7 概述
帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術用於腸外瘻的手術治療。 腸外瘻有別於醫療性腸造口。它是由於腸吻合口、縫合口破裂、手術損傷、腸外傷、腸炎性疾病（克羅恩病、潰瘍性結腸炎等）、放射損傷等引起的腸損破，腸液外溢至腹腔、腹壁外所致。由於內穩態紊亂嚴重，有營養不良及腹腔感染，其引起的病理生理改變極其複雜且重。當前的治療原則是糾正內穩態失衡，控制感染、管理瘻口，加強營養支持，維護器官功能，以爭取自愈。只有在不能自愈時，才進行確定性手術治療。這與20世紀70年代以前的治療策略有明顯的改變。以往，針對腸瘻的確定性手術是在早期進行。經非手術治療後，瘻可能自行癒合。影響腸外瘻癒合的原因有：脣狀瘻（腸黏膜外翻與腹壁創口愈着）、特異性感染、遠段腸襻梗阻、腸瘻口部有異物存留，放射性損傷、瘻管瘢痕化等。一般經過合適的非手術治療後，若無影響癒合的原因，腸外瘻將在3～8周的時間內癒合。若不能自愈則需尋找原因並準備手術治療。
8 小腸相關解剖
小腸係指胃幽門至盲腸間的腸管，含十二指腸，空腸與迴腸。空腸與迴腸是小腸的主要部分，通稱小腸。空腸與迴腸是腹腔中面積最大，高度活動的器官。起始於Treitz韌帶（十二指腸空腸曲）盤曲於中腹部與下腹部，部分爲大網膜及結腸所覆蓋。若患者無腹部手術史，手術時從左上腹取出的小腸多爲空腸，從盆腔取出者多半爲迴腸。空腸與迴腸間無明顯的分界線，但在結構上有若干區別點（表1.6.4.3-0-1）。手術時，可藉助這些區別點，辨認空、迴腸。腸管有一定的伸縮性，故在活體與標本測量的長度不一致。一般測量的結果是空、迴腸長6m。現在認爲最適合的方法是從鼻放置細聚乙烯管讓其自然到達回盲部，測量其長度。用此方法測得空、迴腸的長度爲2.6m。小腸上部的2/5爲空腸，下部3/5爲迴腸。
小腸系膜甚寬，附着於第2腰椎左側腹後壁，向右斜行至右骶髂關節之下。腸繫膜內含有血管、神經、淋巴管、淋巴結及脂肪。腸繫膜附着部能防止扭轉，影響循環。手術時，根據系膜的走向能辨別遊離腸段的近、遠端。腸繫膜根部至腸緣的距離在小腸起始部爲最短，末端迴腸部亦較短，而跨過脊柱的部分爲最長，一般不超過20～25cm。
小腸的血供來自上腸繫膜動脈，它是腹主動脈的第2個大分支。上腸繫膜動脈自胰腺的鉤狀突部穿出，跨過十二指腸第3段，進入小腸系膜根部，然後分出右結腸動脈，回結腸動脈和10～20個小動脈分支（圖1.6.4.3-0-1）。前2支動脈經腹膜後或系膜根部供應升結腸、盲腸及末端迴腸。因此，當腸繫膜上動脈損傷或梗死時，隨損害部分的高低可引起空腸、迴腸、在半結腸或部分空腸、迴腸的缺血壞死。
小腸動脈分支位於小腸系膜內，形成吻合網（動脈弓），再由動脈弓分出直支到達腸壁內。小腸上部系膜動脈弓僅一個（初級弓），直支較長，周圍脂肪較少，愈向遠端小腸動脈弓愈多。由初級弓分出動脈支吻合爲2級、3級弓，動脈直支較短（圖1.6.4.3-0-2）。系膜內脂肪亦較多。在腸繫膜緣，血管又再分支。腸管壁的血管與環形肌層平行走行，先後穿過漿膜，肌層和黏膜下層。主要的動脈分支與直支被破壞後，這些血管供應的腸管便易發生壞死。
小腸靜脈的分佈與動脈大致相同。最後匯合成爲腸繫膜上靜脈。它與上動脈並行，在胰頸的後方與脾靜脈匯合形成門靜脈。腸繫膜上靜脈損傷或發生栓塞時，也可致小腸靜脈充血、壞死和腹膜炎。
小腸腸壁分爲漿膜、肌肉和黏膜3層。肌肉又分爲外層縱肌和內層環肌。黏膜下層爲較強的彈力纖維與結締組識。不論用哪種方式縫合腸壁，縫線必需通過這一層。
小腸黏膜下層有聚合淋巴結與淋巴板（Peyer’s patches），尤以迴腸部爲多。小腸部的淋巴流入腸壁、鄰近血管弓部與上腸繫膜動脈主幹部等3個部位的淋巴結，然後進入乳糜池。
