4 疾病概述
妊娠時較易發生血管性疾病，因爲妊娠期有栓塞的有利條件，如纖維蛋白原增加2 倍，血小板數在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠時平均爲210×109/L，中期爲203×109/L，晚期爲184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ濃度亦均增加。
5 疾病描述
妊娠時較易發生血管性疾病，因爲妊娠期有栓塞的有利條件，如纖維蛋白原增加2 倍，血小板數在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠時平均爲210×109/L，中期爲203×109/L，晚期爲184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ濃度亦均增加。如果孕婦少動，血流緩慢，加之妊娠期靜脈較原來增粗，最增粗的是卵巢血管，比原來大6 倍，血液容易滯流，所以妊娠期發生血栓和栓塞增多。
6 症狀體徵
1.淺靜脈血栓 淺部血栓性靜脈炎，全身反應輕，局部症狀較明顯，有明顯的疼痛與壓痛，疼痛於2～4 周內減輕或消失。
2.深部靜脈血栓 累及下肢的深靜脈血栓形成的體徵及症狀多變，取決於閉塞程度及對炎症反應的強度。深部靜脈血栓形成的早期，往往症狀不明顯，病變發生1 周後，開始有低熱、脈率快、白細胞輕度升高，深部靜脈血栓形成約55%發生於分娩或手術後3 周內，一般發病在產後7～10 天，最早在第2 天，遲在6周之內，都存在一定的危險性。若孕婦在未孕前已存在血栓形成傾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠後3 個月內多發生血栓。本病多發生在下肢和盆腔，下肢左側多於右側，原因是左髂總靜脈在髂總動脈之下，因局部受壓，來自左側下肢及盆腔靜脈的血流阻力大於右側所致。
(1)肢體腫脹：靜脈血栓形成，引起血流返回障礙，由於大、小靜脈及毛細血管缺氧，致使其管壁內皮細胞缺氧，產生炎症。毛細血管壁滲透性增強，造成組織水腫、肢體水腫，並且動脈常伴有痙攣、淋巴淤滯和迴流障礙，肢體腫脹加重，血栓在髂股靜脈或股靜脈上端時，起病急、疼痛劇烈，典型的累及下肢的血栓靜脈炎稱股白腿；血栓累及從足到髂股區的深靜脈系統，反射性動脈痙攣可造成肢體蒼白、發涼和脈搏減弱。這時很可能已有相當數量的凝血塊。有小腿肌肉、膕窩、腹股溝內側等處壓痛，Homan 徵陽性。
(2)疼痛：由於靜脈血栓形成後，其管壁及其周圍炎症導致血栓形成處周圍疼痛，淺靜脈血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位壓痛爲主，深部髂靜脈、股靜脈血栓形成多以脹痛、大腿內側痛，壓痛爲主、小腿部以深部病變處壓痛爲主。
7 疾病病因
孕期凝血、纖溶系統的生理性改變爲日後胎盤的剝離創造了預防性止血的保護條件，同時也爲靜脈血栓形成提供了機會。妊娠期、產褥期婦女發生靜脈血栓形成的危險性較非孕婦女顯著增加是同年齡非孕婦的5 倍。血栓形成是由凝血與抗凝血，血栓形成與抗血栓形成間平衡失調所致。
9 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現對多數DVT 可作出初步診斷，尤其是妊娠後期和產褥期出現上述症狀、體徵，應高度懷疑DVT 的存在。必要時可通過輔助檢查獲得診斷。
實驗室檢查：血栓性淺表靜脈炎一般無須特殊實驗室檢查，深部靜脈血栓形成時可做下列檢查：
血液學檢查：血栓形成的實驗室診斷並無統一的認識，目前似缺乏實驗室特異性診斷指標，而且血栓形成過程中實驗室發現的結果值變異較大，兼之檢測的方法不夠敏感，特別是有關血栓形成的早期，如何準確判斷血栓前期或高凝狀態仍有很多困難。以下一些血液檢查，可以確診或預示血栓形成。
2. 凝血酶調節蛋白
4.凝血因子
6.纖溶活性
7.血液流變學的改變
其他輔助檢查：
1.介入檢查
(1)靜脈造影
(2)放射性纖維蛋白原測定
11 治療方案
靜脈血栓一旦確診，就應根據其種類及病情采取積極治療，以防止血栓繼續發展和脫落，造成肺栓塞。
1.一般治療 在靜脈血栓形成的起病3～4 天之內或血栓機化以後即發病7天以上，應做以下處理。
(1)絕對臥牀休息1 周，對發病7 天以後患者也應臥牀休息1 周，但不應長期臥牀，以防新的血栓形成。
(2)抬高患肢，有利於靜脈迴流和消腫。
(3)患肢可使用彈力繃帶，促進靜脈迴流一直用到血栓徹底吸收爲止。
(4)用硫酸鎂(50%)液加溫到50℃左右溼敷。硫酸鎂有解痙止痛和消腫作用，紗布幹了即換，1 天反覆多次。
(5)鎮靜止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）一類口服。
2.抗凝血治療 以肝素爲主，肝素是一種酸性多糖，平均分子量爲16000，不易透過胎盤，半衰期爲1～2h，在體內4～6h 完全被破壞，停止治療後凝血機制很快恢復正常，另外還可用硫酸魚精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X 因子，滅活凝血酶和與血小板結合被抑制、阻止血小板聚集和釋放促凝的物質。
