亡後，胎盤溶解，產生的凝血活酶不斷地進入母體血液循環，促進微血管內凝血，消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在體內停留越久，發生凝血功能障礙的可能性越大。故過期流產一經確診就應當在做好各項檢查及術前準備的條件下儘快排空宮腔。
7.流產感染 如出血不多，應在抗生素控制感染後清宮；如出血多或給予大量抗生素未能控制感染，則可用卵圓鉗夾出宮內容物。不宜用刮匙搔刮宮腔以免感染擴散。必要時可切除子宮。
16 預後及預防
預後：先兆流產的預後主要取決於胚胎髮育是否正常，其次是導致流產的各種因素能否及時控制。對於胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產是一種自然淘汰的選擇過程；而對於非胚胎原因的流產，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能得以糾正，則預後良好。因此，先兆流產預後判斷對臨牀處理有一定的指導意義。B 超檢查對先兆流產的預後判斷有很大的幫助。
預防：
實際上，絕大多數的流產是可以預防的，預防流產的發生要注意以下幾方面。
1.懷孕的年齡要適當 早婚早育者因身體發育不成熟容易引起流產，懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退、染色體發生突變而造成流產，最佳的生育年齡一般在23～28 歲。
2.如果暫時沒有懷孕的打算，應採取避孕措施，避免意外懷孕後人工流產對子宮的損傷。
3.當流產發生後不要急於再次懷孕，應間隔半年以上，使子宮得到完全恢復，全身的氣血得以充盛後再懷孕，否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產的再次發生，欲速則不達。
4.懷孕前先到醫院做體檢，尤其是以往有流產史者，更應做全面檢查，若發現有某方面的疾病，先進行治療，待疾病治癒後再懷孕。有子宮畸形的有些可手術治療，糾正畸形；有風疹病毒、弓形蟲、單純皰疹感染，應先治療，待各項檢查轉陰後再懷孕；有黃體功能不足、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、糖尿病等疾病也應先控制病情再作懷孕的打算；宮頸裂傷者應先做子宮頸管修補手術；宮頸內口鬆弛造成的流產應在懷孕14～16 周時作宮頸內口環扎術以預防流產的發生。
5.懷孕後避免接觸有毒物質，如水銀、鉛、鎘、DDT、放射線等，如工作環境須長期接觸這些物質的，可申請調換工種；避免劇烈運動、登高、滑倒、站立過久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽菸、喝酒；少喫或不喫煎炸、辛辣等刺激性食物及海帶、綠豆、薏米等過於寒涼的食物；保持良好的心態，避免緊張不安、焦慮、抑鬱、過度興奮等不良情緒刺激，儘量不看太過刺激的書籍、電視、電影和戲劇；同時家屬應給予孕婦充分的理解、支持、鼓勵及熱情的幫助，使孕婦保持精神上的安寧和愉快。