2 基本信息
《淋病臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、淋病臨牀路徑標準門診流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲淋病(ICD-10:A54)。
釋義淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,簡稱淋球菌)引起的主要表現泌尿生殖系統化膿性感染的一種經典的常見性傳播疾病。主要通過性接觸傳染,淋球菌的原發性感染部位主要爲男性尿道或女性宮頸管內膜,感染可從男性尿道播散至附睾、睾丸及前列腺,或從女性宮頸播散至輸卵管、卵巢、盆腔。咽部、直腸和眼結膜亦可作爲原發性感染部位受累。淋球菌經血液傳播可導致播散性淋球菌感染。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《性傳播疾病診斷和治療指南》(中華醫學會皮膚病學分會,2014年).淋病診斷標準(國家衛計委衛生行業標準2015年)。
1.患者有不安全性行爲,或有性伴感染史,或有與淋病病人密切接觸史。兒童患者可有性虐待史,新生兒患者母親有淋病史。
2.無合併症患者男性表現爲尿痛、尿道口紅腫、尿道膿性分泌物,部分病人臨牀表現可不典型;女性主要爲淋菌性宮頸炎表現爲膿性白帶、宮頸紅腫、宮頸口粘液膿性分泌物,亦可無明顯臨牀表現。
3.淋球菌可感染其他部位,引起淋菌性結膜炎、淋菌性肛門直腸炎和淋菌性咽炎。
4.淋病因治療不當等因素,可引起併發症出現,男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎,女性可有輸卵管炎、子宮內膜炎、盆腔炎等。
5.嚴重者可出現全身播散性淋病,由淋菌性菌血症引起,可有皮膚瘀點、膿皰皮損、關節痛、腱鞘炎或化膿性關節炎,還可合併肝周圍炎,較少有心內膜炎和腦膜炎。
6.尿道口、宮頸分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌塗片和培養或核酸檢測,結果爲陽性。
釋義:淋病診斷原則依據流行病學史、臨牀表現及實驗室檢查進行綜合分析,做出診斷。診斷分類:1疑似病例 同時符合流行病學史和臨牀表現者。2確診病例 符合疑似病例的要求,同時實驗室檢查陽性即塗片革蘭染色:男性無合併症患者取尿道分泌物,塗片,作革蘭染色鏡檢,可見典型的多形核白細胞內革蘭陰性雙球菌。淋球菌培養:取尿道或宮頸分泌物,或其它臨牀標本作淋球菌培養,可從臨牀標本中分離到形態典型、氧化酶試驗陽性的菌落。取菌落作塗片檢查,可見革蘭陰性雙球菌。如標本取自泌尿生殖器外的患者或在法醫學上有重要意義時,則應對培養的菌株經糖發酵試驗進行鑑定確證。淋球菌核酸檢測:取尿液、尿道或宮頸分泌物標本做淋球菌核酸檢測陽性。核酸擴增試驗應在經過省級以上臨牀檢驗中心認證的實驗室開展。需使用經國家食品藥品監督管理總局(CFDA)批准的檢測淋球菌核酸試劑盒.
4.1.3 (三)治療方案的選擇
根據《臨牀治療指南-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)。
1.抗生素治療。
2.對症治療等。
釋義:淋病原則:1應及時、足量、規則用藥,2根據不同的病情采用相應的治療方案。
3注意多重病原體感染,一般應同時用抗沙眼衣原體藥物。4性伴如有感染應同時接受治療。
5治療後應進行隨訪。
4.1.4 (四)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:A54淋病的疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
釋義
■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時均不適合進入臨牀路徑。
■重症播散性淋球菌感染或需要入住ICU的患者不適合進入臨牀路徑。
4.1.5 (五)檢查項目
1.必需的檢查項目:
(1)有臨牀表現的男性患者,取尿道口分泌物行淋球菌塗片和培養;
(2)無臨牀表現的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者,取患處分泌物行淋球菌培養;
(3)其他患處分泌物行淋球菌塗片和培養。(4)取尿液、尿道或宮頸分泌物標本做淋球菌核酸檢測。
2.根據患者病情選擇的項目:
(2)衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測(採用培養或血清檢測等方法)。
釋義: 必需的檢查項目是病原菌即淋球菌的檢測,其陽性率高低,標本的採集是關鍵,不同類型標本的採集方法:
1尿道拭子:對男性患者,先用生理鹽水清洗尿道口,將男用取材拭子插入尿道內2~3cm,稍用力轉動,保留5s~10s後取出。對女性患者,可用手指自恥骨聯合後沿女性尿道走向輕輕按摩尿道,用同男性相似的方法取材。在採集尿道拭子前患者應至少1小時沒有排尿。
2宮頸拭子:取材前用溫水或生理鹽水溼潤擴陰器,應避免使用防腐劑和潤滑劑,因爲這些物質對淋球菌的生長有抑制作用。如果宮頸口外面的分泌物較多,先用無菌棉拭清除過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內1~2cm,稍用力轉動,保留5~10s後取出。
3直腸拭子:將取材拭子插入肛管內2~3cm,接觸直腸側壁10s,避免接觸糞團,從緊靠肛環邊的隱窩中取出分泌物。如果拭子碰到糞團,應更換拭子重新取材。有條件時可在直腸鏡的直視下采集直腸粘液膿性分泌物。
