3 概述
早在1938年即有一例頸椎後縱韌帶骨化的報道，Key首先報道了此脊柱韌帶骨化現象，並稱之爲“韌帶骨化性脊柱炎”。但並未引起大家的注意。直到1960年，日本學者Tsukimoto尸解時發現頸椎後縱韌帶骨化導致了脊髓壓迫症，此例報道之後，Suzuki（1961）、Koizum（1962）、Yokoi（1963）、Kambara（1964）等才相繼做了報道。因當時僅在日本人中發現，故被稱爲“日本人病”。經寺山等學者（1964）建議，才被正式命名爲頸椎後縱韌帶骨化症，併爲人們所廣泛接受，成爲一種獨立的臨牀性疾病。
在國內，20世紀70年代末節OPLL即已爲大家所發現，至80年代初已有多篇論文報道，表明此種病患在國內亦較爲多見。但OPLL在歐美等國則較少發現。
頸椎後縱韌帶骨化症是指因頸椎的後縱韌帶發生骨化，從而壓迫脊髓和神經根，產生肢體的感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的疾患。
後縱韌帶骨化通常發生在第2頸椎以下椎節，有侷限於一個椎體的分節型，有累及數個椎體的連續型，也有前兩者合併的混合型，以及騎跨於兩個椎體的侷限型。連續型與混合型的骨化清晰可見，容易診斷。而對分節型與侷限型的病例，如果不是十分注意的話，就會誤診。患者症狀有手足麻木、頸部疼痛、項背部疼痛、手足運動麻痹、膀胱直腸功能障礙等，從非常輕微的症狀起，到不能行走甚至不能進食的重篤患者，各式各樣的都有。發病年齡一般在40歲以上，50～70歲尤多，男多於女。病程一般進展緩慢，有的數年之後症狀仍然輕微，但也有初起僅有手足麻木，6個月就發展成不能行走而達到嚴重癱瘓的程度。
對於有頸項部疼痛及頸部活動受限等侷限性症狀以及具有輕度神經症狀的患者，應選擇保守治療。保守治療的方法包括口服藥物、膏藥外敷、溫熱理療、支架療法和注射藥物等。手術治療的基本原則是解除骨化的後縱韌帶對脊及神經根的壓迫，但在具體要求與操作上一定要細心、耐心和精心，否則易造成手術療法的失敗。手術方法有兩種減壓法，前方減壓法和後方減壓法。
9 流行病學
頸椎後縱韌帶骨化症的發生率視地區不同差異甚大。日本公共衛生部的一個專門機構，除對本國以外，曾先後對新加坡、中國臺灣、中國香港、菲律賓、朝鮮、美國、馬來西亞、德國等國家和地區進行了調查，顯示：在日本，後縱韌帶骨化的發病率約爲1.5%～2.0%；東亞各國各地區的頸椎後縱韌帶骨化的發病率與日本的發病率相似；而在中國，其發生率僅在0.6%左右，不及日本人的一半；白種人的發病率更低，僅0.16%。
依性別而論，頸椎後縱韌帶骨化症（OPLL）患者男多於女，二者之比約爲4:1。發現年齡多在中年以後，以50～55歲居多，約佔90%左右，其中少數病例可波及上胸椎，波及下胸椎者少見，但波及腰椎者卻較爲多見。
10 頸椎後縱韌帶骨化症的病因
總的看來，頸椎後縱韌帶骨化症的病因至今仍不明瞭，儘管日本厚生省大力組織了多年的研討，但至今仍停留在推測及學說階段。
後縱韌帶位於推管內，緊貼椎體的後面自第二頸椎延伸骶骨。韌帶上寬下窄，在胸椎比頸、腰椎爲厚。在椎間盤平面以及椎體的上下緣，韌帶同骨緊密接觸，在椎體的中間部分，韌帶同骨之間有椎體基底靜脈叢所分隔。後縱韌帶比前縱韌帶緻密、牢固，通常分爲深、淺兩層，淺層連續分佈3個或4個椎節，深層僅處於相鄰兩椎體之間。後縱韌帶骨化症是一個老年性疾病，好發於50～60歲，在60歲以上患者中，發病率可高達20%，在一般成人門診中，約佔1%～3%。
後縱韌帶骨化的確切病因尚不明確，一般的常規化驗檢查，如血常規、血清蛋白、血覺等均在正常範圍以內。但在這些患者中，12.6%患有糖尿病，而有隱性糖尿病的比例更高，可見葡萄糖代謝與韌帶骨化傾向之間有一個比較密切的關係。同時，這也可以部分解釋爲什麼在東亞地區以稻穀爲主食的民族中，韌帶骨化症的發病率特別高。
