4 概述
肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性瀰漫性肝病。在我國主要由病毒性肝炎引起。西醫對本病的研究較早，但在治療方面仍屬一個難題，一般採用護肝、利尿、腹腔穿刺放液術、手術治療等，療效尚不滿意。
肝硬化腹水屬中醫的“鼓脹”或“單腹脹”範疇。早在《內經》中即有鼓脹證狀和治療的記載。《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”並提到用雞矢醴及針刺治療。《金匱要略》中論述更具體。如肝水的症狀：“其腹大，不能自轉側，肋下腹痛，時時津液微生，小便續通。”金元醫家對鼓脹的病因病機各有所主。如劉河間在《病機十九條》中提到“皆屬於熱”；李東垣在《蘭寶祕藏》中則指出“皆由脾胃之氣虛弱”所致；朱丹溪則認爲是“溼熱相生，清濁相混，隧道壅塞”之故。至明清時期，對本病的研究不僅對症狀、鑑別診斷有更深入的認識，而且在治療方面也積累了較豐富的經驗。如明代李梃《醫學入門》中認爲：“治脹必補中行溼，兼以消積，更斷鹽醬。”張景嶽則提出了“治脹當辨虛實”的方法。歷代醫家的大量理論和實踐爲後世研究本病提供了深厚的基礎。
近代中醫對本病的研究是從50年代開始的，最早的臨牀文章見於1955年。1959年即有中醫辨治的大樣本觀察資料出現。自此以後，本病的中醫中藥治療日益引起重視。中醫治療肝硬化腹水，從50～90年代，據110篇文獻資料統計，累計病例達5386例。通過臨牀探索和大量的臨牀經驗的反覆積累，證實中醫中藥在消除腹水，改善肝功能，促進肝臟質地變軟等方面，均有明顯的效果。目前中醫或中西醫結合治療本病，療效大多在80％以上。
近年來，在取得較滿意療效的基礎上，又開展了一些實驗研究。如證實肝硬化虛證與血清鋅、銅、鐵含量密切相關，因而在肝硬化的治療中，虛證患者應多選用些含鋅量高的中藥，爲本病的辨證用藥提供了客觀依據。
5 病因病機
根據歷代醫家論述和現代認識，本病的病因主要是情志所傷，飲食不節，嗜酒無度，感染黃疸，積聚失治及感染血吸蟲等。其病位在肝，但根據中醫五臟相關理論，大多數醫家認爲其發病機理與肝、脾、腎三髒功能障礙，導致氣滯、血瘀、水停積於腹內而成。現將病機歸納分述如下：
氣滯溼阻 多因五志過極，飲食所傷，肝脾不和，升降失司，濁氣充塞；或肝失條達，經氣痹阻，氣壅溼阻；或氣滯中滿，脾胃運化失職，致水溼停留，積久不化，痞塞中焦而成本病。
溼熱蘊結 嗜酒過度，飲食不節，滋生溼熱。脾胃損傷，積久體阻 衰，脾虛則運化失職，酒溼與熱毒蘊滯不行；或睥不健運，升降失常，清濁相混，隧道壅塞，鬱而化熱，熱留爲溼，溼熱壅結而成本病。
瘀血阻滯 黃疸積聚失治，溼熱蘊積肝膽，治療不當，日久溼熱傷脾，水溼停滯，肝失疏泄，氣血瘀阻而成本病。
脾腎陽虛 感染血吸蟲等，治療不及時，內傷肝牌，脈絡瘀阻，清濁不分；或飲食不節，脾陽虛衰。脾敗則不能制水，水溼氾濫，損傷腎陽，腎陽不足則氣化不利而成本病；慢性肝病日久，內傷肝睥，累及腎臟，腎與膀胱相爲表裏，腎虛則氣化不利，水濁血瘀壅結而成本病。
肝腎陰虛 飲食失節，損傷脾胃；或房勞過度，損傷腎陰，致元氣虧虛，清濁相混，氣道壅塞；或病久不愈，肝脾兩傷，累及腎陰，以致水氣停留不化，瘀血不行；或攻下逐水太過，傷津耗液，以致肝腎陰虛。
