1 概述
腸性脂質營養不良（intestinal lipodystrophy）又名Whipple病，係一種病因不明的脂質吸收不良綜合徵。惠普爾病是一種少見的系統性疾病。男女發病之比爲4～8∶1，以30～50歲發病者爲多，平均發病年齡爲39歲。其臨牀特徵爲小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉着、紫癜、貧血、脂肪痢、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統症狀。
1907年惠普爾（Whipple）首次報告本病，並描述了其臨牀特徵及小腸、淋巴結的病理改變。他利用銀浸滲法染色，在一個淋巴結內發現大量特殊的、長約2μm的桿狀微生物，並把該病稱之爲“小腸脂肪營養不良”，認爲可能是一種脂肪代謝障礙性疾病。1952年Faul1ey報道一例經抗生素和糖皮質激素聯合治療取得了理想的療效。
惠普爾病的皮膚損害爲廣泛的黑變病，小腿結節、紫癜，腹部可觸及柔軟無定形腫塊。關節痛、關節炎可綿延數年後，而出現胃腸道症狀，腹痛、脂肪痢等，面色蒼白，消瘦乏力，營養不良性水腫，外周淋巴結腫大，可伴有發熱，一般血沉增快、貧血。臨牀症狀爲遷延和間歇性，少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨牀表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。
眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時，可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎，伴有胸腔積液。個別惠普爾病病人可出現非特異性腹膜炎，低蛋白血症性腹水，肝、脾、淋巴結腫大。
應用四環素族抗生素，控制症狀後，可間歇使用維持量。病情嚴重者可酌用類固醇激素。身體衰竭者可給予支持療法。多數病人在接受充分抗生素治療後，臨牀症狀可在數週到數月內消失。停藥後可復發，一旦復發，可重新給予抗生素治療。有的臨牀症狀爲遷延和間歇性，關節痛、關節炎可綿延數年後，少數病人可於數月內死亡。
惠普爾病的預防需消除和減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理善食調配。注意鍛鍊身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒菸戒酒。早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。
9 惠普爾病的發病機制
致病菌在靜止期潛伏於體內，當機體抵抗力下降時，細菌即增殖，因而可致病。目前認爲，這些微生物可使機體產生過碘酸-雪夫染色（PAS染色）陽性的巨噬細胞，導致腸絨毛機械性梗阻而引起腹瀉，或因巨噬細胞損傷腸黏膜上皮導致吸收不良而引起腹瀉。在有些惠普爾病病人的關節滑膜活檢標本中，無PAS染色陽性物質，這可能意味着關節炎是因變態反應釋放的炎症介質所造成。從本惠普爾病物血凝素試驗和皮膚結核菌素試驗低下情況看，宿主體內由於遲發性變態反應和細胞免疫低下，從而招致遷延性細菌感染，說明遲發性反應是本病致病的決定性因素。從某些病人：IgG、IgA降低推測，體液免疫缺損對惠普爾病的致病作用也是不可忽視的。
病理：所有惠普爾病病例均有小腸受累，有時也可累及結腸。肉眼觀察可見腸壁增厚和水腫，顯微鏡下黏膜表面扁平或捲曲，無絨毛或絨毛增粗。黏膜固有層有廣泛性巨噬細胞浸潤，伴有絨毛結構變形。浸潤的巨噬細胞PAS染色，往往可發現細胞漿內含有大量的糖蛋白顆粒。PA染色陽性的巨噬細胞取代了固有層正常的細胞成分，是惠普爾病的特徵性病理改變。黏膜及黏膜下淋巴管擴張，在未經溶脂劑處理的切片上可見有大量脂肪，在固有層細胞間隙中可見有脂肪小滴。在電子顯微鏡下，可見固有層中有許多桿菌，這些桿菌多位於吸收上皮血管周圍，具有典型的細菌細胞壁和中心蒼白的核仁結構。中心核仁結構呈雙裂體。在PAS染色陽性的巨噬細胞內，可見有被吞噬的桿菌，且呈變性和解體狀態。在心臟、肺臟、肝脾、內分泌腺等處，均可見有PAS染色陽性的巨噬細胞。心內膜巨噬細胞浸潤可導致瓣膜疣狀心內膜炎。
10 惠普爾病的臨牀表現