由於韌帶骨化症患者常同時伴有甲狀旁腺功能減低或家族性低磷酸鹽性佝僂病，提示鈣磷代謝異常可以導致韌帶骨化。雖然血液化學測定常爲正常，但鈣攝入量試驗顯示：後縱韌帶骨化症患者的腸腔鈣吸收有降低的趨勢。
此外，後縱韌帶骨化的患者還有全身性增生的傾向，除合併脊柱骨質增生、強直性脊柱炎之外，還常伴有前縱韌帶、黃韌帶骨化。故有人認爲，後縱韌帶骨化可能是全身性骨質增生和韌帶骨化的局部表現。
11 發病機制
11.1 椎間盤變性學說
日本學者鈴木及寺山等人認爲：椎間盤變性後發生後突，後縱韌帶所受的應力增大，在其周圍組織的變性修復過程中，引起局部組織的增生、鈣鹽沉積而導致骨化。亦有學者如濱田等人認爲：連續性後縱韌帶骨化的椎間盤變性程度較輕，而間斷性者骨化的椎間盤變性則較重。因此，他認爲連續型後縱韌帶骨化系全身因素所致，與椎間盤變性無關，而間斷型後縱韌帶骨化則是由椎間盤變性所致。
11.2 全身骨質肥厚相關學說
許多學者發現，在頸椎後縱韌帶骨化症的患者中，約佔23.9%的病例合併有脊椎特發性瀰漫性肥大性關節炎，6.8%合併黃韌帶骨化，2%合併強直性脊柱炎，因此推測其與全身骨關節處肥厚性改變相關。
11.3 糖代謝紊亂學說
我國有文獻報道，頸椎後縱韌帶骨化患者中有15.6%合併糖尿病。日本學者報道，頸椎後縱韌帶骨化患者中合併糖尿病者佔12.4%，而糖耐量試驗異常者達28.4%。糖尿病患者後縱韌帶骨化的發生率也較正常人高。
11.4 創傷學說
有人在臨牀觀察中發現，喜歡彎曲脊柱的人易發生後縱韌帶骨化，因而表明後縱韌帶骨化與脊柱的動靜力學負荷有關。頸椎活動量較大時，易引起後縱韌帶附着部的損傷而發生反應性骨化。尤其是當頸椎反覆做前屈動作時，由於反覆使後縱韌帶受到牽拉而引起後縱韌帶損傷，並導致骨化的發生。
11.5 其他學說
主要是鈣代謝異常學說和遺傳學說。前者是因有人發現在甲狀旁腺功能低下和家族性血磷酸鹽低下性佝僂病（familial hypophosphatemic rickets）患者中，常出現鈣代謝異常及後縱韌帶骨化現象，因此推測二者相關。後者則主要是由於有人發現在後縱韌帶骨化症患者的二級親屬中，後縱韌帶骨化的發生率高達30%，明顯超過一般人羣的發生率。
11.6 病理改變
後縱韌帶骨化在沿着縱軸方向生長的同時，在水平方向也同時擴大，形成椎管內的佔位性病變，使椎管容積變小、椎管狹窄，造成脊髓、神經根受壓，脊髓被擠壓呈月牙形狀，並被推向椎管後壁，骨化塊的後壁呈波浪狀改變。
骨化塊主要由板層骨構成，由椎體後緣至板層骨之間依次爲纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨。骨化竈與硬脊膜粘連，隨着壓迫程度的增加，硬脊膜變薄甚至消失，有時硬脊膜也發生骨化。
12 頸椎後縱韌帶骨化症的臨牀表現
頸椎後縱韌帶骨化症患者的臨牀表現與鄰椎管狹窄症、頸椎病臨牀表現十分相似，既可有脊髓壓迫症狀，也可有神經根受壓症狀。患者感覺頸部疼痛或不適，逐漸出現四肢的感覺、運動功能障礙和膀胱、直腸功能障礙，並進行性加重。查體發生肢體及軀幹感覺障礙，深反射亢進，多伴有上肢及下肢病理反向。絕大多數患者起病時無明顯誘因，緩慢發病，但有近1/5的患者，因程度不同的外傷、行走時跌倒或乘車時頭頸突然後仰等突發起病，或使原有症狀加劇甚至造成四肢癱。
脊髓症狀產生的原因包括：①後縱韌帶骨化竈逐漸生長變厚，在脊髓前方直接產生壓迫（脊髓丘腦前束及皮質脊髓前束）；②脊髓在受壓並逐漸後移過程中，還受到兩側齒狀韌帶的持續牽拉。這種齒狀韌帶的牽拉可以在脊髓產生應力區，應力區集中在齒狀韌帶附着的鄰近部位（皮質脊髓側束）；③當患者頸部突然後伸時，肥厚的黃韌帶向前方膨出壓迫脊髓，使脊髓在前方的後縱韌帶骨化竈及後方前突的黃韌帶夾擊下造成脊髓中央管損傷綜合徵，產生四肢癱，且上肢症狀遠較下肢爲嚴重；④骨化物突入椎管恰好對脊髓前動脈造成壓迫時，可引起中央溝動脈的血供障礙，使脊髓中央部損害，也表現爲脊髓中央管損傷綜合徵。
12.1 一般概況