一般來說，早期多屬肝脾的氣滯和血瘀，腹水形成則多屬氣溼凝滯，阻於肝脾之脈絡，形成本虛標實；末期多累及腎，而又有脾腎陽虛和肝腎陰虛之別，或兩者並見。
6 辨證分型
1．氣滯溼阻 此證爲本病初起。腹大脹滿，脅肋脹痛，納呆食少，食後腹脹，噯氣無力，小便短少，大便溏薄，腹脹按之不堅，脅下痞塊。苔白膩，脈弦緩。
2.溼熱蘊結 此證爲水溼內蓄而熱化。腹大堅滿拒按，脘腹撐脹，煩熱口渴，目膚發黃，小便黃赤短少，大便祕結，不欲飲食，嗜臥。舌紅苔黃糙，脈弦數。
3.瘀血阻滯 此證屬實脹之重症。腹大堅滿，腹壁青筋暴露，脅腹攻痛，面色黧黑或脣色青紫，頸部胸部可見蜘蛛痣，肝掌，小便不利，大便色黑。舌紫紅，有瘀斑，脈細澀。
4．脾腎陽虛 此證爲寒水內蓄。腹大脹滿，人暮爲甚，納呆食少，精神疲乏，面色萎黃不澤，形寒肢冷，小便清而短少。舌質淡紫胖，脈沉細。
5．肝腎陰虛 此證多因久病瘀熱，傷津耗液，病重之症。腹大堅滿，甚則青筋暴露，脅脹刺痛，形體消瘦，面色黧黑，口脣青紫，肌膚不澤，心煩口乾，齒鼻衄血，小便短少，大便祕結。舌質紅絳，少苔，脈弦細而數。
7 治療
7.1 療效標準
治癒：腹水、黃疸完全消失，症狀消失或基本消失，肝脾明顯回縮變軟或穩定不變，肝功能恢復正常，體力恢復，可從事一般工作，停藥後半年以上未復發者。
顯效：腹水、黃疸消退，主要症狀消失，體力明顯恢復，肝脾穩定不變，肝功能明顯改善者；或已達臨牀治癒標準而於半年內復發者。
無效：治療半月後症狀、體徵、肝功能均無改善，或進一步惡化或死亡者。
7.2 分型治療
（1）氣滯溼阻
處方：柴胡6克，陳皮6克，川芎10克，赤芍15克，枳殼10克，香附10克，蒼朮10克，厚朴10克，甘草6克。
加減：腹脹尿少甚加萊菔子、沉香、車前子、通草；腹硬滿，口乾便祕加山梔、茵陳、大黃、金錢草；脅下脹痛甚加青皮、佛手、香櫞；脅下刺痛加丹蔘、薑黃、三七。
用法：1日1劑，水煎，分2次服。
療效：上方共治療80例，治癒28例，顯效13例，有效29例，無效10例，總有效率爲87.5％。
（2）溼熱蘊結
處方：茵陳30克，桂枝10克，茯苓12克，白朮12克，豬苓30克，澤瀉15克，鬱金12克，枳殼12克，防己10克，大黃10克。
加減：熱毒熾盛減白朮，加大青葉、板藍根、虎杖、蒲公英、車前草；大腹撐脹加枳實、沉香、萊菔子；小便不利加玉米鬚、商陸、陳葫蘆、蟋蟀粉；神志模糊者，先服清營湯，加安宮牛黃丸。
用法：1日1劑，水煎，分2次服。
療效：上方共治療102例，治癒14例，顯效28例，有效26例，無效34例，總有效率爲66.7％。
（3）瘀血阻滯
處方：丹蔘30克，當歸12克，紅花5克，桃仁10克，丹皮10克，赤芍20克，穿山甲10克，牡蠣30克，白朮10克，青陳皮各10克，澤瀉15克。
加減：脅下症塊刺痛加薑黃、莪術、三七、地鱉蟲；小便不利加豬苓、商陸；形體消瘦乏力加太子參、黃芪；吐血便血，上方停用，改用仙鶴草、地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根、大小薊草、三七、蒲黃等。
用法：1日1劑，水煎，分2次服。
療效：上方共治療67例，顯效32例，有效28例，無效7例，總有效率爲89.5％。
（4）脾腎陽虛
處方：黨蔘30克，生黃芪30克，白朮12克，乾薑5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，澤瀉15克，豬苓30克，山萸肉10克，劉寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。