惠普爾病的皮膚損害爲廣泛的黑變病，小腿結節、紫癜，腹部可觸及柔軟無定形腫塊。關節痛、關節炎可綿延數年後，而出現胃腸道症狀，腹痛、脂肪痢等，面色蒼白，消瘦乏力，營養不良性水腫，外周淋巴結腫大，可伴有發熱，一般血沉增快、貧血。臨牀症狀爲遷延和間歇性，少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨牀表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。
10.1 消化系統
腹痛佔82%，腹瀉佔76%，隱性出血佔64%，腹水佔15%，腹部包塊佔13%。腹瀉爲病人的主訴，每天排便5～10次，糞便呈水樣，具有惡臭，爲含有大量泡沫的脂肪瀉。肉眼血便較少，可能與繼發吸收不良而引起的低凝血酶原血癥有關。腹痛爲其最常見症狀，疼痛性質爲痙攣性，疼痛部位不定。厭食較特發性脂肪瀉常見，並且可伴有急劇消瘦，繼之可導致嚴重惡病質。嚴重厭食。有腹瀉的病人，若不及時糾正，可出現維生素缺乏。個別惠普爾病病人可出現腹水，這可能與低蛋白血症、非特異性腹膜炎有關，因而常被誤診爲結核性腹膜炎或肝硬化腹水。腸繫膜淋巴結腫大時，可在腹部觸及包塊，易誤診爲腹腔惡性腫瘤或淋巴瘤。
10.2 關節炎
關節2/3以上惠普爾病病人有關節炎。關節炎的特徵爲間歇性、遊走性，有時持續僅1～4 周，大、小關節均可累及。受累關節表現疼痛、紅腫及局部發熱。關節炎發作以多關節炎爲常見，偶有單關節發作。最常受累的關節是腕關節、膝關節，其次爲掌指關節、掌蹠關節、踝關節、脊柱關節、髖關節、肩關節、肘關節。少數病人可發生強直性脊柱炎，表現爲下背部疼痛或脊柱運動受限。
10.3 眼和神經系統
可有結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。還可發生定向力障礙、記憶力消失和各種腦神經麻痹體徵。這些體徵包括眼肌麻痹、眼球震顫、面癱。也可出現精神障礙與行爲異常。在病程後期可發生Wernick 腦病，也有的病人可出現Alzheimer 老年前癡呆。周圍神經炎表現爲肢端感覺異常或過敏。
10.4 循環系統
部分惠普爾病病人可發生心瓣膜病變，可聽到二尖瓣或主動脈瓣區有收縮期雜音。叄尖瓣和肺動脈瓣也可受累。當同時出現發熱時，應考慮合併細菌性心內膜炎的可能。尤其當聽到舒張期雜音或收縮期雜音性質改變時，則發生繼發性急性或亞急性細菌性心內膜炎的可能性更大。有的病人可出現心包炎或心包積液。
10.5 其他
半數以上惠普爾病病人可有不同程度的發熱、畏寒，多爲間歇性低熱，少數病人可爲高熱，在急性期可表現爲持續性高熱。也有關於發生肌炎和肺炎的報告。因吸收不良造成的低血鈣可引起手足搐搦，重者可出現低血鈣抽風，還可出現凝血機制障礙所造成的紫癜。嚴重腹瀉伴有腸道蛋白丟失者，可出現低蛋白血症性周圍水腫。約半數病人有淋巴結腫大。腫大的淋巴結質地堅硬，無觸痛，可移動。淺表和深部淋巴結均可腫大。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時，可發生不同程度的色素沉着、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎，伴有胸腔積液。皮膚改變除紫癜外，偶爾可見舌炎、脣炎和紅色脫屑性皮疹。不少病人可有杵狀指，這可能與營養不良或心臟病變有關。個別病人可有肝、脾、淋巴結腫大。
11 惠普爾病的併發症
眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時，可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎，伴有胸腔積液。個別惠普爾病病人可出現非特異性腹膜炎，低蛋白血症性腹水，肝、脾、淋巴結腫大。
12 實驗室檢查
12.1 血常規及血沉
幾乎所有惠普爾病病人都有貧血，可爲低血色素或正色素性貧血，也可爲巨幼紅細胞性貧血。約35%的病人血紅蛋白低於70g/L，平均爲79g/L。1/3的病人有白細胞增多，多數病人血沉增快。
12.2 大便檢查
部分惠普爾病病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉，大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。
12.3 生化學檢查
多數惠普爾病病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿蔔素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時，24h尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降，血鉀上升，血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血癥。