小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液及胃液等可繼續在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的鹼性腸液。其中主要的是多肽酶（腸肽酶）。它能將多肽變爲可由腸黏膜吸收的氨基酸。食糜在小腸內分解爲葡萄糖、氨基酸、脂肪酸後，即被小腸黏膜吸收。小腸黏膜上有很多絨毛。每一個絨毛被柱狀上皮細胞多層覆蓋，含有一個毛細血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面積大爲增加，構成近10萬m2的吸收面積。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛細血管吸收，經過門靜脈到達肝內。其餘60%脂肪酸則由乳糜管吸收，到達乳糜池及胸導管內。除食物外，胃液、膽液、胰液，腸液內的電解質，以及攝入的大量電解質也在小腸內被吸收進入血液循環。小腸被大量切除後，營養的吸收將受到影響。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白質。碳水化合物是易被吸收的營養物質。根據臨牀實踐，空腸與迴腸保留100cm以上，並有回盲部，經過機體的代償，仍能維持營養的消化，吸收。末段迴腸對蛋白質、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，並具有對某些微量物質（銅、維生素B12）與膽汁的特定吸收功能。因此，大量小腸切除後，雖然切除的長度相當，但營養不良在迴腸被切除的病例較爲明顯。
小腸是產生免疫球蛋白的場所，特別是IgA。一般認爲它由laminal propria的血漿細胞產生。
小腸也可以產生縮膽素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、腸高糖素（enteroglucagon）、腸血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生長抑素（somatostatin）等物質。這些物質直接影響消化系統其他器官如膽囊、胰腺等的功能。
腸黏膜尚具有屏障功能，能阻擋腸腔內細菌、毒素越過腸壁進入淋巴系統或門靜脈內。
小腸由自主神經系統支配。交感神經纖維自第9、第10脊髓節分出，進入上腸繫膜神經節。節後神經伴隨腸繫膜上動脈進入小腸。副交感神經節前纖維通過迷走神經與腸內神經叢的神經元相接。刺激副交感神經，則增加腸管之張力和運動及腸腺分泌。刺激交感神經，則腸管之張力鬆弛，運動受抑制，且血管收縮。腸內神經包括腸肌內Auerbach神經叢和黏膜下Meissner神經叢兩部分。刺激腸肌叢部分使腸管平滑肌收縮，刺激黏膜下叢部分抑制平滑肌。
小腸的肌肉有節段性收縮和蠕動兩種運動型式。前者是局部周徑收縮。上段小腸每分鐘約收縮9次，遠段小腸每分鐘收縮11次。這一動作使腸內容物得到攪拌，使之與更大範圍的黏膜相接觸。蠕動爲小腸自上而下的收縮，每分鐘1或2次，1次數釐米。在消化吸收過程，小腸有自上而下的環形收縮，起自胃或十二指腸，每分鐘推移6～8cm，每次持續4～5min。小腸的運動受肌漿蛋白因子（myogentic factor）、神經原性因子（neurogenic factor）與內分泌因子（hormonal factors）的調控。
綜上所述，小腸是人體吸收營養的主要器官，它具有極其強大的代償功能。儘管如此，外科醫師在處理小腸病變時，仍應考慮到這些功能的重要性，要儘量保留可保留的腸管。
9 適應症
帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術是與腸襻漿膜層覆蓋修補術相似的一種術式。但它較腸襻式爲簡單，效果更爲確切。適用於所在腸襻不能切除或切除有困難的腸瘻，如十二指腸2、3段瘻或殘端瘻，局部粘連嚴重的直腸中段瘻等。還可用以修補腹壁缺損、膀胱瘻等。在腸瘻確定性手術術式中，這種術式的實用性與有效性僅次於腸部分切除與吻合術。
10 術前準備