頸椎後縱韌帶骨化症的發生與發展一般均較緩慢，因此患者早期可不出現任何臨牀症狀。但當骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄時，或是病變進程較快及遇有外傷時，或後縱韌帶骨化雖不嚴重但伴有發育性椎管狹窄症時，則可造成對脊髓或脊髓血管的壓迫，因而患者多在中年以後出現症狀。
12.2 頸部症狀
病變早期，頸椎後縱韌帶骨化症患者頸部可由無痛而逐漸出現輕度痠痛及不適；頸椎活動大多正常或有輕度受限，以頭頸後伸受限爲明顯；當被動活動超出其正常活動範圍時，可引起頸部疼痛或酸脹感。
12.3 神經症狀
神經症狀主要是脊髓壓迫症狀，其特點是不同程度的、可有間歇期的、慢性進行性、痙攣性四肢癱瘓。一般先從下肢開始漸而出現上肢症狀，少數頸椎後縱韌帶骨化症病例亦可先出現上肢症狀或四肢同時發病。
12.3.1 （1）上肢症狀
上肢症狀主要是一側或雙側手部或臂部肌力減弱，並又出現麻木、無力及手部活動靈活性減退，嚴重者不能拿筆、持筷或捏取細小物品；患者握力大多減退，肌肉呈中度或輕度萎縮，尤以大、小魚際爲明顯，檢查時可發現有痛覺障礙；霍夫曼徵多爲陽性。
12.3.2 （2）下肢症狀
下肢症狀主要表現爲雙下肢無力，抬舉困難，拖地而行或步態顫抖不穩，有踩棉花感。內收肌痙攣明顯者，行路呈剪式步態。同時可有雙下肢麻木、無力及痙攣，嚴重者不能自行起坐及翻身，完全癱於牀上。下肢肌張力增高，腱反射亢進或活躍，髕陣攣陽性，病理反射多爲陽性，可有深感覺及淺感覺減退。
12.3.3 （3）其他症狀
主要是尿道括約肌功能障礙，表現爲排尿困難或小便失禁；排便功能亦多低下，每3～5天一次，常有便祕及腹脹。患者胸腹部可有束帶感，並易於查出痛覺障礙平面，腹壁反射及提睾反射減弱或消失。
12.4 後縱韌帶骨化症脊髓受累程度的分型
脊髓及脊神經根受累的程度不一，甚至可毫無改變。臨牀上一般是根據神經組織受累的程度不同而分爲以下五型（圖1）。
12.4.1 （1）脊髓橫斷癱瘓型
脊髓橫斷癱瘓型，指脊髓受累水平以下運動及感覺功能呈橫斷性障礙，這是後縱韌帶骨化症中常見的也是較爲嚴重的類型，其症狀包括四肢麻木、運動障礙、手指精巧活動受限、步行困難及排尿失控等表現。
12.4.2 （2）布朗（Brown-Sequard）徵
布朗（Brown-Sequard）徵表現爲一側運動麻痹而對側感覺障礙，此在後縱韌帶骨化症中較爲常見。但在臨牀上所遇到的典型病例較少，大多爲症狀互相交叉發展，並逐漸過渡到症狀日益明顯的典型表現。
12.4.3 （3）襪套樣麻痹型
手與足的指、趾部感覺異常（麻木、異物感），並伴有手足的運動障礙等，呈套狀。此乃由於脊髓的外周部分受到自外向內的壓迫所致，亦是臨牀上常見的類型。
12.4.4 （4）脊髓中央管型
後縱韌帶骨化症患者在受到外傷時，比正常人更容易發生癱瘓，其中包括脊髓中央管損傷，表現爲手部嚴重癱瘓，而足部卻幾乎沒有症狀，或僅有輕度運動障礙。
12.4.5 （5）神經根型
13 頸椎後縱韌帶骨化症的併發症
頸椎後縱韌帶骨化症可併發小便失禁及排便功能低下。可出現間歇性、慢性、進引性、痙攣性四肢癱瘓。
13.1 頸椎退行性改變
頸椎退行性改變隨着年齡的增加而加重，其病理改變累及椎間盤、椎體、椎板、小關節、韌帶等各個部位，如椎間盤脫水變性、突出、椎間隙狹窄、椎體後緣骨贅增生、小關節增生、椎板增厚、韌帶肥厚等。頸椎退行性改變與後縱韌帶骨化之間存在着密切關係，一方面，儘管後縱韌帶骨化的病因尚未明確，但退行性改變是引起後縱韌帶骨化的因素之一已爲大家所公認。另一方面，當頸椎某一節段發生後縱韌帶骨化而使活動受到限制時，該部位的上、下椎間隙和小關節承受的負荷活動將增加，可逐漸出現並加速退行性改變。
13.2 瀰漫性特發性骨肥厚症（DISH）