12.4 免疫學檢查
可有IgG、IgM、IgA下降，E-玫瑰花結形成數降低，淋巴母細胞轉化率下降，類風溼因子陰性，LE細胞陰性，抗核抗體陰性。
13 輔助檢查
X線表現：胃腸道鋇餐顯示整個小腸黏膜皺襞均呈瀰漫性增厚，尤以十二指腸遠端和近段空腸爲最顯着。黏膜皺襞增厚、紊亂，有時呈輕度結節狀或有小的充盈缺損。皺襞增厚程度隨疾病的嚴重程度而有所不同。胸部X線檢查可見肺部浸潤、胸腔積液和胸膜增厚。骨骼X線檢查有時可見骶髂關節炎、骨質軟化和骨質疏鬆徵象。
組織病理：腸壁及淋巴管有緻密的飽和糖蛋白、巨噬細胞浸潤。過碘酸雪夫染色陽性，電鏡檢查可在腸繫膜淋巴結、周圍淋巴結、胃腸黏膜下及肝、脾、胰、心臟等均可見桿菌樣小體。
14 惠普爾病的診斷
根據臨牀表現，皮損特點，組織病理特徵性即可診斷。
血清陰性的關節炎及複發性風溼症病人，如發生淋巴結腫大、中樞神經系統症狀、玻璃體炎或腹瀉時，應考慮到惠普爾病。根據病人出現的吸收不良綜合徵及其他器官系統受累的表現，淋巴結、小腸黏膜活檢，以及典型的PAS染色陽性的巨噬細胞與小腸黏膜的病理特點，可以確診惠普爾病。
15 鑑別診斷
15.1 盲襻綜合徵
從吸收不良綜合徵的角度看，惠普爾病易與盲襻綜合徵混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病，無關節症狀及發熱。若胃腸鋇餐檢查發現腸瘻、粘連、小腸短路等。則有助於惠普爾病的鑑別。
15.2 原發性吸收不良綜合徵
惠普爾病與原發性吸收不良綜合徵相比，二者雖在頑固性消化道症狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似，但原發性吸收不良綜合徵無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。
15.3 淋巴瘤
當淋巴瘤表現爲發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節症狀時，容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現，故很容易將二者區別開來。
15.4 系統性硬化症
有時以吸收不良、腹瀉、腹痛爲主要臨牀表現，酷似惠普爾病，但無色素沉着，對抗生素治療也無反應，皮膚病理改變爲硬皮病的典型特徵。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。
15.5 阿狄森病
惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時，應注意與原發性阿狄森病相鑑別。二者雖都有色素沉着、低血壓、電解質失調，但後者無消化道症狀，無前者特徵性病理改變和小腸X線異常，也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。
16 惠普爾病的治療
應用四環素族抗生素，控制症狀後，可間歇使用維持量。病情嚴重者可酌用類固醇激素。身體衰竭者可給予支持療法。
16.1 抗生素
惠普爾綜合徵經適當抗生素治療，臨牀症狀可很快緩解，發熱和關節炎可在數天內得到控制。首選青黴素80萬單位肌內注射，每6小時1次；或紅黴素1.0g靜脈點滴，1次/d。也可用四環素2g/d，靜脈滴注；鏈黴素1g，分2次肌注。其他抗生素如氯黴素、氨苄西林（氨苄青黴素）、多西環素（強力黴素）及磺胺甲噁唑等，均可選用。共用7～14天。之後改爲四環素2.0g/d，分4次口服。上述藥物可單獨使用，也可聯合使用。當合並細菌性心內膜炎時，應給予大劑量有效抗生素靜脈滴注，直到感染得到控制爲止。
16.2 糖皮質激素
16.3 其他
若脫水嚴重，應給予適當糾正，同時加強營養，糾正低蛋白血症，可輸全血或血漿。長期吸收不良的病人，可造成維生素K、維生素B12、維生素D等多種維生素缺乏，同時還可出現低血鈣、低血鎂及低血鉀等，都應給予適當補充。對合並細菌性心內膜炎的病人，在治療過程中一旦出現心力衰竭，即應靜脈注射適量洋地黃製劑加以控制。關節疼痛可用吲哚美辛等治療。
17 預後
惠普爾病預後較好，多數病人在接受充分抗生素治療後，臨牀症狀可在數週到數月內消失。停藥後可復發，一旦復發，可重新給予抗生素治療。有的臨牀症狀爲遷延和間歇性，關節痛、關節炎可綿延數年後，少數病人可於數月內死亡。