3 概述
氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。以局部劇痛、水腫、脹氣、組織迅速壞死、分泌物惡臭，以伴有全身毒血癥爲特徵的急性感染。潛伏期較短，一般只有8～48小時。芽胞出芽大量繁殖，形成莢膜能抵抗吞噬，產生多種毒素及侵襲酶，損害肌肉組織引起厭氧性肌炎。由於本菌分解組織中的肌糖，產生大量氣體充塞組織間隙，造成氣腫，擠壓軟組織，阻礙血液循環，進一步促使肌肉壞死。同時毒素還可引起血管壁通透性增高，漿液滲出，形成擴散性水腫，以手觸壓腫脹組織可發生“捻發音”。疼痛劇烈，蔓延迅速，最後形成大塊組織壞死。細菌一般不侵入血流，局部細菌繁殖產生的各種毒素以及組織壞死產生的毒性物質被吸收入血，引起毒血癥而死。
根據病變範圍的不同；芽孢桿菌感染分爲芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發生在肌組織廣泛損傷的病人，少數發生在腹部或會陰部手術後的傷口處。
4 診斷
早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵。所以，要儘早作出診斷。診斷主要依據臨牀表現、傷口分泌物檢查和X線檢查，如損傷或手術後，傷口出現不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發音，並有嚴重的全身中毒症狀，如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血，即應考慮有氣性壞疽的可能；傷口內的分泌物塗片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌，X線檢查傷口肌羣間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時間，故不能等待其結果，以免延誤治療。
5 治療措施
氣性壞疽發展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應立即積極治療。
1.緊急手術處理 在搶救嚴重休克或其他嚴重併發症的同時，須緊急進行局部手術處理，手術前靜脈滴注青黴素200萬U和四環素0.5g。一般應採用全身麻醉，不用止血帶。術中應注意給氧，繼續輸血，輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開（包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區），切除已無生活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉爲止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反覆沖洗。術後保持傷口開放，用過氧化氫液溼敷，每日更換敷料數次。
有下列情況者應考慮截肢：a、傷肢各層組織均已受累且發展迅速；b、肢體損傷嚴重，合併粉碎性開放骨折或伴大血管損傷；c、經清創處理感染仍不能控制，有嚴重毒血癥者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過氧化氫液溼敷，待傷口癒合後再修整。
2.高壓氧療法 在3個大氣壓純氧下，以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖，並使其停止產生α毒素，一般在3天內進行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療後，檢查傷口，並將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以後，根據病情需要，可重複進行清創。通過這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。還觀察到，凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活，但需要有高壓氧艙的設備，野戰條件下難於應用。
3.抗生素 大劑量使用青黴素（1000萬U/d）和四環素(2g/d)，兼可控制化膿性感染，減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血症狀和局部情況好轉後，即可減少劑量或停用。對青黴素過敏者，可改用紅黴素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注。
4.全身支持療法 少量多次輸血，糾正水與電解質代謝失調，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮靜、退熱等。
氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳，僅能起到暫時緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發生過敏反應的危險，現已很少應用。
6 病因學
梭狀芽胞桿菌爲革蘭陽性厭氧桿菌，以產氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）、水腫桿菌和腐敗桿菌爲主要，其次爲產芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨牀上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。
梭狀芽胞桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中，所以易進入傷口，但並不一定致病。氣性壞疽的發生，並不單純地決定於氣性壞疽桿菌的存在，而更決定於人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個利於氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時間過長等情況，容易發生氣性壞疽。
7 發病機理
氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖，很少侵入血液循環引起敗血症。產氣夾膜桿菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質的分解和明膠的液化，產生硫化氫，使傷口發生惡臭。由於局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內的組織和肌肉，進一步壞死和腐化，更利於細菌的繁殖，使病變更爲惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局竈性壞死，引起這些器官的功能減退。
8 臨牀表現
潛伏期可短至6～8h，但一般爲1～4天。
局部表現 病人自覺患部沉重，有包紮過緊感。以後，突然出現患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發亮，很快變爲紫紅色，進而變爲紫黑色，並出現大小不等的水泡。傷口內肌肉由於壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發音，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，並有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
全身症狀 早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，並有進行性貧血。晚期有嚴重中毒症狀，血壓下降，最後出現黃疸、譫妄和昏迷。
9 鑑別診斷
1.芽胞菌性蜂窩織炎 感染侷限於皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期爲3～5天。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發音，但局部疼痛和全身症狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。
2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎 發病較緩慢，往往在傷後3天才出現症狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現，但氣腫僅侷限於皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性，塗片檢查有鏈球菌。
3.大腸桿菌性蜂窩織炎 可出現組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血症狀。但局部腫脹發展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特徵，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液塗片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。
10 預防
徹底清創是預防創傷後發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷後6h內清創，幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應及時進行徹底的清創術，戰傷傷口，在清創後，一般應敞開引流，不作縫合。
對疑有氣性壞疽的傷口，可用3％過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、溼敷；對已縫合的傷口，應將縫線拆去，敞開傷口。
青黴素和四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據創傷情況在清創前後應用。但不能代替清創術。
應將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應行銷燬，以防交叉感染。