腸外瘻病人，尤其是那些瘻流出量大，瘻口數多，腹腔內感染嚴重的病人都有營養不良與臟器功能受損，而手術常很複雜且創傷較大，較其他腸道手術有較高的手術失敗率。手術準備是否完善直接影響手術能否成功。
手術準備包括瞭解瘻及腹腔感染的情況，重要器官功能的狀況，營養情況並對腸道進行準備。
在日常生活情況下，80%的腸外瘻是腹部手術的併發症，有一部分病人還曾接受過修補瘻的手術，腹腔內器官及腸的正常解剖位置已被改變。術前對瘻的情況作一較全面的瞭解將有助於手術方案的設計。
腹腔感染是導致腸外瘻病人產生複雜的病理生理改變的一個因素，也是關係到腸瘻確定性手術能否成功的一個關鍵。感染使腹腔內產生嚴重粘連，腸組織水腫，脆弱致吻合、修補的部分癒合不良，甚至術後發生膿毒症，器官功能障礙。
心、肝、肺、腎等器官在有嚴重營養不良與感染的情況下，其功能都受到了一定的損害，手術前對它們作一瞭解與判斷甚爲重要。腸外瘻病人手術最易發生功能障礙的器官是肺與肝。前者有急性呼吸窘迫徵（ARDS），後者表現有黃疸等。當然，在術後有嚴重腹腔感染時，將更易產生多器官功能障礙。
營養始終是治療腸外瘻病人過程中一個應加以重視的問題。術前病人的營養狀況將影響到術後的創傷癒合、感染控制與器官的功能，術前加強營養支持並不意味着給予超量的營養，而是根據營養測定的結果，對不足的部分給予調整。營養狀況也非術前數天即能得以改善的，一般至少需經過10d以上時間的準備。在一個從瘻發生即開始接受合理治療的病人，營養支持是治療的一個重要部分，至手術前營養情況都能維持在適當的水平。然而在術前治療中，營養未得到重視的病人，營養狀況的改善卻是術前準備中的一個重點。胃腸道營養包含管飼要素飲食是首選的營養方法，但當胃腸道營養無法供給時，腸外營養能有效地改善病人的營養狀況。營養狀況是否得到改善的重要標誌應是內臟蛋白質能否恢復到正常水平而不是單純的體重增加。除營養狀況外，水、電解質與酸鹼紊亂在術前也應加以糾正。
一般小腸手術前都不需進行腸道準備，小腸內的細菌受胃腸液酸鹼度的影響，其繁殖受限制。但在有小腸瘻時，腸內環境被破壞，腸腔與體外直接相通，體外細菌也可進入腸內寄生、繁殖。術前禁食、口服抗生素（氨基糖苷類）與抗厭氧菌藥物（甲硝唑）常能達到腸道準備的要求。
綜上所述，腸瘻病人的術前準備有其特殊性，一個擇期腸外瘻確定性手術的手術時機選擇決定於腹腔內感染是否已被控制、營養狀態的改善與重要器官功能的情況。而不是以瘻發生後有多少時間爲準。
12 手術步驟
1.首先是分離腸瘻口周圍的組織，距瘻口3cm範圍的腸壁上的粘連與瘢痕予以清除。瘻口緣予以切除並止血，3-0不吸收線簡單縫合1層關閉瘻口。如不能關閉，亦可任其敞開。
2.截取一段小腸，較瘻口直徑約長2.0cm，保留其腸繫膜的血供，在腸瘻手術中常可利用腸襻漿膜粘連多或極其粗糙或有較重的損破需要切除的腸段。取材時注意保證血循環良好，且保留的含血管系膜應稍寬一些以保留有較多的血管。吻合被取材腸管的近、遠端恢復其連續性（圖1.6.4.3-1）。
3.沿截取腸段的抗腸繫膜面剖開，成爲帶血管蒂的腸片（圖1.6.4.3-2），用腸鉗控制腸片系膜減少出血，以手術刀刮除腸片上的腸黏膜（圖1.6.4.3-3），刮除腸黏膜時應注意不殘留腸黏膜組織以免日後腸黏膜細胞仍有生長與分泌黏液。腸黏膜刮除後即形成腸漿肌層片，取除系膜控制鉗，細線縫扎肌層的活躍出血點（圖1.6.4.3-4）。修剪腸漿肌層片的邊緣。注意清除邊緣殘留的腸黏膜，帶蒂腸漿肌層片即爲製成，以鹽水紗布包裹後待用。
4.以帶蒂腸漿肌層片的漿膜面覆蓋在已縫合的瘻口上，腸片的漿膜面覆蓋在腸瘻襻的漿膜面上既有利於癒合，又減少瘢痕攣縮。在腸漿肌層片與腸瘻周的漿肌層間以不吸收線做間斷縫合兩圈固定。腸漿肌層片的系膜邊緣與周圍組織縫合兩圈固定（圖1.6.4.3-5）。腸漿肌層片的系膜邊緣與周圍組織縫合固定數針，關閉存在的間隙（圖1.6.4.3-6）。在腸瘻缺損較大不能縫合靠攏，或是周圍瘢痕組織過多縫合後張力過大時，可改用帶血管蒂的全層腸片修補。手術方法有如腸漿肌層片。截取小腸一段，從抗腸繫膜面剖開腸管，但不刮除腸黏膜，按稍大於瘻口面積修整全層肌片並予止血。以3-0不吸收線間斷縫合腸片與腸瘻的邊緣並縫合漿肌層加固。全層腸片可採取小腸的任何一段，以最佳的距離與位置爲合適。
