3 概述
腹內臟器自其原來的位置，經過腹腔內一個正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個異常的腔隙者稱爲腹內疝（intraperitoneal hernias）。疝內容物主要是胃和腸管，若胃腸進入腹膜囊內（如腹膜隱窩疝），使疝出物具有疝囊，則爲典型的腹內疝，反之沒有疝囊者爲非典型腹內疝。二者的臨牀症狀一致，均以空腔臟器梗阻爲主要症狀。據統計，腹內疝引起的機械性腸梗阻佔急性腸梗阻的0.22%～3.5%，是除粘連性腸梗阻、腹外疝嵌頓導致的機械腸梗阻以外的又一常見原因，術前診斷相當困難。
在胚胎髮育過程中，中腸逆時鐘旋轉270°後，盲腸固定於右髂窩部，中腸繫膜根部與後腹膜融合並在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網膜囊（小腹膜腔）形成過程中留下的孔道（Winslow孔）較寬，腸管可由此疝入。10周後的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內疝。
醫源性創傷、外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關係，產生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間。當腹腔內壓力增大時（如妊娠、腹水、擠壓、劇烈活動等），小腸、大網膜、橫結腸和乙狀結腸等一些活動範圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中，引致繼發性腹內疝。醫源性創傷形成的異常解剖是引致繼發性腹內疝的重要因素，且易導致腸梗阻的發生，因此應有針對性地採取有效措施。病人與醫生的積極配合，可保證措施的有效落實，對避免腹內疝的形成有重要作用。
若大量腸繫膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，可併發腸絞窄，從而發生疝內容物嵌頓。隨着嵌頓腸壁靜脈迴流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，病人腸脹氣明顯，水電解質代謝紊亂和酸鹼平衡失調，有嚴重的腹膜炎和毒血癥表現，嚴重者出現全身中毒症狀。
腹內疝時引起胃腸道梗阻，開始多爲單純性，進而成爲絞窄性。內疝多不易做出正確診斷，往往須經剖腹探查才能明確。因此，疑爲本病時，首先應與其他常見的腸梗阻相鑑別。小網膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發性絞痛伴噁心、嘔吐，還應與膽石症、急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑑別。
腹內疝所引起的急性腸梗阻可能在短期內導致腸管絞窄和壞死，應加強對腹內疝的認識及其警覺性，熟悉其症狀體徵，對腸梗阻病人應高度警惕腹內疝的可能，一旦疑及此病，應立即手術。
9 病因
9.1 常見病因
9.1.1 （1）正常或異常腹內間隙、裂孔的存在，爲腹內疝發病提供了解剖學基礎。
①正常的腹內間隙孔：
A.Winslow孔（小網膜孔，epiploic foramen）：遊離的小腸襻（偶爲橫結腸、膽囊）有時可通過網膜孔進入小網膜囊內，形成網膜孔疝（圖1），網膜囊即疝囊。疝環口的前壁爲肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發生嵌頓、絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊。多與腸繫膜過長等因素有關。
圖1 Winslow孔疝
B.後腹膜隱窩（retroperitoneal recess）：正常的後腹膜有許多隱窩，如十二指腸旁隱窩 （paraduodenal recess）、盲腸周圍隱窩（pericecal recess）、乙狀結腸間隱窩（intersigmoid recess）及膀胱上隱窩（supravesical recess）等。正常情況下各後腹膜隱窩均較淺小，不致引起病理現象並形成疝環，但如在胚胎髮育過程中發生異常，導致上述隱窩變大、變深時則形成疝環，小腸即可在腹壓增高的情況進入隱窩內形成疝，且形成疝的趨勢一經開始，疝即可逐漸增大，以致大部小腸進入疝內，被包裹在後腹膜囊中。
②先天性異常裂孔或間隙：腸繫膜上有時可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結腸系膜裂孔、網膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過此等裂孔形成內疝，並發生梗阻或嵌頓。