加減：小便短少，下肢浮腫加濟生腎氣丸；腰痠，怕冷加鹿角膠、仙靈脾。
用法：1日1劑，水煎，分2次服。
療效：上方共治療106例，治癒8例，顯效30例，有效37例，無效31例，總有效率爲70.8％。
（5）肝腎陰虛
處方：沙蔘15克，麥冬20克，生地30克，當歸15克，枸杞子20克，川楝子10克，鱉甲10克，牡蠣30克，黨蔘30克，三棱1O克，莪術10克，赤芍12克，雞內金10克，枳殼10克。
加減：內熱口乾舌絳少津加石斛、花粉；午後潮熱加銀柴胡、地骨皮、龜版；小便短赤加豬苓、茅根、通草；齒鼻衄血加水牛角、茜草炭、丹皮、仙鶴草。
用法：1日l劑，水煎，分2次服。
療效：上方共治療137例，治癒7例，顯效26例，有效39例，無效65例，總有效率爲52.6％。
7.3 專方治療
（1）消症丸
用法：上藥共研細末，水泛爲丸，每次服5克，每日2至3次，2個月爲一療程。
療效：上方共治療40例，治癒Ⅲ例，顯效13例，有效12例，無效4例，總有效率爲90％。
組成：黃芪、丹蔘各20～30克，黃精、雞內金、板藍根、連翹、敗醬草各15～20克，白朮、茯苓、鬱金、當歸、女貞子各12～15克，紫河車2～5克。
用法：每1日劑，水煎服，或研爲細末，煉蜜爲丸，每丸9克，每次1丸，每日3次。
療效：上方共治療105例，治癒45例，顯效31例，有效19例，無效10例，總有效率爲90.5％。
組成：黃芪、丹蔘各20～30克，白朮、茯苓、鬱金、當歸、生地各12～15克，澤蘭葉、雞內金、板藍根、敗醬草、黃精各15～20克，紫河車4～10克。
用法：上藥除紫河車外，水煎，分2次服；紫河車研末裝人空心膠囊中，每次另服2～5克，亦爲每日2次。
療效：上方共治療96例，治癒40例，顯效28例，有效19例，無效9例，總有效率爲90.6％。
（4）腹水湯
組成：益母草60克，茅根3O克，蒼朮30克，白朮30克，牛膝30克，防己45克，山藥15克，陳葫蘆30克。
療效：上方共治療20例，腹水全部消失19例，無效1例，總有效率爲95％。
7.4 老中醫經驗
姜春華醫案
曾××，男，46歲。初診日期：1978年12月30日。患者有肝硬化病史6年，1977年底覺腹脹。西醫診斷爲肝硬化腹水。兩次住院，先用利水藥，繼則放腹水。現症見腹大如箕，臍眼突出，青筋暴露，畏寒肢冷，頭頸胸臂等處有蜘蛛痣，低熱口渴欲飲，飲後更脹，便祕，尿少而赤，舌苔黃糙膩，舌質淡胖，脈弦沉。實驗室檢查：鋅濁度20單位，麝濁度20．6單位，總蛋白6．3克％，白蛋白1．65克％，球蛋白4．65克％，Y球蛋白25％。腹圍106釐米。此係脾陽虛衰，水溼困聚於中，隧絡阻塞，瘀熱與水互壅。欲攻其壅，恐元陽暴脫；峻補其虛，慮難緩標急。治惟溫陽通泄一法，攻補兼施，標本同治。
處方：紅參6克（另煎代茶），黃芪60克，白朮30克，炮附片9克，乾薑3克，陳葫蘆30克，生大黃9克，大腹皮子各30克，枳實9克，蟲筍30克，廑蟲9克，澤瀉15克，赤芍12克，茯苓皮15克，茅根30克。
服藥7劑，小便量從每天500毫升增至1500毫升，大便日瀉3次，腹脹頓松，腹水漸退，知飢能食。又服7劑，大便每日2次。小便正常，腹圍減至8O釐米，諸症好轉，改用補中益氣活血法調理。肝功能複查：鋅濁度8單位，麝濁度10單位，總蛋白6．3克％，白蛋白4克％，球蛋白2．3克％。y球蛋白20％93年後隨防，情況良好。