5.用腸漿肌層片修補膀胱瘻時，其方法如同修補腸瘻（圖1.6.4.3-7）。但應注意到腸膀胱瘻的膀胱多已有炎症，瘢痕攣縮，修補後膀胱容量不再擴大，病人無法耐受尿頻之苦，反不如恥骨上膀胱造口易爲病人所接受。
6.腸漿肌層片亦可用以修補腹壁缺損。在多次手術後的腸瘻病人，其腹壁上瘢痕甚多，腸瘻又可造成腹壁缺損，在腹腔有感染的情況下，腹壁缺損的修補是一難題，減張，皮瓣轉移，帶蒂皮瓣，帶血管遊離皮瓣等都有因感染而失敗的可能。以帶蒂的腸漿肌層片修補，外加自體中厚層皮片移植，能獲一期成功的效果。腸漿肌層片的製作方法如同修補腸瘻，但在修補腹壁缺損時，腸漿肌層片的肌層面向腹腔外。腸片的四周邊緣與腹壁缺損緣以絲線間斷縫合且稍有張力（圖1.6.4.3-8）。（腹壁切口先行縫合，缺損部留待修補）,再自病人的大腿切取相應面積的中厚層自體皮片，移植於已縫合在腹壁缺損口的腸片肌層片上，四周以3-0線間斷縫合（圖1.6.4.3-9）。皮片上以刀尖做多個小刺口以利引流，皮片上加壓固定。由於腹腔內粘連較廣泛，腸襻多已相互粘着，同時，缺損部有腸漿肌層與自體皮片兩層組織，不致有疝形成。
13 術中注意要點
腸瘻手術是一污染嚴重、且操作範圍廣、粗糙面多的手術，術後易發生廣泛粘連、腸梗阻及腹腔感染。腹壁瘢痕組織污染重，癒合困難、容易感染。因此，腸瘻手術時腹腔的處理及切口的縫合有其特殊性，否則，可影響手術的成功。
腹腔內有腸液、滲血、分離後的破碎組織，關腹前宜用大量生理鹽水沖洗，以機械性沖洗爲主，並不需添加抗生素或殺菌藥物。據實驗，沖洗的鹽水量達到每千克體重150ml時，腹腔內液的細菌數可由10.6/ml降至10.2/ml，能明顯地減少術後腹腔感染的發生率。當然，術時還應放置腹腔引流，現時認爲雙套管負壓持續吸引的效果最佳。吸引管多放置在髂凹、盆腔、結腸旁溝、肝下等自然間隙部分，不宜放在腸襻間或橫跨腸管以免引起粘連、腸梗阻。
術後發生粘連性腸梗阻是導致腸瘻手術失敗的原因之一。如何防止術後粘連性腸梗阻是腸瘻手術後一值得注意的問題。藥物防止腸粘連的效果不確切，且不宜用在有感染，滲血多的腸瘻手術。Noble腸排列固定的缺點是要縫合腸管或系膜，在腸襻間形成很多小間隔不利於引流，且有腸襻轉角處急性扭折再次梗阻的可能。腸內插管固定排列的效果好且無外固定排列的不足之處，在臨牀應用已獲良好效果。
腸瘻手術的腹壁切口縫合關閉也有其特殊之處。多數腸瘻病人是經過一次以上的腹部手術，腹壁瘢痕較多。腹壁有腸瘻口，有感染或嚴重污染，有的還有缺損。爲了解決這些問題，腹壁切口在腹膜縫合後，多采用腹膜外全層間斷減張縫合，並要求縫合結紮不宜過緊，以利切口滲出物外流減少感染。需要時，可在切口部放置引流物，遇有腹壁缺損時，可術前預加考慮，術時留取一小段腸襻製作帶蒂腸漿肌層片修補腹壁缺損。
14 術後處理
腸瘻手術後的處理除按腹部手術的一般要求外，對胃腸減壓，抗感染與營養支持應重點處理。
腸瘻手術的範圍廣，創傷重，術後胃腸功能恢復緩慢，常在術後4～7d才能恢復腸蠕動，如有腸排列，腸蠕動的恢復更慢。術後應放置鼻胃管，必要時還可在腸吻合口的近端做腸造口插管減壓。良好的胃腸減壓以降低腸內壓力是保證腸壁的循環與吻合口癒合的必要條件。
手術結束時大量鹽水沖洗腹腔，放置腹腔內引流都是預防腹腔感染的必要措施。圍手術期還應加用抗腸道細菌的抗生素如氨基糖苷類或頭孢菌素類，還應加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等。
營養支持始終是治療腸瘻病人的一個重要措施，手術後它仍然是處理的重點。由於多數病人在術前需依賴腸外營養支持，術後腸功能的恢復又慢，腸外營養需繼續維持一段時間，直至病人能恢復胃腸道營養。良好的營養支持將有利於機體創傷的癒合、器官的維護，促進免疫功能與體力的恢復。