2 英文參考
lymphoid tuberculosis
tuberculosis of lymph nodes
scrofula
Tuberculosis of cervical lymph nodes[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
頸淋巴結結核爲病症名。指結核桿菌侵入頸淋巴結而引起的疾病。祖國醫學稱本病爲“瘰癧”，破潰後稱“鼠瘡”。病原體從口腔或鼻咽部（扁桃體）侵入，經淋巴管到達頸部頜下或頦下淋巴結，也可經由血液擴散的[1]。
頸淋巴結結核（tuberculosis of lymph nodes）中醫稱爲“瘰癘”。多見於兒童和青年人。結核桿菌多由口腔（齲齒）或扁桃體侵入，在侵入部位臨牀上多無結核病變可見。少數繼發於肺或支氣管的結核病變。但只有在人體抗病能力低下時，才能引起發病。病期常爲1～3月或更長。臨牀以局部淋巴結寒性膿腫爲主要表現，較少出現低熱、盜汗、消瘦等全身中毒表現。晚期淋巴結乾酪樣變，破潰後竇道經久不愈，有豆渣樣稀薄膿液排出。頸淋巴結結核須採取綜合治療措施，在規範抗結核治療的同時，妥善切除感染的淋巴結或刮除竇道，可促進病癒。
無嚴重併發症的頸淋巴結結核，一般預後良好。繼發於肺部初染者，初染痊癒後,頸淋巴結結核也會隨之痊癒。繼發於口咽等處原發竈感染者，多數經治療也能痊癒。長期不愈的慢性潰瘍和瘻管，經積極恰當處理，多數也可癒合。
10 頸淋巴結結核的病因
頸淋巴結結核致病菌主要爲人型結核菌。牛型結核菌感染是由於飲用未消毒的病牛乳而來，我國少見。其傳染途徑有2條：
10.1 經口腔、鼻咽部等處感染
結核菌可經上呼吸道或隨食物在扁桃體、齲齒等處形成原發竈，通過其黏膜下豐富的淋巴網，感染頸部的淺層、深層淋巴結。頸部的任何淋巴結均可受累，但那些位置較高的、恰好在下頜骨下方的淋巴結是最常見的發病部位。原發竈臨牀上多數已不易查出。
10.2 經血行、淋巴播散
也可由於肺部原發性結核竈經淋巴或血行播散所感染；還可由於縱隔淋巴結結核，經淋巴管上行感染，此時主要累及鎖骨上或胸鎖乳突肌下段深部淋巴結。
11 發病機制
淋巴結是機體的周圍免疫器官之一，有過濾作用和產生淋巴細胞。結核菌初次侵入機體，特別是進入淋巴結後，可致敏其中有免疫活性的淋巴細胞，使其增生繁殖，發生細胞免疫和體液免疫而分泌淋巴因子、抗體等活性物質。還可激活巨噬細胞，增強其吞噬和殺菌能力。這樣，通過增強了的機體特異性和非特異性免疫力，在病竈內結核菌量不大，組織損壞小的情況下，結核菌就被消滅，病竈基本消散，或僅殘留少量纖維組織。
頸部單側或雙側多個大小不等的腫大淋巴結，以單側者居多，90％只累及一組淋巴結，多首先從頸靜脈組、頸深組淋巴鏈延伸到頜下組最後到頸後三角區淋巴結，一般位於胸鎖乳突肌的前、後緣。
在結核菌聚集較多的部位，組織可以發生乾酪壞死。壞死組織少時可被吸收；壞死組織多時，周圍可形成纖維包膜，以後還可部分鈣化。
在抵抗力低、病竈菌量大的情況下，病變繼續發展，乾酪樣組織可以液化，形成膿腫。穿破淋巴結包囊，感染周圍組織，或向體表皮膚潰破。病變可遷延不愈，好轉、惡化過程反覆交替進行，形成瘢痕瘻管，經常排出膿液。
12 頸淋巴結結核的臨牀表現
頸部一側或兩側有多個大小不等的腫大淋巴結，一般位於頜下及胸鎖乳突肌的前、後緣或深面（圖1）。初期，腫大的淋巴結都相互分離，可移動，較硬，無疼痛；病變繼續發展，發生淋巴結周圍炎，淋巴結與皮膚及周圍組織發生粘連，各個淋巴結也可以相互粘連，融合成團，形成不易推動的結節性腫塊；晚期，淋巴結乾酪樣變，液化而成寒性膿腫，繼之破潰，形成不易癒合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和枯萎、蒼白的肉芽組織。臨牀上常同時出現不同階段的結核病變的淋巴結。若頸淋巴結結核病人抵抗力增強或經過恰當治療時，病變可停止發展及鈣化。體質虛弱時可再次破潰或復發。患者多無顯著的全身症狀，少數患者可有低熱、盜汗、食慾不振，消瘦等全身中毒表現。
16 頸淋巴結結核的診斷
根據結核病接觸史及局部體徵，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經久不愈的竇道或潰瘍時，多可做出明確診斷。必要時可做胸部透視，明確有無肺結核。對小兒患者，結核菌素試驗能幫助診斷。
如僅有頸淋巴結腫大，而無寒性膿腫改潰瘍形成，診斷常較困難，須與慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、頸部轉移性腫瘤等疾病鑑別。如鑑別困難，必要時需行活體組織檢查。
17 診斷要點
