3 概述
血清鉀水平＜3.5mmol/L，總體鉀正常或減少者，稱爲低鉀血癥。是老年人最常見的電解質紊亂，據老年人屍檢病例統計，低鉀血癥的發生率爲38.8%。常見症狀是疲乏、神志模糊以及因骨骼肌功能損害所致的肌力減弱和痙攣。許多疾病都可以伴有血鉀的變化，血鉀變化的安全範圍很小，不論低血鉀或高血鉀都可造成機體嚴重功能障礙，甚至心臟停跳，是許多疾病致死的重要因素之一。
10 老年人低鉀血癥的病因
引起低鉀血癥（hypokalemia）的原因很多，總括起來，不外乎攝入減少、損失過多和細胞內外的轉移（表1）。其中利尿藥的不當使用可能是老年低鉀血癥最常見的原因，而糖尿病酮症酸中毒時，體鉀丟失常被掩蓋。
12 老年人低鉀血癥的臨牀表現
老年人低鉀血癥的常見症狀是疲乏、神志模糊以及因骨骼肌功能損害所致的肌力減弱和痙攣。嚴重低鉀血癥可出現肌肉麻痹，胃腸道平滑肌亦可受累，表現爲無動力性腸麻痹，但橫紋肌溶解症少見。
14 實驗室檢查
14.1 血清鉀測定
低鉀血癥患者血清鉀＜3.5mmol/L，有酸中毒或脫水的患者體內缺鉀但血清鉀可能不低。
14.2 尿鉀測定
非腎源性失鉀者尿鉀多＜20mmol/L，而腎源性失鉀者尿鉀多＞20mmol/L。
14.3 血pH測定
單純性低鉀血癥患者血pH常增高或正常。但腎小管酸中毒、嚴重腹瀉、糖尿病酮中毒等伴低鉀血癥患者，血pH常降低。
14.4 血漿腎素活性和醛固酮測定
對血漿腎素活性降低而醛固酮升高的患者，應考慮原發性醛固酮增多症；兩者都升高者應考慮繼發性醛固酮增多症；兩者都降低多爲服用甘草浸膏等所致。
16 老年人低鉀血癥的診斷
根據病史、臨牀表現，心電圖改變和血鉀水平而作出。通常血鉀水平在3.0～3.5mmol/L者爲輕度低鉀血癥，在2.5～3.0mmol/L者爲中度低鉀血癥，＜2.5mmol/L者爲重度低鉀血癥。低鉀超過1周者爲慢性低鉀血癥。瞭解尿鉀、尿氯水平以及血壓和血酸鹼代謝情況有助於病因診斷。通常低鉀血癥患者尿鉀排泄量＞20mmol/L，常提示尿鉀丟失過多。若條件許可，測定細胞內鉀更有意義。臨牀上常測紅細胞鉀，可間接反映體鉀情況。計算紅細胞鉀（KRBC）公式如下：
KRBC＝100×（KWB－KS）/PCV＋KS
17 鑑別診斷
17.1 原發性醛固酮增多症
臨牀上以高血壓和低血鉀爲主要表現，可出現週期性癱瘓、手足搐搦。血漿和尿中醛固酮明顯升高，血漿腎素、血管緊張素活性降低。本病由於腎上腺皮質球狀帶腫瘤或增生，大量分泌醛固酮所致，依據上述特徵與實驗室檢查可以診斷。但應注意與原發性高血壓患者因應用排鉀利尿劑或慢性腹瀉等導致低血鉀相鑑別。還應與急進性高血壓、腎動脈狹窄患者因繼發性醛固酮增多合併低鉀血癥相鑑別。
17.2 皮質醇增多症
爲腎上腺皮質增生或腫瘤使皮質醇分泌過多所致。患者表現向心性肥胖、高血壓、紫紋與痤瘡，常伴有低血鉀與代謝性鹼中毒。尿17-羥皮質類固醇升高、血漿皮質醇增高且晝夜分泌節律消失。典型者診斷不難。
17.3 17α-羥化酶缺乏症和11β-羥化酶缺乏症