按：此例肝硬化腹水系脾陽虛憊，中氣內衰，這是病理的一方面；而瘀熱壅結與水溼互阻，這是病理的另一方面。姜老綜合體與病的相反病理，採用溫扶脾陽，大補元氣與清熱泄水，活血化瘀同用，將人蔘、附子、黃芪、幹萋、白朮與大黃、瘙蟲、蟲筍、赤芍、茅根配伍，寒熱同爐，補瀉兼施，取效卓著。這是取仲景寒熱補瀉並用之法而治現代錯雜之病，古爲今用，證明中醫的理論能經得起實踐檢驗。
7.5 用藥規律
從110篇臨牀報道中，篩選出49首治療本病的自擬方，其用藥達112味，現把用藥頻度在100例以上者列表如下：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
≥1000 | 26～29 | |
501～1000 | 11～21 | |
201～500 | 5～13 | |
101～200 | 4～8 |
從上表可知，用藥頻度最高者爲健脾益氣，化溼利水；其次爲活血補氣，養陰柔肝；再次爲清熱利溼，疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結，健脾溫腎，消滯開胃，滋腎養肝，涼血化瘀。由此可見，治療本病當分標本，急則治其標，化溼利水，活血逐水爲主；緩則治其本，健脾溫腎，益氣養陰爲主。從整體上看，則又着重在後者，符合本病的臨牀特點。醫者關鍵在於權衡二者之間的辨證關係而選用攻補兩法。此用藥之規律與臨牀治療基本吻合。
7.6 其他療法
（1）鍼灸
取穴：主穴：三陰交、曲池、肝俞、脾俞、中脘、章門、足三裏。配穴：心悸失眠加內關、神門；尿少加陰陵泉、關元；納差加胃俞；腹水加腎俞、水分、三陰交。
操作：每次選主穴3～4個，配穴隨症加取。背部穴針刺得氣，輕刺激，施補法，1分鐘即去針。腹部穴用平補平瀉法，留針15～20分鐘。四肢穴用中等度刺激，施平補平瀉法2分鐘，留針20～25分鐘。隔日1次，15次爲一療程。
療效：上法共治療50例，治癒23例，顯效8例，有效10例，無效9例，總有效率爲82％。
①五四丸
用法：將黑豆蒸熟，大棗去核，白礬研細，將五味藥共搗成泥爲丸，每丸9克。每次1丸，每日3次，21口爲一療程。
療效：上藥治療8例早期肝硬化，近期療效滿意。
②人王冬蟲夏草菌絲製劑
組成：人工培養冬蟲夏草菌絲。
用法：裝於膠囊中，每次2～3克，每日3次，3月爲一療程。
療效：上法治療肝硬化腹水17例，其中腹水消失12例，減少5例，全部有效。
用法：上藥共搗成泥，外敷於臍部，上蓋塑料薄膜及紗布，用橡皮膏固定，每日一換。
療效：上法治療40例，腹脹消失，尿量明顯增加14例，自覺症狀減輕，尿量增加26例，全部有效。
④山辣椒
用法：上藥搗爛敷於肝或脾區，面積5×5cm2，厚度1cm，上蓋薄膜塑料，用膠布固定。敷藥時間10～12小時，見局部皮膚發紅起泡即除去。待水泡大至一定程度，常規消毒後，穿刺放液，創面塗龍膽紫，以防感染，15天后可敷第二次。
療效：上法觀察50例，治癒24例，顯效23例，無效3例，總有效率爲94％。
7.7 其他措施
一般措施：適當休息，限制鈉鹽攝入，注意補充蛋白質糖及脂肪飲食。
宜根據病人具體情況，配用腹腔穿刺放液術，放液速度宜慢，每次放液量不超過3000毫升。