③後天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成內疝，如腸切除術中腸繫膜裂孔修復不佳或創傷引起腸繫膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術後形成的異常間隙、乙狀結腸造瘻後腸管與側腹膜間孔隙、粘連束帶、手術或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。
9.1.2 （2）腹內臟器活動度過大
腹內疝的疝內容物多爲腹腔內活動度過大的臟器或器官，如小腸、大網膜、橫結腸和乙狀結腸等。由於腸管在腹腔內活動範圍最大，尤其是腸繫膜較長的者，更容易發生移位並通過上述孔隙疝入。
9.1.3 （3）腹內壓增高
正常或異常腹內間隙或裂孔的存在，以及腹內臟器活動度過大爲腹內疝的發生提供了先決條件，但並不一定都形成內疝，只有在腹內壓增高，尤其突然增高的情況下，纔有可能使腹腔內活動度過大的臟器（如小腸、大網膜和橫結腸等臟器）移位突入較小的孔隙發生內疝。能夠引起腹內壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力（尿道狹窄、前列腺肥大等）、排便困難、嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創傷、以及屏氣用力劇烈活動等等。
9.2 病因分類
9.2.1 （1）原發性腹內疝（primary intraperitoneal hernias）
①後腹膜疝：後腹膜疝主要是由於胚胎髮育期小腸旋轉的正常過程改變的結果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結腸間疝及膀胱上疝等。
A.十二指腸旁疝：一種最常見的先天性腹內疝（下圖）。左側尤爲多見，腸管疝入十二指腸升部的左側隱窩（Landzert隱窩），開口向右、上界爲十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界爲腸繫膜下靜脈和左結腸動脈，右界爲主動脈，疝囊向左側深入，淺面爲降結腸系膜，深面爲左腎、輸尿管和腰大肌。右側十二指腸旁疝腸管疝入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方隱窩（Waldeyer隱窩）。後者開口向左，上界爲十二指腸，後界爲腰椎，前界爲腸繫膜上血管，疝囊向右側深入，淺面爲升、橫結腸系膜，深面爲右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。
疝的入口：1－結腸中動脈；2－十二指腸；3－腸繫膜上動、靜脈；4－腸繫膜下靜脈；5－左結腸動脈；①－十二指腸升部左側的Landzert隱窩；②－十二指腸水平部下方的Waldeyer隱窩
右十二指腸旁疝從Waldeyer隱窩處疝入
B.盲腸旁疝：遠較十二指腸旁疝少見，腸管可從以下幾個隱窩疝入：升結腸內側迴腸上方的回結腸隱窩；回盲部下方的回盲腸隱窩和盲腸下後方的盲腸隱窩。這些隱窩入口處均有迴腸血管的分支和疝入的腸管。疝囊位於盲腸及回盲部後的間隙。
C.乙狀結腸系膜疝：極爲罕見。腸管從乙狀結腸系膜根部和後腹膜之間的隱窩疝入，前緣爲乙狀結腸血管，疝囊向左外下方呈漏斗狀伸展，淺面爲乙狀結腸系膜，深面爲髂總血管和輸尿管。
②先天性異常裂孔疝：由於腸繫膜或網膜先天存在薄弱區域或血管結構異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內疝，如先天性腸繫膜裂孔疝、網膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等。
Zimmerman等認爲後腹膜疝是真正腹內疝，而後者不具有疝囊而非真正內疝，而Pennell認爲後者屬機能性內疝（functional internal hernia）。由於手術造成的後天性腹內間隙疝，如胃切除後空腸、橫結腸系膜間隙疝，Miles手術後乙狀結腸造瘻段與側腹壁間隙疝等也應屬於機能性內疝。
9.2.2 （2）繼發性腹內疝（secondary intraperitoneal hernias）
是指繼腹部手術或腹部創傷和感染後形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內疝。包括：胃大部切除術後內疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術後內疝、直腸癌根治術後內疝以及腹腔內粘連型內疝等等。
