5 概述
肝門部膽管成形術用於肝膽管結石合併肝膽管狹窄的手術治療。 肝膽管狹窄，常與肝膽管結石合併存在，並相互加重。這種狹窄常是環形的，並在膽管周圍形成增厚的瘢痕，狹窄的長短不一。肝膽管狹窄可以是單發的，它以左肝管一、二級分支開口爲最常見。也可以是多發的，以肝門部大膽管即左、右肝管、肝總管開口爲最多見。由於狹窄導致相應肝組織的纖維化、萎縮和健側肝組織的代償性增生而呈不規則的肝腫大，稱爲萎縮增生複合徵（圖1.11.6.4.1-0-1）。主要的肝膽管狹窄與肝膽管結石一起常是導致嚴重膽道化膿性感染，造成病人死亡和病人再次或多次手術的最主要的原因。
對於肝門部膽管環狀狹窄，理論上可行膽管成形術。但是對於肝膽管結石合併狹窄時，整形縫合可以施行的機會是不多的。因肝膽管狹窄是由於急性化膿性膽管炎導致肝管潰瘍與纖維組織增生，此時炎症已不僅限於膽管本身，常已蔓及肝管周圍，而潰瘍竈所在的部位，炎症也最重，狹窄的肝管周圍，纖維瘢痕的程度一般也較重。此時，不僅膽管內腔縮小，乃至閉鎖，而肝管與周圍組織間亦因瘢痕粘連、固定而難有鬆動，況且狹窄處以上肝內結石存留，往往沿肝管縱行切開後，難以有機會完成滿意的橫向縫合以恢復管腔內徑。手術失敗機會多，復發再手術的比例也高，亦容易再發生結石阻塞。故肝膽管結石手術時，很少有機會成功施行整形術。
7 術前準備
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘻的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血癥的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘻和肝功能不全的病人，常需應用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉後，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些復雜病例，常需在術前2～3d開始全身應用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青黴素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術後創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中應用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術後2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘻口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時溼敷。對有消化液溢出的瘻口，要應用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘻口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院後應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
8 麻醉和體位
肝膽管探查的手術往往較爲複雜，再次手術因瘢痕粘連重而需時較久，又由於要有良好的肝門顯露而要求充分而持久的腹肌鬆弛，以氣管內插管靜脈複合全身麻醉最爲適宜。
持續硬膜外阻滯麻醉爲不全麻醉，難避免牽拉反應或腹肌鬆弛不良。現已不列爲首選。而對於老年、體弱或病程長、病情重，以及伴有休克或全身內環境紊亂的急症手術病人，更以氣管內全身複合麻醉最爲安全。
9 手術步驟
1.切口 右上腹肋緣下斜切口爲最佳首選切口。其次爲右上腹直肌切口，但不如右上腹肋緣下斜切口顯露滿意，迴旋餘地小。
2.顯露肝門膽管 此爲這一手術的關鍵。應細心分離肝十二指腸韌帶與肝門的粘連。並向上牽引肝臟。
3.分離左肝膽管的外層鞘膜，將水平走行的左肝管上、下及前面充分遊離。
4.自狹窄下方的肝總管做一切口，並沿左肝管的縱軸剪開狹窄環，並剪開一部分擴大的左肝管（圖1.11.6.4.1-1），由此切口逐一探查右肝管、左肝管、尾葉肝管並儘量取出其中之結石。
5.用3-0可吸收性線間斷橫向縫合狹窄環上、下的左肝管壁，將所切開之左肝管縱行切口縫閉，使狹窄的左肝管腔得以擴大。
6.在膽總管另做一縱行切口，並探查膽總管，取盡遠端之結石。而後由此切口將T形管之二短臂，分別置左右肝管，以作支撐引流（圖1.11.6.4.1-2），縫合膽總管的切口。