瀰漫性特發性骨肥厚症（DISH）又稱Forestier病，是老年人的常見疾患，大多數患者臨牀症狀並不明顯。其主要病理變化爲脊柱連續數個椎體前、外側鈣化和骨化，伴有或不伴有神經壓迫症，外周骨與肌腱和韌帶附着處通常也發生鈣化和骨增生。DISH多見於下胸段和腰段，典型X線片表現爲脊柱前外側連貫性、寬大的骨化帶，受累區域椎間隙正常。臨牀上發現相當多的頸椎後縱韌帶骨化症（OPLL）伴發DISH，或者說DISH伴發OPLL，有作者認爲OPLL是DISH的一種特殊類型表現，但經過流行病學調查後發現，DISH與OPLL兩者間存在着差異，不應視爲同一種疾病。
14 輔助檢查
14.1 單純X線平片及斷層攝影
爲準確判斷狹窄程度，可採用普通X線攝片和斷層片來測量椎管的狹窄率。狹窄率是側位片中骨化塊最大前後徑與同一平面椎管矢狀徑之比。臨牀症狀和體徵情況在很大程度上取決於脊髓受壓的程度，及椎管的有效空間。而椎管狹窄率又較爲客觀地反映了椎管的矢狀徑和骨化竈厚度的關係，間接地顯示了脊髓受壓情況。臨牀上觀察到狹窄率大於40%者，症狀、體徵大多較爲嚴重，患者表現爲四肢肌力明顯減退，行走困難，甚至癱瘓，多有明顯的椎體束症狀。狹窄率小於30%者，臨牀表現相對較輕，大多數日常生活能自理，部分患者尚能工作。由於下肢肌力減退，此類患者極易跌倒受傷，形成頸椎脊髓損傷，使病情驟然加重。狹窄率在30%～40%之間，臨牀表現基本上介於兩者之間。但椎管狹窄率與脊髓壓迫也並非絕對平行。
頸椎的X線側位片上，能見到椎體後方有異常陰影。白色棍棒狀的大片骨化陰影爲連續骨化型，大片散在的骨化影爲混合型，診斷容易。但是細小的骨化影如分節型、侷限型等，單憑X線平片診斷會造成誤診。此時就常常需要做頸椎的側位斷層攝影。在斷層片上，可拍攝到比椎體更濃密的白色棒狀突出物黏附在椎體後方（圖2）。
14.2 CT檢查
能夠獲得頸椎橫斷面狀態的CT檢查，對於診斷頸椎後縱韌帶骨化症是極其有用的，可以在橫斷面上觀察和測量骨化物的形態分佈及其與脊髓的關係。
在CT掃描圖像上，可見椎體後緣有高密度骨化塊突向椎管，椎管狹窄，容量變小，脊髓和神經根受壓移位變形。可用椎管橫斷面狹窄率來表示椎管狹窄程度，如果對橫斷面圖像進行矢狀面重建的骨化物在椎管縱向、橫向的發展情況。從而對後縱韌帶骨化的範圍有更加全面的瞭解。在CT掃描圖像上，根據骨化竈的形態分爲四型，即平板型，蕈傘型的遊離緣寬，而基底部較窄，呈平板狀。蕈傘型的遊離緣寬，而基底部較窄，呈蕈狀。山丘型骨化竈基底部寬，遊離緣起伏不平，似山丘狀，此型最爲常見。花束型的遊離緣凹凸不平，呈分葉狀，此型較爲少見。從CT掃描上觀察，絕大多數患者的骨化竈位置居中，偏於一側甚至同椎骨側壁融合的較爲少見。
大體說來，在一個椎體的範圍內分3層進行掃描攝影時，就可明顯地顯示出椎管內突出的骨化物（OPLL）。骨化物的形態不一，有廣基型的，也有小而尖的。另外，從CT指數也可看出骨化的成熟程度，此對治療方法的選擇，尤其是手術操作程序的進行至關重要（圖3）。
14.3 MRI檢查
近年來，MRI檢查已普遍應用於對頸椎及頸髓的診斷，對於診斷椎間盤病變與脊髓病變尤爲重要。
MRI可根據脊柱韌帶的形態和信號變化判斷韌帶的正常或異常情況，在MRI的T1加權、T2加權圖像上，骨化的後縱韌帶常呈低信號強度凸入椎管，並可見硬膜囊外脂肪減少及硬膜囊受壓。在相應橫斷面上，可見椎體後緣呈低信號的後縱韌帶骨化影從椎管前方壓迫脊髓及神經根。Tobias認爲，由於韌帶骨化組織同其他骨組織一樣含有骨髓及脂肪，因而在T1加權圖像上也可表現爲高信號強度變化。筆者在一組後縱韌帶骨化病例中，觀察到了類似表現，並發現連續型後縱韌帶骨化較節段型更易診斷，而弧立型後縱韌帶骨化位於椎間盤平面，很難與椎間盤突出骨化進行鑑別。儘管MRI診斷後縱韌帶骨化不及CT掃描和X線斷層片，但其能在直接勾劃出骨化竈範圍程度的同時，反映出脊髓受壓後的信號變化，對判斷手術預後具有一定意義，並能排除其他原因造成的脊髓壓迫症。