10 發病機制
在胚胎髮育過程中，中腸逆時鐘旋轉270°後，盲腸固定於右髂窩部，中腸繫膜根部與後腹膜融合並在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網膜囊（小腹膜腔）形成過程中留下的孔道（Winslow孔）較寬，腸管可由此疝入。10周後的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內疝。
此外，醫源性創傷、外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關係，產生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間。當腹腔內壓力增大時（如妊娠、腹水、擠壓、劇烈活動等），小腸、大網膜、橫結腸和乙狀結腸等一些活動範圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中，引致繼發性腹內疝。
若大量腸繫膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，從而發生疝內容物嵌頓。隨着嵌頓腸壁靜脈迴流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現全身中毒症狀。
11 腹內疝的臨牀表現
如隱窩入口的口徑大，腸管自由出入，故有些先天性腹內疝可無症狀，但通常多有腹脹、噁心、隱痛等慢性腸梗阻的臨牀表現。疼痛劇烈時可捫及囊狀包塊，叩之呈鼓音，緩解期鋇餐檢查可見一團小腸盤繞固定某一處。急性梗阻時腹部X線平片顯示一團小腸固定於某一部位且有多個液平，如發生絞窄，則出現絞窄性腸梗阻的症狀和腹膜炎體徵。
先天性腹內疝並不多見，且無特徵性臨牀表現，診斷困難，常於急性小腸梗阻手術時發現。此外，腹腔手術後併發嚴重急性小腸梗阻，就考慮後天性腹內疝的可能。
從新生兒到老年人均可發生腹內疝。臨牀表現爲消化道梗阻所引起的一系列症狀和體徵。依據消化道梗阻發生的輕重緩急，其臨牀表現可有很大的差別：
1.慢性不完全性腸梗阻表現
疝入的腸管梗阻不完全時，可以僅表現爲慢性病史。症狀包括含糊的間歇性上腹痛、噁心嘔吐、腹脹等。腸梗阻症狀常發生在進食後，特別是暴食後明顯。腹內疝梗阻時，由於腸繫膜受壓、腸壁缺血可致腸絞痛，腹部疼痛有時可較劇烈，軀幹過伸或前屈均能加重腹痛。需與胃潰瘍穿孔相鑑別。
2.急性完全性腸梗阻表現
當腹內壓突然增高導致大量腸管疝入狹小的孔隙時，可突然轉爲急性完全性梗阻，病程進展迅猛，可在短時間內致使嵌頓的疝內容物較窄、壞死。病人在上述慢性病史的基礎上突然出現急性腸梗阻的症狀和體徵。表現爲突發性的腹部劇烈絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐，腹脹，排氣、排便停止。查體可見腹脹或腹部侷限性膨隆，有時可見到蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進。若出現腹膜刺激徵、腸鳴音消失，表明嵌頓的疝內容物可能已發生絞窄、壞死。
12 腹內疝的併發症
大量腸繫膜或腸管疝入孔隙不能自行復位，即可併發腸絞窄。此時腸腔內容物的通過及腸壁血液循環均發生障礙。病人腸脹氣明顯，水電解質代謝紊亂和酸鹼平衡失調，嚴重的腹膜炎和毒血癥表現，當腸壞死時，中毒性休克更爲明顯。
13 實驗室檢查
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
腹部透視、腹部平片或CT掃描等除一般腸梗阻徵象外，在腹腔內可見某一部位有異常積氣，有一團小腸襻聚在一起，不易被推移，似裝在一個袋內樣，而腹內其他部位的小腸襻則少見。
Wislow孔疝可見胃向左向後移位，結腸向下方移位，成簇的小腸液平面積聚在小網膜囊區域，腸繫膜位於下腔和門靜脈之間，小網膜囊內有氣液平面，肝下間隙可見多個腸襻影。
十二指腸旁疝可見小腸盤繞在一起，積聚在疝囊內，位於中線，不能移動或散解，胃體被牽引向下，結腸在小腸襻包塊的後方，疝囊內的小腸擴張並呈淤滯狀態。左側十二指腸旁疝可見包裹成團的腸襻位於胃和胰腺之間，在Treitzs韌帶水平或胰腺後方，包裹成團的腸襻缺少正常腸襻間的指狀突間隙（inter-digitation），腸管擴張並有氣液平面；右側十二指腸旁疝可在右中腹部見到擴張腸管和氣液平面，空腸動、靜脈分支在腸繫膜上動脈後方。
14.2 B超
腹腔某一部位可見異常的團塊回聲，內有或無腸蠕動，團塊內部管狀或囊狀形態隨時間及飲食改變。
