3 概述
殺鼠靈又名華法靈、滅鼠靈。目前市場上出售的誘鼠靈，含有0.05%的殺鼠靈；黑葉殺鼠靈含0.025%的殺鼠靈和99.75%惰性（無毒）成分。其純品爲白色無味針狀結晶，難溶於水，可溶於酒精，易溶於丙酮，其鈉鹽可完全溶於水。殺鼠靈屬中等毒性農藥。殺鼠靈可引起二次中毒，屬羥基香豆素類抗凝血殺鼠劑。[1]
4 殺鼠靈中毒
殺鼠靈屬中等毒性農藥。殺鼠靈可引起二次中毒，屬羥基香豆素類抗凝血殺鼠劑。
4.1 臨牀表現
1.有明確的接觸史或食入殺鼠靈史。
2.-般經1～3d潛伏期後，突然產生出血現象。尤以鼻出血、牙齦出血、胃腸出血、血尿、皮下出血爲多見。
4.2 治療
1.清除毒物：口服中毒者應及早催吐、清水洗胃導瀉。皮膚污染者用清水徹底沖洗。
2.特效解毒劑：維生素K110～20mg肌肉注射，1～3/d。嚴重者可用維生素K1120mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，日總量可達300mg，症狀改善後可改用10～20mg肌肉注射，3/d。維生素K3、維生素K4、卡巴克洛、氨甲苯酸等藥物無效。
3.輸新鮮血；對出血嚴重者，可輸新鮮血液，新鮮冷凍血漿或凝血酶原複合濃縮物（主要含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）以迅速止血。
4.中毒嚴重者可用腎上腺皮質激素，以降低毛細血管通透性，促進止血，保護血小板和凝血因子。
5.對症、支持治療。
5 殺鼠靈（華法林）介紹
5.1 藥品名稱
5.2 英文名稱
Warfarin
5.3 別名
苄丙酮香豆素鈉；華髮林鈉；酮苄香豆素鈉；殺鼠靈；苯丙酮香豆素鈉；華福靈；可蜜定；華法令鈉；苄酮香豆素鈉 ；華法林鈉；Coumadin；Marevan；Panawarfin；Sodium Warfarin；Warfarin Natricum；Warfarin Sod.；Warfilone；Warnerin
5.4 分類
5.5 劑型
1.華法林鈉：2.5mg，3mg；
2.可密定：1mg，2mg，3mg，5mg。
5.6 華法林的藥理作用
華法林爲間接作用的抗凝劑，通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，從而發揮抗凝作用。肝臟微粒體內的羧基化酶能將上述凝血因子的穀氨酸轉變爲γ-羧基穀氨酸，後者再與鈣離子結合，才能發揮其凝血活性。華法林的作用是抑制羧基化酶，而對已經合成的上述因子並無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內相對耗竭後，才能發揮抗凝效應，所以華法林起效緩慢，僅在體內有效，停藥後藥效持續時間較長，直到維生素K依賴性因子逐漸恢復到一定濃度後，抗凝作用才消失。此外，華法林尚能誘導肝臟產生維生素K依賴性凝血因子前體物質，並釋放入血，其抗原性與有關凝血因子相同，但無凝血功能，相反地有抗凝血作用，並能降低凝血酶誘導的血小板聚集反應。因此在華法林作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ．Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成減少，而“假凝血因子”即“維生素K拮抗劑誘導蛋白”增多，達到抗凝效應。華法林的藥動學參數更穩定，故優於其他口服抗凝劑（如茴茚二酮、苯丙羥香豆素和雙香豆素等）。只有當患者對華法林不耐受時，其他口服抗凝劑才作爲首選，但它們與華法林相比，在安全性或有效性方面均不具任何優越性。在非風溼性心房顫動患者預防腦卒中時，華法林療效明顯優於阿司匹林。但在治療或預防妊娠患者血栓形成或栓塞時，皮下或靜脈注射肝素則優於華法林，因後者易通過胎盤。
5.7 華法林的藥代動力學