但對於頸椎後縱韌帶骨化症來說，MRI檢查的特異性並不太高，因爲骨化陰影在MRI圖像上表現爲低信號，很難與其四周的硬膜外組織、正常的後縱韌帶等相區別；但可以看到因爲骨化部位的壓迫而變細的脊髓形態。此外，MRI檢查對於頸椎病性脊髓病變、頸椎椎間盤突出、脊髓腫瘤等的鑑別診斷也具有重要意義（圖4）。
14.4 其他
14.4.1 （1）脊髓造影
在決定手術部位時常需要選用脊髓造影來加以判定。脊髓造影術可觀察到後縱韌帶骨化竈對硬膜囊的壓迫情況，影像上常表現爲與骨化水平相一致的不全性或完全性梗阻。要確定受壓梗阻範圍，須作上行性和下行性兩次造影。
下行性造影用小腦延髓池側方穿刺法，上行性則用腰椎穿刺法。可從攝片所見的狹窄、阻塞徵象等來決定手術部位；亦可同時做CT（CTM）檢查，從脊髓造影的CT橫斷面上了解狹窄的情況。
14.4.2 （2）椎間盤造影
如能確定頸椎後縱韌帶骨化症是主要原因，並能否定椎間盤病變的，就不必做椎間盤造影。但有時椎間盤突出可能是主要致病因素而又缺少MRI檢查技術時，則需行椎間盤造影術，以瞭解椎間盤變化及觀察檢查時有無誘發痛出現。
14.4.3 （3）EMG檢查
15 頸椎後縱韌帶骨化症的診斷
根據上述臨牀神經學檢查，結合X線、CT、MRI等影像學所見，常可作出明確診斷。但有兩個問題需要明確：①後縱韌帶骨化並不一定有臨牀症狀出現，許多X線普查發現的後縱韌帶骨化十分嚴重，但其本人還可以正常生活而無明顯的症狀。同樣，在某些廣泛的頸椎後縱韌帶骨化竈中，並不是每個平面都產生壓迫症狀的，必要時可採用神經誘發電位和肌電圖來確定受累及的神經範圍及平面；②除了後縱韌帶骨化之外，骨化竈還可以發生在黃韌帶，這兩組韌帶的同時骨化就會嚴重影響椎管的大小，產生明顯的脊髓壓迫症，若同時累及到胸、腰椎，則病情將更爲複雜多變。
15.1 單純X線平片及斷層攝影
頸椎的X線側位片上，能見到椎體後方有異常陰影。白色棍棒狀的大片骨化陰影爲連續骨化型，大片散在的骨化影爲混合型，診斷容易。但是細小的骨化影如分節型、侷限型等，單憑X線平片診斷會造成誤診。此時就常常需要做頸椎的側位斷層攝影。在斷層片上，可拍攝到比椎體更濃密的白色棒狀突出物黏附在椎體後方。
15.1.1 （1）骨化形態的分類
骨化形態主要爲分節型、連續型、混合型和侷限型共四個類型（圖5）。
15.1.1.1 ①分節型
1個或2個椎體後方有骨化物存在，但不連續，是早期的骨化類型，但在臨牀上可以表現出重篤的症狀與體徵。
15.1.1.2 ②連續型
自高位椎體後緣起，可見骨化物連續於幾個椎體後方。與骨化陰影的大小相比，本型的臨牀症狀並不十分嚴重。
15.1.1.3 ③混合型
混合型爲分節型與連續型兩者的結合，在OPLL中最爲多見，症狀也大多重篤。
15.1.1.4 ④侷限型
15.1.2 （2）脊椎椎管狹窄率
取側位X線平片或側位斷層片，測量並計算因椎管骨化而致的狹窄程度，如狹窄率超過40%，則大多伴有脊髓症狀（圖6）。
15.2 CT檢查
能夠獲得頸椎橫斷面狀態的CT檢查，對於診斷頸椎後縱韌帶骨化症是極其有用的。大體說來，在一個椎體的範圍內分3層進行掃描攝影時，就可明顯地顯示出椎管內突出的骨化物（OPLL）。骨化物的形態不一，有廣基型的，也有小而尖的。另外，從CT指數也可看出骨化的成熟程度，此對治療方法的選擇，尤其是手術操作程序的進行至關重要。
15.3 MRI檢查
近年來，MRI檢查已普遍應用於對頸椎及頸髓的診斷，對於診斷椎間盤病變與脊髓病變尤爲重要。但對於頸椎後縱韌帶骨化症來說，其特異性並不太高，因爲骨化陰影在MRI圖像上表現爲低信號，很難與其四周的硬膜外組織、正常的後縱韌帶等相區別；但可以看到因爲骨化部位的壓迫而變細的脊髓形態。此外，MRI檢查對於頸椎病性脊髓病變、頸椎椎間盤突出、脊髓腫瘤等的鑑別診斷也具有重要意義。
15.4 其他
15.4.1 （1）脊髓造影
在決定手術部位時常需要選用脊髓造影來加以判定。下行性造影用小腦延髓池側方穿刺法，上行性則用腰椎穿刺法。可從攝片所見的狹窄、阻塞徵象等來決定手術部位；亦可同時做CT（CTM）檢查，從脊髓造影的CT橫斷面上了解狹窄的情況。