本病診斷要點：①頸側部結節，無痛。多見於兒童及青年。②初期多爲孤立結節，較光滑，可活動。以後結節融合成塊，不規則，活動度差。後期如形成寒性膿腫則有波動感，潰破後成竇道，皮下潛行，經久不愈。③分泌物稀薄，常含有乾酪樣物，潰瘍面不健康。④常有低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等全身症狀。⑤活檢可明確診斷。[1]
18 鑑別診斷
如只有頸淋巴結腫大，而無寒性膿腫或潰瘍形成時，診斷常較困難，須與急慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、頸部轉移癌等鑑別。
18.1 急性和慢性淋巴結炎
急性和慢性淋巴結炎多見於兒童。急性期常有高熱、不適，白細胞計數及中性粒細胞增多。局部淋巴結處有發紅、發熱、壓痛。一般多由扁桃體炎、口腔齲齒感染等所引起。用抗生素治療後很快消退。
18.2 惡性淋巴瘤（霍奇金病、淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤等）
惡性淋巴瘤是淋巴系統的原發惡性腫瘤。初期有35%～80%患者表現爲頸部有1個或多個無痛性的腫大淋巴結，質硬，可活動。隨後頸部腫大淋巴結逐漸增大增多，彼此融合成團，呈結節狀，活動度減少，甚至固定。隨病情發展，可出現全身性淋巴結腫大，尤以腋下、腹股溝和縱隔淋巴結多被累及。並常有胸、背或腹部疼痛，脾、肝大，腹內腫塊，以及發熱、貧血、食慾減退、體重減輕、無力、夜間多汗等全身症狀。
18.3 頸部轉移癌
轉移癌多佔頸部惡性腫瘤的3/4，多見於成人。其主要特徵是頸側區或鎖骨上窩出現堅硬的腫大淋巴結。初起爲單發，無痛，可推動；以後呈進行性長大，並很快出現多個腫大淋巴結，侵犯周圍組織，腫塊呈結節狀，固定。可有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發生壞死、潰破、感染、出血、外觀呈菜花樣，分泌物爲血性或膿血性，有惡臭。
18.4 放線菌病
放線菌病常繼發於牙齒感染或口腔外傷。下頜或接近下頜的面部出現單個、質硬的不規則腫塊，可有不同程度的疼痛、壓痛或無痛，表麪皮膚靜脈淤血而呈紫紅色，可與或不與腫塊粘連。腫塊中心壞死液化形成膿腫後可有波動。潰破形成多個竇道，經久不愈。竇道排出少量稠厚或稀薄帶黏性的“硫黃顆粒”，壓之易碎。鄰近淋巴結可腫大壓痛。
19 頸淋巴結結核的治療
19.1 鍼灸治療
鍼灸治療，以火針法效果最佳。以循經取穴爲主，首取肝膽經腧穴。常用肩井、天井、手三裏、足三裏、四花穴、結核點等，每次取2～4穴。如效果不理想，可配合直接針刺病竈局部，腫塊結節型，於最早出現或最大結節腫塊的上中下各刺一針，快刺急出，刺入核心。腫塊已化膿，未潰破者用粗柄火針直刺病竈中心，使膿液儘快排出；已潰破者在破口周邊0.5釐米處用火針圍刺。有竇道滲出形成瘻管時，以適當長的火針直刺管腔，長期不愈或此愈彼潰者可配合外用紅鮮浸膏（乾紅煙、鮮大薊、鮮敗醬煉製而成）。每週火針1次。[1]
19.2 全身治療
19.2.1 （1）支持療法
加強營養，供給高蛋白質、高維生素食品；注意休息和生活規律的保持等。
19.2.2 （2）抗結核治療
多采用異煙肼加鏈黴素的聯合療法。但早期病輕者也可考慮單用異煙肼。異煙肼一般口服，最好清晨空腹頓服，也可2～3次分服，成人用量爲300mg/d。病重或併發急性粟粒性肺結核者，用量可適當增多。也可用利福平450～600mg/d，清晨空腹頓服。鏈黴素肌注，成人用量O.75～1.0g/d，重病者可增加，但須注意有毒性反應。如有耐藥性發生，可換用其他抗結核藥如對氨水楊酸（對氨柳酸）、卡那黴素、利福平、氨硫脲、乙胺丁醇等。由於易出現耐藥菌株，治療後易復發，多主張2～3種抗結核藥聯合應用。並堅持足量用藥6個月以上。
19.3 局部治療
按淋巴結核病變的不同階段採取措施。
（1）病變侷限、病竈孤立或爲數不多、容易推動的淋巴結，手術切除一期縫合。手術時注意勿損傷副神經。
（2）已形成寒性膿腫而尚未穿破者，可行穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚處進針，儘量抽盡膿液，然後向膿腔內注入5%異煙肼溶液或10%鏈黴素溶液作沖洗，並留適量於膿腔內，每週2次。
（3）寒性膿腫破潰形成潰瘍或竇道者，如繼發感染不明顯，可行刮除術，細心地將結核病變組織全部刮除。傷口不加縫合，用鏈黴素溶液換藥。
20 預後
無嚴重併發症的頸淋巴結結核，一般預後良好。繼發於肺部初染者，初染痊癒後,頸淋巴結結核也會隨之痊癒。繼發於口咽等處原發竈感染者，多數經治療也能痊癒。長期不愈的慢性潰瘍和瘻管，經積極恰當處理，多數也可癒合。
23 參考資料
- ^ [1] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：652．