華法林口服後12～24h起效、抗凝血的最大效應時間爲72～96h，抗血栓形成則爲6天，單次給藥的持續時間爲2～5天，多次給藥則爲4～5天。華法林由胃腸道迅速吸收，進食對吸收無影響，其個體間差異也很小，生物利用度爲100%。華法林的蛋白結合率爲99.4%，分佈容量爲0.11～0.2L/kg。母體對華法林的清除半衰期爲20～60h，R-華法林對映異構體的半衰期爲20～89h，S-華法林對映異構體的半衰期爲18～43h。急性病毒性肝炎不會影響華法林的半衰期。主要在肝臟代謝，代謝產物有醇類（活性最小）、羥基（無活性）。S-華法林表現出的抗凝血活性約爲R-對映異構體的2～5倍。華法林以無活性的形式通過乳汁排泄，並對所餵養嬰兒的凝血酶原時原時間無影響；也以無活性的代謝產物排泄入膽汁，再被重吸收，從尿中排出。
5.8 華法林的適應證
1.用於防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與發展，如治療下肢深靜脈血栓、閉塞性血栓性靜脈炎，降低肺栓塞的發病率和病死率，減少外科大手術、風溼性心臟病、髖關節固定術、人工置換心臟瓣膜手術等的靜脈血栓發生率。
2.心肌梗死的輔助用藥，如心房顫動伴肺栓塞的治療、冠狀動脈閉塞的輔助治療。
3.長期持續抗凝，血栓栓塞性疾病、手術後或創傷後，心肌梗死，曾有血栓栓塞病患者及有術後血栓併發症危險者。
5.9 華法林的禁忌證
1.手術後3天內。
2.肝腎功能損害、嚴重高血壓、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性潰瘍、外傷、先兆流產禁用。
3.嚴重肝、腎臟疾病。
6.孕婦。
5.10 注意事項
1.（1）惡病質、衰弱或發熱；（2）慢性酒精中毒；（3）活動性肺結核；（4）充血性心力衰竭；（5）重度高血壓；（6）亞急性細菌性心內膜炎；（7）月經過多；（8） 月經期；（9）先兆流產。
3.藥物對妊娠的影響：華法林易通過胎盤並致畸胎及中樞神經系統異常，流產或死胎率均高達16%～17%。妊娠早期接受華法林，可致“胎兒華法林綜合徵”，表現爲嚴重鼻發育不全，骨骺分離、視神經萎縮、小頭畸形、智力遲鈍。尚可導致胎兒心、胃腸道和 （或）肝畸形等。妊娠後期3個月應用可引起母體及胎兒出血、死胎。因此在妊娠初期3個月及後3個月內禁用華法林，而易栓症妊娠婦女在此期內抗凝治療可給予小劑量肝素。遺傳性易栓症婦女在妊娠中期（妊娠4～6個月），採用華法林預防或治療血栓復發者，必須接受嚴密的實驗監測。
4.藥物對哺乳的影響：少量華法林可分泌入乳汁，但乳汁及嬰兒血漿中藥濃度極低，對嬰兒無影響。
5.用藥前後及用藥時應當檢查或監測：（1）用藥期間應定時測定國際標準比值（INR維持在2.0～3.0），凝血酶原時原時間（應保持在25～30秒）。凝血酶原活性至少應爲正常值的25%～40%（不能用凝血時間或出血時間代替上述二指標），並嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，減少不必要的手術操作，避免過度勞累和易致損傷的活動；（2）療程中應隨訪檢查大便潛血及尿潛血等。
6.用藥時須嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時，切不可濫用華法林、以防過量引起低凝血酶原血癥，導致出血。
8.依據凝血酶原時原時間而調整用量，一般維持正常對照值的1.5～2.5倍或以抗凝治療的國際標準比值（INR）作監控，控制靶標INR範圍在2.0～3.0之間。
9.由於華法林系間接作用的抗凝藥，半衰期長，給藥5～7天后療效纔可穩定，故維持量的足夠與否務必觀察5～7天后才能判斷。
10.當凝血酶原時原時間已顯著延長至正常的2.5倍以上、或發生少量出血傾向時，應立即減量或停藥；當凝血酶原時原時間超過正常的2.5倍（正常值爲12秒）、凝血酶原活性降至正常的15%以下或出現出血時，也應立即停藥。嚴重時可用維生素K口服（4～20mg）或緩慢靜脈注射（10～20mg），用藥後6h凝血酶原時原時間可恢復至安全水平；也可輸入冷凍血漿沉澱物、新鮮全血、血漿或凝血酶原複合原複合物。