15.4.2 （2）椎間盤造影
如能確定頸椎後縱韌帶骨化症是主要原因，並能否定椎間盤病變的，就不必做椎間盤造影。但有時椎間盤突出可能是主要致病因素而又缺少MRI檢查技術時，則需行椎間盤造影術，以瞭解椎間盤變化及觀察檢查時有無誘發痛出現。
15.4.3 （3）EMG檢查
16 鑑別診斷
頸椎的所有疾患都應是頸椎後縱韌帶骨化症需要鑑別的對象，如脊髓型頸椎病、頸椎椎間盤突出症、頸髓腫瘤和脊髓變性性疾患等。
16.1 脊髓型頸椎病
頸椎後縱韌帶骨化症首先要與脊髓型頸椎病鑑別，兩者不僅症狀相似，發病年齡也相仿，不能不予以充分注意。在頸椎病病例中，X線平片上常常可見有兩個以上椎間隙的狹窄，尤其是在頸4～5、頸5～6及頸6～7水平處更明顯。另外，下位頸椎椎管的矢狀徑也常不小於1.2cm。還有，在頸椎屈、伸時，經常可見到上位椎體的後緣對於下位椎體椎弓根有向前及向後滑動的傾向（梯形變）。當然也應注意是否同時伴有OPLL的存在。當椎管狹窄與OPLL並存並伴有脊髓病變時，兩者之間幾乎無法鑑別。從臨牀症狀看，頸椎病的進展更爲緩慢，疼痛較輕，患者的患病意識也很輕微。
16.2 頸椎間盤突出症
頸椎間盤突出症是由於椎間盤病變引起脊髓與神經根症狀的疾病，通常因劇烈的身體活動、急速的頸椎屈曲以及打噴嚏而誘發，也有的是由於飛機的迅速下降而致發病的。好發年齡較OPLL爲輕，大多在30～50歲之間。不少患者因劇烈疼痛而夜間不能入睡。如在MRI圖像上見到髓核突出，診斷就很容易了。
16.3 頸髓腫瘤
頸髓腫瘤可見於各個年齡組，包括50～60歲者也常可發生，故對其進行鑑別也很重要。頸段硬膜下脊髓外腫瘤的特點是慢性進行性的雙側上下肢癱瘓，亦可伴有手部及軀幹部疼痛。X線平片上可見兩側椎弓間距離增大，椎弓本身也給人一種脆弱的感覺。從CT片上看，頸髓腫瘤患者的椎弓菲薄化徵也不少見。造影與MRI檢查可以明確地顯示出腫瘤的形態。在60歲以上的患者中，脊髓硬膜外腫瘤大多是轉移性瘤，故伴有劇烈的頸部疼痛，在X線平片與CT片上均顯示骨質破壞。此外，在做骨放射性核素掃描檢查的同時，尚需請其他科室共同尋找腫瘤的原發竈。
16.4 脊髓變性性疾病
脊髓變性的病例也可有某種程度的頸椎增生及部分後縱韌帶骨化存在，但其具有雙側上下肢肌力明顯低下等特點，肌萎縮性側索硬化症的早期即有此種表現。此外，脊髓變性性疾患一般沒有感覺障礙，即使有感覺障礙也非常輕微；但肌肉萎縮、肌無力等症狀則呈進展性。此時應輔以肌電圖及肌肉活體組織檢查等來確定病變的部位。
17 頸椎後縱韌帶骨化症的治療
17.1 頸椎後縱韌帶骨化症的保守治療
對於有頸項部疼痛及頸部活動受限等侷限性症狀以及具有輕度神經症狀的患者，例如有雙手手指麻木等的病例，應選擇保守治療。保守治療的方法包括口服藥物、膏藥外敷、溫熱理療、支架療法和注射藥物等。口服藥物常用的有止痛解痙劑、消炎鎮痛劑和肌肉鬆弛劑等。此外，爲了改善神經症狀也可用維生素B12製劑。膏藥外敷可緩解局部疼痛，使用具溫熱效應與清涼效應的膏藥都可有收效。溫熱法是理療的手段之一，如石蠟療法等，對相應的病例很有效。支架療法的目的是保持頸椎安靜、矯正頸椎的不良位置與姿勢以及防止頸椎的非生理性運動，有軟型與硬型兩種支架可供選用。支架制動2～3個月後症狀多獲緩解。但是，頸椎的間歇性牽引法與推拿療法因有引起症狀加重的病例報道，不應選用。用於注射的藥物有消炎鎮痛劑，維生素B12製劑等常規藥劑也確有一定療效，近年來亦用於臨牀，顯示其確有鎮痛效果。此外，前列腺素製劑也被用來改善脊髓的血流，對於手足麻木者具有療效。
對頸椎後縱韌帶骨化患者應首先採取保守治療，若經過一段時間的保守療法仍無效時考慮手術治療。
17.2 頸椎後縱韌帶骨化症的手術治療
17.2.1 （1）手術適應證
（1）症狀嚴重，骨化明顯，椎管矢狀徑小12mm以下；
（2）症狀和體徵進行性加重，保守治療無效者；
（3）影像上骨化竈十分明顯，此時頸椎管已極度狹窄，輕微外傷即可引起脊髓損傷，有人主張積極手術。