17α-羥化酶缺乏可導致糖皮質激素（皮質醇）和性激素合成不足，11β-羥化酶缺乏只使皮質醇合成障礙。以上二者都可致ACTH代償性分泌增加，使去氧皮質酮（鹽皮質激素）合成和分泌過多，導致高血壓、低血鉀。17α-羥化酶缺乏症患者同時有性激素合成不足，故男、女第二性徵發育障礙，而11β-羥化酶缺乏症同時伴有雄激素分泌過多，故女性患者出現男性化，男性患者出現性早熟，可資鑑別。
17.4 腎小管酸中毒
腎小管酸中毒除Ⅳ型外，其他3型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）均有明顯低血鉀、高氯血癥和代謝性酸中毒，而尿則偏鹼（尿pH在6以上）。常伴有血鈉、鈣、磷等降低，尿常規檢查常無異常發現。
17.5 低血鉀性週期性麻痹
有家族史，常在飲食、酗酒、劇烈運動後睡眠或早晨醒來時發病，男性多於女性。肢體癱瘓常自下肢開始，兩側對稱。每次發作可持續幾小時甚至數天。表現軟癱，腱反射消失，但感覺正常。心電圖可見低鉀性改變。本病應與原發性醛固酮增多症相鑑別，後者也可出現週期性癱瘓。週期性癱瘓不都是低血鉀，亦可見正常或高血鉀患者。
17.6 遺傳性疾病
特點爲表現低血鉀的遺傳性疾病比較少見，如Bartter綜合徵，爲常染色體隱性遺傳，由於腎小管對鉀的轉運缺陷，大量鉀丟失。本症除低血鉀外，醛固酮分泌增多，應與原發性醛固酮增多症鑑別；Fanconi綜合徵亦爲常染色體隱性遺傳，是腎近曲小管的功能缺陷，多種物質回吸收發生障礙，表現爲氨基酸尿、糖尿、蛋白尿，血鉀、鈉、鈣、磷都降低，且常伴有代謝性酸中毒；Liddle綜合徵系遺傳性疾病，爲腎遠曲小管對鈉回吸收增加，致使鉀排出增多。臨牀表現除低鉀血癥外，還有高血壓、代謝性鹼中毒、血漿腎素活性降低、血和尿中醛固酮含量明顯降低。
此外，一些少見的腫瘤亦可表現低鉀血癥，如腎毒瘤爲腎入球小動脈球旁細胞的腫瘤。大量分泌腎素導致低血鉀；胰島舒血管腸肽瘤，分泌大量舒血管腸肽（VIP），可因大量水瀉而致嚴重低血鉀；結腸及直腸絨毛樣腺瘤，其分泌的黏液中含有大量鉀，大量黏液排出可致低血鉀。
18 老年人低鉀血癥的治療
18.1 治療原則
低鉀血癥重在“治本”，積極治療病因、寓“治”於“防”。特別是長期服用利尿劑或輕瀉劑者，應監測血鉀、尿鉀和補鉀。嚴重低鉀要靜脈補鉀，先快後慢；慢性低鉀儘量口服補鉀，補鉀時間要長。補鉀時應心電監護，並注意尿量，原則上“見尿補鉀”。
18.2 靜脈補鉀
中度低鉀血癥或不適於口服補鉀者，應採取靜脈補鉀，靜脈內滴注氯化鉀溶液一般不超過40mmol/L，滴注速度不超過10～20mmol/h。對於重度低鉀血癥特別是伴有嚴重心律失常者，氯化鉀溶液的滴注濃度可達60mmol/L，速度可高達40mmol/h。
18.3 血鉀應糾正的水平
若腎功能正常，血鉀可補至4.5～5.5mmol/L；若腎功能受損或有潛在的腎衰竭，則鉀負荷不宜過高，宜維持在4.0～4.5mmol/L。
18.4 病因與補鉀種類
①低鉀合併細胞外液過少，特別是因利尿或嘔吐引起者，應選氯化鉀；②因嚴重腹瀉或空腸代替膀胱輸尿管分流所致的低鉀，應服用碳酸氫鉀；③腎小管酸中毒者宜選枸櫞酸鉀；④糖尿病酮症酸中毒恢復期或腸外營養者，可補充磷酸鉀；⑤對難以糾正的低鉀，應考慮補鎂，可選用門冬氨酸鉀鎂或加用硫酸鎂。