14.3 其他檢查
15 診斷
腹內疝臨牀少見，主要表現爲機械性腸梗阻。臨牀症狀無特異，術前診斷相當困難，往往因腸梗阻剖腹探查後才明確診斷。加強對腹內疝的認識及其警覺性，熟悉其症狀體徵，對腸梗阻病人應高度警惕腹內疝的可能。
15.1 病史
（1）病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、噁心嘔吐、腹脹等，進食後不見緩解反而加重，軀幹過伸或前屈均能加重症狀，經保守治療好轉或症狀體徵消失。
（2）在一般慢性腸梗阻的基礎上突然轉爲急性完全性梗阻，又不能用其他原因解釋。
（3）發病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過去無腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。
（4）急性腸梗阻病人，有上述臨牀表現，有慢性腹痛史而無手術史者，應考慮先天性腹內疝可能，如有胃腸手術史則應考慮後天性腹內疝的可能。
15.2 臨牀特點
（1）腹痛：繼發於腹部手術後的內疝有劇烈腹痛；伴有絞窄性腸梗阻症狀，腹痛呈持續性並陣發性加重；網膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多爲反覆發作的輕度腹痛。
（2）嘔吐和便祕：十二指腸旁疝、胃大部切除術後等高位內疝有頻繁嘔吐及便祕。隱窩疝、網膜囊疝等非嵌頓性腹內疝則多無噁心嘔吐和便祕。
（3）腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹內疝可引起腹脹。網膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及侷限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內疝多不能觸及腫塊。
（4）腹部手術後內疝：多於腸功能恢復並開始進食時，突發劇烈腹痛、嘔吐、停止排便排氣，並有面色蒼白、脈率加快及四肢發涼等休克症狀和腹膜刺激徵。
15.3 輔助診斷
X線鋇劑造影有助於內疝的診斷，並可明確內疝的部位和類型。爲避免加重腸梗阻，可選用較爲安全的水溶性碘劑進行造影。腸梗阻形成後，腹部X線平片可顯示出多個液平。腸繫膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹內某一部位探測到異常積氣，或見一團小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個袋內相似。
15.4 剖腹探查
當確有某種腸梗阻存在時，如噁心、嘔吐，腸鳴音亢進，腸道出血及腹內某個部位有異常隆起時，應及時做剖腹探查術，並可確診是否爲腹內疝及其部位和類型。
16 鑑別診斷
腹內疝時引起胃腸道梗阻，開始多爲單純性，進而成爲絞窄性。內疝多不易做出正確診斷，往往須經剖腹探查才能明確。因此，疑爲本病時，首先應與其他常見的腸梗阻相鑑別。小網膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發性絞痛伴噁心、嘔吐，還應與膽石症、急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑑別。
17 腹內疝的治療
腹內疝所引起的急性腸梗阻可能在短期內導致腸管絞窄和壞死。一旦疑及此病，應立即手術。
1.術前準備：胃腸減壓，充分補液，糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂。
2.手術要點：用手輕柔地擴張疝環，以擠壓和牽引相結合的手法，小心而緩慢地復位腸襻；如腸管膨脹嚴重，可切開疝囊抽吸出腸襻內的氣、液體並分離粘連有助於復位。修補擴張疝環或系膜裂孔。
腹內疝均須手術治療。先天性腹內疝的疝環緣多有重要血管或器官，腸管在復位時不可強行擴張或任意切剪疝環以免損傷。Winslow孔疝可作Kocher切口充分遊離十二指腸以擴大疝環。十二指腸旁疝只能在疝環的下方剪開，尤其對右側十二指腸旁疝絕不可誤傷其疝環前緣的腸繫膜上血管。總之，術中要求十分注意疝環毗鄰的解剖關係。
真性、先天性腹內疝疝囊爲富有血管的腹膜、網膜或系膜，只能在無血管或非血管主幹處切開，回納和檢查嵌頓的腸管。如無壞死而擴張的腸管復位有困難，可在嚴格防止污染的情況下行腸減壓後再回納。如已絞窄壞死，則在疝環入口腸管正常處予以切斷，於疝囊內取出壞死腸段，再吻合切端。先天或後天性腹內假疝的手術原則是：疝內容物復位後，剪除粘連帶或縫閉所有裂隙以防止復發。