17.2.2 （2）基本原則
頸椎後縱韌帶骨化症手術治療的基本原則是解除骨化的後縱韌帶對脊及神經根的壓迫，但在具體要求與操作上一定要細心、耐心和精心，否則易造成手術療法的失敗。
17.2.3 （3）手術方法
手術方法有兩種減壓法，即自前方顯露椎體、刨削切除椎體、刨削切開骨化的後縱韌帶，將漂浮的後縱韌帶拉向前方，再於椎體刨削部植骨固定的前路法，和自後方入路，切除椎板擴大椎管以期對脊髓減壓的後路法。兩種方法現均較定型，現分別敘述如下。
17.2.3.1 ①前方減壓法
17.2.3.1.1 A.病例選擇
骨化範圍（或脊髓受壓的長度範圍）爲3個椎體以下者，適用前路法。因爲前方減壓融合術適應證是骨化範圍較小，最多是4個椎體者，但在某些情況下骨化範圍達5個椎體時也還能施行手術。
17.2.3.1.2 B.術前準備
術前先給患者裝上Halo支架。手術時，Halo支架的前方暫時拆除。
17.2.3.1.3 C.手術步驟
以脊髓造影片所示的充盈缺損處爲中心，切除2～3個椎間盤，再用咬骨鉗將椎體部分咬去，並用氣磨鑽磨削切除椎體的後緣。隨着椎體後緣的切除，黃白色的骨化的後縱韌帶便逐漸顯露於術野。骨化物的四周，即其與椎體相延續的部分應完全削開，以使骨化物遊離。
上述操作應在顯微鏡下進行，爲了避免對脊髓的異常壓迫，切勿隨意牽拉骨化物，待到確認骨化物四周均已軟化時即暫停操作，並讓骨化物逐漸地自行向前方浮升。
從理論上講，後縱韌帶骨化均應施行頸前路手術，直接切除韌帶骨化竈解除脊髓壓迫，但由於技術上的原因，對於某些較爲特殊的後縱韌帶骨化，外科醫師不得不選擇頸後路手術。頸前路手術又包括後縱韌帶骨化竈的切除法和飄浮法兩種。採用飄浮法時，先切除減壓範圍內椎間盤，再用咬骨鉗將椎體部分咬除，並用微型鑽頭磨削切除椎體後緣骨質，使黃白色的後縱韌帶骨化塊逐漸顯著出手術野，並將骨化竈四周完全遊離軟化呈浮動狀態，減壓後硬脊膜下腦脊液的搏動膨脹，骨化竈可以逐漸向前移動，從而達到減壓目的。減壓區域須植入髂骨塊。
17.2.3.1.4 D.術後處理
術後2～3周以CT觀察，此時顯示骨化物大多都向前方移動。被削除椎體處植入髂骨塊者，可允許於術後1周左右在Halo支架支持下開始步行。症狀改善的時間因病例而異。病變早期施術者可立即改善；晚期施術者則要在術後2～3個月方纔恢復；也有因減壓的刺激而引起暫時性上肢癱瘓者，大多在術後1～2個月恢復。
17.2.3.1.5 E.隨訪總結
（1）嚴格掌握前路手術指徵，是手術成功的關鍵之一。
（2）徹底切除骨化竈，擴大減壓範圍，顯露出骨化竈上下兩端及左右兩側的正常硬脊膜。
（5）當椎管有效矢狀徑小於6mm時（椎管原始矢狀徑減去骨化竈厚度），更要注意無創操作，如果椎管矢狀徑小於3mm時，在術中發生癱瘓的可能性極大。
（6）採用顯微外科技術操作，切除相應的椎間盤和骨化竈，可提高手術療效。
（7）減壓區域植入修整成形的髂骨或腓骨，但不要超過4個椎節，以免術後晚期發生頸椎曲度畸形。
（8）頸椎傷口必須放置半管引流條24小時。
（9）術中採用上下界面螺絲釘固定，或術後採用頸頦石膏固定3個月，直至植骨塊融合。
17.2.3.2 ②後方減壓法
17.2.3.2.1 A.病例選擇
4個或4個以上節段的連續型或混合型後縱韌帶骨化症；後縱韌帶骨化竈累及頸1～2者；後縱韌帶骨化竈波及頸胸段至頸，以下椎節者；後縱韌帶骨化竈伴發急性頸脊髓損傷，須作廣泛多節段椎板切除除減壓者。
17.2.3.2.2 B.手術方法