4陰道拭子:對子宮切除的婦女和青春期前女孩可採集陰道標本。將取材拭子置於陰道後穹窿10~15s,採集陰道分泌物。如果處女膜完整,則從陰道口取材。
5咽拭子:將取材拭子接觸咽後壁和扁桃體隱窩採集分泌物。
6 眼結膜拭子:翻開下眼瞼,用取材拭子從下眼結膜表面採集分泌物。
7尿液:在採集尿液標本前患者應至少1小時沒有排尿,用無菌、無防腐劑的塑料容器收集前段尿液10-20ml。24h以內檢測的尿液,應置於4℃冰箱保存,超過24h檢測時,應凍存於-20℃或-70℃冰箱。
4.1.6 (六)治療方案與藥物選擇
1.抗生素按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,根據血、分泌物和排泄物的微生物培養及藥敏結果選用,用藥時間視病情而定。
(1)淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎:頭孢曲松250mg,單次肌注;或大觀黴素2g(宮頸炎4g),單次肌注;或頭孢噻肟1g,單次肌注。如果衣原體感染不能排除,加上抗沙眼衣原體感染藥物。
(2)兒童淋病:兒童淋病應禁用喹諾酮類藥物,年齡小於8歲者禁用四環素類藥物,體重大於45kg按成人方案治療,體重小於45kg兒童按如下方案:頭孢曲松125mg,單次肌注;或大觀黴素40mg/kg,單次肌注。如果衣原體感染不能排除,加上抗沙眼衣原體感染藥物。
(3)淋菌性眼炎:新生兒:頭孢曲松25–50mg/kg(總量不超過125mg),每日一次肌注,連續7天;或大觀黴素40mg/kg,每日一次肌注,連續7天。成人:頭孢曲松250mg,每日一次肌注,連續7天;或大觀黴素2g,每日一次肌注,連續7天。
(4)淋菌性咽炎:頭孢曲松250mg,單劑肌注;或頭孢噻肟1g,單劑肌注。如果沙眼衣原體感染不能排除,加上抗沙眼衣原體感染藥物。大觀黴素對淋菌性咽炎的療效差,不推薦使用。
(5)有合併症的淋病:頭孢曲松250mg,每日一次肌注,連續10天;或大觀黴素2g,每日一次肌注,連續10天。
(6)播散性淋病:頭孢曲松1.0g,每日一次肌注或靜注,連續10天以上;或大觀黴素2.0g,每日兩次肌注,連續10天以上。
(7) 妊娠期淋病:頭孢曲松250mg,肌注,每日一次;或大觀黴素2g,肌注,每日一次;注:禁用喹諾酮類藥物和四環素類藥物,對推斷或確診同時有沙眼衣原體感染的孕婦,推薦用紅黴素或阿莫西林治療。
2.對症治療:淋菌性眼炎同時應用生理鹽水沖洗眼部,每小時1次。沖洗後用1%硝酸銀或0.5%–1%紅黴素眼藥水滴眼。
釋義: 頭孢曲松爲首選治療方案,但使用前需做皮試,無過敏者方可注射.對無併發症的淋病可用頭孢曲松250mg,單次肌注;或大觀黴素2g(宮頸炎4g),單次肌注。但根據病情需要可治療1-3日.
4.1.7 (七)治療後複查的檢查項目。
治療結束後4–7天,應當從患病部位取材作淋球菌塗片和培養。
釋義: 無合併症淋病患者經推薦方案規則治療後,一般不需複診作判愈試驗。治療後症狀持續者應進行淋球菌培養,如分離到淋球菌,應做藥物敏感性試驗,以選擇有效藥物治療。持續性尿道炎、宮頸炎也可由沙眼衣原體及其它微生物引起,應進行鍼對性檢查並加以相應治療。部分經規則治療後,仍有尿道不適者,查不到淋球菌和其它微生物,可能是尿道感染受損後未完全修復之故。
4.1.8 (八)治癒標準。
治療結束後兩週內,無性接觸情況下符合以下標準:
1.症狀和體徵完全消失。
2.治療結束後4–7天從患病部位取材作淋球菌塗片和培養陰性。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
出現嚴重的併發症或嚴重的播散性淋病,需進一步處理或住院治療。
釋義:淋病患者若合併艾滋病或嚴重免疫功能低下的疾病會影響治療效果,應請相關科室會診,制定相應治療方案.
4.1.10 (十)淋病臨牀路徑給藥方案
【用藥選擇】頭孢曲松爲第三代頭孢菌素 ,適用於淋病、腎盂腎炎和複雜性尿路感染、盆腔炎性疾病等。治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。
【藥學提示】本類藥物多數主要經腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時,頭孢曲松可能需要調整劑量。
【注意事項】1.禁用於對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青黴素過敏性休克史的患者。 2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物的過敏史。有青黴素類、其他β內酰胺類及其他藥物過敏史的患者,有明確應用指徵時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發生過敏反應,須立即停藥。如發生過敏性休克,須立即就地搶救並予以腎上腺素等相關治療。
【參考文獻】
《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號),《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-皮膚病與性病分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《性傳播疾病診斷和治療指南》(中華醫學會皮膚病學分會,2014年)。
4.2 二、淋病臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲淋病(ICD-10:A54)
患者姓名:性別: 年齡: 門診號:
初診日期:年月日 標準門診治療週數:1–2周