11.對急需抗凝者應先選用肝素，一般在全量肝素已見抗凝作用後，再以華法林鈉等香豆素類藥物進行長期抗凝治療。
12.華法林過量易致出血。早期可有淤斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經過多等。出血可發生在任何部位，特別是泌尿和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下和顱內血腫。任何穿刺均可引起血腫，嚴重時局部壓迫症狀明顯。
5.11 華法林的不良反應
不良反應有噁心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應和皮膚壞死。過量易致各種出血。早期表現有淤斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈和月經量過多等。出血可發生在任何部位，特別是泌尿道和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見不良反應有噁心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應及皮膚壞死。大量口服甚至出現雙側乳房壞死、微血管病或溶血性貧血以及大範圍皮膚壞疽。
5.12 華法林的用法用量
首劑3～5mg，第2天起根據凝血酶原時原時間調整劑量至維持量，使INR維持在2.0～3.0；年老體弱有出血危險者，可酌情使INR維持在1.6～1.8，但不應小於1.5。因其起效較肝素緩慢，如需要立即產生抗凝作用，可在開始用藥時應用肝素48～72h。兒童用量應個體化。
5.13 藥物相互作用
1.某些藥物，如阿司匹林、保泰松、羥基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯貝丁酯（安妥明）、磺胺類藥、丙磺舒等與血漿蛋白的親和力比華法林強，競爭結果使遊離的華法林增多，增強抗凝作用。
2.一些藥物，如氯黴素、別嘌醇、單胺氧化化酶抑制藥、甲硝唑、西咪替丁等可抑制肝微粒體酶，使華法林的代謝降低而增效。
3.減少維生素K的吸收和影響凝血酶原合成的藥物，如各種廣譜抗生素、長期服用液狀石蠟或考來烯胺（消膽胺）等，與華法林合用能增強抗凝作用。
4.能促使華法林與受體結合的藥物，如奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍，能增強華法林的抗凝作用。
5.某些藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類、前列腺素合成酶抑制藥、氯丙嗪、苯海拉明等能干擾血小板功能，促使華法林的抗凝作用更明顯。
7.能增強華法林抗凝作用的藥物還有丙硫氧嘧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖藥、磺吡酮（抗痛風藥）等，機制尚不明確。
8.腎上腺皮質激素和苯妥英鈉既可增加，也可減弱華法林的抗凝作用，有導致胃腸道出血的危險，故一般不合用。
9.抑制華法林吸收的藥物，包括制酸藥、輕瀉藥、灰黃黴素、利福平、格魯米特（導眠能）、甲丙氨酯（安寧）等，能減弱華法林的抗凝作用。
10.維生素K、口服避孕藥和雌激素等藥物可競爭有關酶蛋白，促進因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，故能減弱華法林的抗凝作用。
5.14 專家點評
華法華法林爲臨牀常用的口服抗凝劑，凡需長期防止血栓栓塞者、華法林爲最合適的藥物。近年來，趨向於採用較小劑量，維持PT值爲對照值的1.2～1.5倍，在絕大多數場合，此種治療方案既可防止血栓發生，又降低了出血併發症的發生。華法林爲雙香豆素類抗凝藥，適應證與雙香豆乙酯相似，也僅有用需長期持續抗凝者。具有抗凝和抗血小板聚集作用。華法林作爲口服抗凝藥在防治深靜脈血栓形形形成、房顫及換瓣患者繼發的血栓栓塞併發症和心肌梗死後的二級預防上有廣泛應用，但存在併發出血的危險。