後方減壓法即椎板切除術，或稱椎管擴大術，適用於多個椎體後縱韌帶骨化者，由桐田開始應用，現已得到推廣。椎板切除的範圍爲脊髓造影所見阻塞部分再加上上、下各1個椎體。手術時先將諸棘突切除，再用咬骨鉗咬薄椎板，然後用氣鑽將椎板繼續磨削到硬膜也能隱約可見的菲薄程度，此時用剪刀將菲薄的椎板自正中線處切開，並向左右擴延，使硬膜囊逐漸膨隆而獲得減壓效果。與普通的椎板切除術相比，此種椎板切除術可以免除硬膜囊與脊髓的部分性膨隆，從而開創了一下子就將脊髓全段性減壓的先例。此外，研究者們也探索了多少還保留一些椎管形態的椎管擴大術。如今已有將椎管中間敞開而兩側保留的巖崎法，正中切開加植骨的黑川法，只切開單側椎板的平林法等，這些方法各有其優缺點。作者選用較方便的巖崎法，即用咬骨鉗將椎板咬薄，其正中部則用氣磨、鑽磨削到幾乎穿透到硬膜的程度，然後再在椎板的兩側刨掘出兩條溝槽，以便翻開並擴大椎管。
後路法包括椎板切除減壓和椎管成形術兩類。椎板切除術中又有半側椎板切除術和全椎板切除術之分，前者切除一側椎板，關節突內側緣、棘突基底部及黃韌帶，後者切除棘突及雙側椎板，切除的範圍除受骨化竈壓迫的脊髓節段之後，還須包括上下各一正常椎節的椎板。半椎板切除術操作簡單，對脊柱穩定性影響較小，但椎管擴大範圍有限，通常選擇臨牀症狀、體徵較重的一側進行頸椎半堆板切除，但有時骨化竈在椎體後緣的一側較爲嚴重，甚至與椎管側壁相連，造成一側椎管極爲狹窄，此時若選擇該側進行半堆板切除，會增加脊髓損傷的機會，爲此，可選擇骨化壁的對側進行減壓，避免上述情況發生。全椎板切除術先將減壓節段的棘突切除，再用咬骨鉗咬薄椎板或採用微型鑽頭將椎板削磨到能隱約見到硬膜的菲薄程度，用剪刀將菲薄的椎板剪除，使減壓範圍內的硬膜與脊髓同時膨隆。全椎板切除減壓較爲徹底，手術也不復雜，但對脊柱穩定性破壞較大，並可因環形疤痕形成脊髓壓迫，在對頸椎後縱韌帶骨化行全椎板切除術後患者的長期隨訪報道中發現約1/3的患者骨化竈有不同程度的發展。頸椎屈度畸形率達到43%。
爲此，有人對椎板切除術進行改進，設計了椎管成形術，有單側開門、和雙側開門術等，儘管有人認爲在減壓程度、神經恢復、脊柱穩定性和頸椎屈度畸形等方面椎板切除術和椎板成形術兩者間無顯著差異，但更多的研究證明，頸椎管成形術能增加脊柱穩定性，防止頸椎反屈畸形發生，並能控制頸椎後縱韌帶骨化竈的發展。椎管成形術中重要的技術環節是維持脊椎後結構穩定在手術時的位置，保持對脊髓的減壓效果。早期採用了將椎板棘突縫合在鄰近肌肉及關節突上的方法，儘管手術操作較爲簡單，但由於縫合固定不確實，時常發生椎骨後結構重新恢復到手術前位置，而再次形成椎管狹窄。爲避免上述關門現象的發生，人們又設計出了衆多的椎板成形方法（圖7、8、9），採用這種手術，需要有精細的手控高速鑽鋸，術中採用植骨和內固定技術，同時，由於這種操作較爲複雜使術中出血增多，手術時間延長，脊髓損傷的機會也相應增多。
圖7 頸椎椎板單側開門成形術
圖8 頸椎椎板單側開門植骨術
圖9 頸椎椎板雙側開門成形術
17.2.4 （4）術後處理
術後一般臥牀2周，並逐漸利用支具進行站立位及步行訓練，約2～3個月後出院。
17.2.5 （5）手術併發症
17.2.5.1 ①前路手術併發症
在前路法，有因氣管、食管被拉鉤長時間牽拉所致的暫時性咽喉痛，有因聲門水腫而造成的呼吸困難，也會引起前面提過的脊髓刺激徵及暫時性根性障礙，甚至有發生單側上肢癱瘓的病例。上述症狀經觀察後一般在數月內消失。在手術操作上，前路法有移植骨片移位、滑脫及植骨片插入過深等問題。植骨片滑動多因骨塊過大所致，因而須留心將大小合適的骨塊插至恰當的位置。如骨片移動度過大，有必要重新手術，放妥骨塊。對手術後2～3天起症狀漸漸惡化甚至造成四肢癱瘓者，應用X線、CT等檢查手段確認骨塊的位置。如安放過深，應從前方再次手術糾正之；如骨塊位置正好而癱瘓情況嚴重，則可從後方行椎板減壓術。總之，千萬不能錯過再手術的恰當時機。前路法手術操作的又一問題是，在損傷了骨化物旁的硬膜並造成腦脊液漏出時，雖可用纖維蛋白予以修補，但仍會產生腦脊液瘻，此時不應置放引流過久，應拔去引流條，並對局部皮膚外方加壓，一般均能自愈。
17.2.5.2 ②後路併發症
後入路手術操作的併發症主要是，在行椎板減壓時，如果損傷側方的硬膜，也可引起腦脊液瘻。採用纖維蛋白糊進行修補一般均能癒合。如硬膜再次損傷，則只能用人工硬膜片修補之，此時務必注意防止感染。