肝素最近通過臨牀實踐，劑量趨小，預防高凝時用2500～5000U/d，預防血栓時用5000～12000U/d。肝素的不良反應是血小板減少、出血和脫鈣，低分子肝素的不良反應小，但它對部分活性凝血酶時間(APTT)測定不敏感，因之劑量過大，常被忽視。另外的抗凝劑是雙香豆素，其中華法林(warfarin)半衰期長達32h，12h 開始起作用，可以透過胎盤使胎兒畸形和出血、死胎，所以孕期不用。產後的靜脈血栓其治療和非孕婦相同，可以靜脈使用肝素，使部分活性凝血酶時間延長到正常的1.5～2.5 倍，在使用肝素的第1 天就可以開始使用華法林口服，華法林能抑制依賴維生素K 的凝血因子．因它的半衰期長32h，所以第1天用300mg，第2 天用200mg，第3 天用150mg，目的使凝血酶原時間(PT)比原來水平延長1.5～2 倍，禁忌證同肝素。近來有些專家認爲其抗血栓效果不及肝素，但其不良副反應亦較少，華法林至少要維持3 個月以防血栓復發，雖然母乳中有少量肝素或華法林對新生兒無影響，所以不是母乳餵養的禁忌證，但是產婦必須採用可靠的避孕方法，因爲華法林有對胎兒致畸作用。
臨產時處理：抗凝治療在臨產時大都無問題。因爲肝素作用時間短，當正規宮縮開始時可停用肝素，有些作者推薦仍舊使用小劑量肝素(每8～12 小時皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml 以下時，不會增加陰道分娩或剖宮產的產後出血。但亦有作者報道會增加會陰切開處的會陰血腫，當APTT 正常或肝素已停止4～6h，則可採用區域麻醉，剖宮產時的出血沒有明顯增加，若APTT延長2.7 倍，應使用魚精蛋白來中和肝素，1mg 的魚精蛋白可中和100 單位的肝素，魚精蛋白劑量切莫超過50mg，而且要靜脈注射10min 以上，否則可以引起低血壓，若產婦一般生命體徵平穩，4～6h 以後又可以重新開始抗凝治療，肝素的首劑是5000u 靜滴，亦可立即開始華法林治療，華法林至少維持6 周或3 個月。
3.抗血小板藥
(1)阿司匹林：抑制前列環素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小劑量60～80mg，阿司匹林可透過胎盤使新生兒發生水楊酸中毒，80mg/d 可使血小板產生血栓素減少98%。
(2)氯米芬(Dipyridamole；persantin)：可抑制血小板產生血栓素，劑量50～75mg 三次/d。
(3)複方丹蔘片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml 加入5%葡萄糖液500ml靜滴。
4.降低血液黏度 常用的爲右旋糖酐-40U 每天500ml，靜滴。
5.血栓溶解治療 栓溶藥物最好在血栓形成1～3 天內使用，首次劑量要大。藥物以鏈激酶和尿激酶爲常用。
(1)鏈激酶(streptokinase，SK)：是一種非蛋白酶纖溶酶原活化素，分子量44000，有一定抗原性，可使血栓表面和內部溶解，首次劑量爲30 萬U 溶於100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中靜滴。以後以每小時10 萬U 靜滴，保持每天100 萬～150 萬U，一般需用3～7 天。
(2)尿激酶(urokinase，UK)：是一個絲氨酸蛋白酶，分子量有35000 和55000兩種。低分子的在體內的半衰期爲14 min±6min，當血中不存在a2-抗溶酶時，它對纖維蛋白有強大的水解作用。首次劑量爲25 萬U 靜滴，20min 滴完。以後每天100 萬U，連用6～12 天。
6.手術治療 對血栓性靜脈炎，經藥物治療不見效，做切除病變血管，同時近端靜脈結紮。對深層靜脈血栓如髂股靜脈血栓，在發病2 天以內或經溶栓治療不見效伴有血流梗阻明顯者可行手術取栓術。必要時行高位靜脈結紮術，以防血栓脫落，造成致命的肺栓塞。
7.中藥 治則爲清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散加牡丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。可用消栓通脈湯(丹蔘、川芎、當歸、三棱、牛膝、水蛭、土鱉蟲、穿山甲)加味。
12 預後及預防
預防：已有血栓形成三因素時，可服小劑量阿司匹林40～80mg/d 和氯米芬150～200mg/d，聯合應用防血栓形成。複方丹蔘液10～20ml 加低分子右旋糖酐500ml靜滴，持續7～10 天。
13 流行病學
深靜脈栓塞(deep venous thrombosis，DVT)是孕產婦在孕期、產時和產後容易發生的一種嚴重併發症，有17%孕產婦死於DVT。因種族和臨牀診斷標準的不同，其發生率差異很大。在美國每年約有200000 例DVT，發生率爲1∶2000～1∶10000 次妊娠。圍生期發生率約爲0.09%，產前與產後的比例爲1∶2。DVT 包括肺栓塞、門-腔靜脈栓塞、腸繫膜靜脈栓塞、腎靜脈栓塞、卵巢靜脈栓塞、髂靜脈栓塞和下肢深靜脈栓塞等。DVT 雖非常見的疾病，但孕期診斷DVT 較困難，易延誤診治，故在發達國家也是孕產婦死亡的主要原因。
產後血栓性靜脈炎40%的病人可有靜脈炎的歷史，歐美遠比我國多見。多先有盆腔內血栓性靜脈炎，繼而擴散至下肢靜脈。前置胎盤、妊娠高血壓綜合徵以及難產等都會增加發生靜脈炎的機會。