3 概述
黃熱病（yellow fever）是黃熱病毒所致的急性傳染病，主要經伊蚊傳播。重型患者有發熱、黃疸和蛋白尿等。本病在非洲和南美洲的熱帶和亞熱帶呈地方性流行。亞洲尚無本病的報告。
黃熱病病毒侵入人體後，迅速進入局部淋巴結，並在其中不斷複製繁殖，3～4天后進入血液循環形成病毒血癥。繼之，病毒侵入肝、脾、腎、心、骨髓、淋巴、橫紋肌等處。數日後病毒從血中消失，而淋巴結、脾、骨髓等處中依然存在。病毒的強毒株常主要侵犯肝臟，並引起嚴重病變。
黃熱病的病理損害是由於病毒聚集於不同器官和組織並在其中繁殖所致，主要受損臟器爲肝、腎、心，其他組織器官亦可有不同程度的退行性變。
黃熱病毒感染後，5%～20%出現臨牀疾病，其餘爲隱性感染。黃熱病的潛伏期爲3～6天，多數受染者症狀較輕，可僅表現爲發熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續數日即恢復。重型患者只發生在約15%的病例。病程經過可分爲感染期、緩解期、中毒期和恢復期。
黃熱病的重要併發症有休克、出血、尿毒症、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細菌性肺炎、腮腺炎等。
黃熱病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、迴歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、埃堡拉熱及其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區別。
瘧疾可能與黃熱病合併存在，因此，即使血或骨髓塗片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應及早發現黃熱病的散發、早期或輕症病例，忽視或漏診常可導致本病的爆發流行。
爲防止心血管系統的變化，包括輕型黃熱病患者均應臥牀休息至完全恢復，即使輕症病例也不可忽視，以防止心血管系統突然發生變化，逐漸增加活動量。飲食以流質半流質爲宜。有頑固性嘔吐時禁食、予靜脈內補液，並注意水、電解質和酸鹼平衡。
高熱予酒精擦浴或其他物理降溫，必要時予小量解熱鎮痛劑，忌用阿司匹林或消炎痛等以防引起出血。頻繁嘔吐可口服或肌注胃復安5～10mg。呃逆嚴重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質激素可試用於有心肌損害者，同時給氧吸入。有繼發細菌感染或併發瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。有嚴重出血徵象時應迅速補充鮮血或血漿及凝血因子。嚴密觀察病情變化，有心、腎受累者，及時作相應處理。
黃熱病預防的重點因不同地區、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊爲主，在非洲由於鎮、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；有爆發流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。一旦發現病例或疑似病例，應立即報告當地衛生防疫機構，以便及時採取必要的措施。
9 流行病學
9.1 流行病學
黃熱病主要流行於非洲、南美洲和中美洲的熱帶和亞熱帶地區。流行季節多在3～4月雨季，溼度大、氣溫高有利於蚊蟲孳生及病毒在蟲體內繁殖，散發病例全年均可發病。包括我國在內的亞洲地區，雖在地理、氣候、蚊、猴等條件與上述地區相似，但至今尚無黃熱病流行或確診病例的報道。
第二次世界大戰以來，中、南美洲由於廣泛的疫苗接種和採取防蚊滅蚊措施，黃熱病在城市已基本絕跡，但近幾年來黃熱病病例出現的範圍有擴大趨勢，包括加蓬、利比亞、肯尼亞過去一直沒有黃熱病的報告，1992年報告其首次暴發，迄今每年都有報告。表明黃熱病不僅仍在非洲流行而且可能擴展到以前沒有受到該病侵襲的地區。因人羣移居森林地區、埃及伊蚊重行出現、蚊蟲對殺蟲劑產生耐藥性、預防措施有所鬆懈等因素，黃熱病發病率有回升的趨勢。世界衛生組織1994年及1995年共收到2413個病例報告，其中738例死亡，兩年的病死率分別爲34%和25%。在1987～1991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬人受到感染。黃熱病在農村，特別是非洲各地農村的流行則始終未見終止。黃熱病可分爲城市型和叢林型兩種。
9.2 傳染源
城市型黃熱病的傳染源爲患者及隱性感染者，傳染性以發病3天內最強。叢林型黃熱病的主要傳染源爲猴及其他靈長類，在受染動物血中可分離到病毒。
9.3 傳播途徑
系由蚊蟲叮咬所致。城市型黃熱病以人-埃及伊蚊-人的方式傳播，埃及伊蚊爲唯一傳播媒介。叢林型黃熱病的媒介蚊種比較複雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，叢林型以靈長類動物-非洲伊蚊、趨血蚊屬-人的方式傳播。當媒介蚊蟲吸吮患病動物血後經1～2周孵育即具有傳染性，再叮咬叢林中旅行的人而受染。患有病毒血癥的旅遊者返回城市地區被當地媒介蚊蟲叮咬，將病毒傳播給其他人，由此形成了城市傳播，存在發生流行的危險。
9.4 人羣易感性
無免疫力的人羣對黃熱病普遍易感，一次感染後可獲得持久的免疫力，未發現有再感染者。城市型黃熱病以兒童發病爲多見，叢林型黃熱病患者多爲成年男性。
10 黃熱病的病因
黃熱病病原爲黃熱病病毒（yellow fever virus），屬黃病毒科（family Flaviviridae）的黃病毒屬（genus Flavivirus），（過去的蟲媒病毒B組）與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應。病毒顆粒呈球形，直徑22～38nm，外有脂蛋白包膜包紅，包膜表面有刺突。病毒基因組爲單股正鏈RNA，分子量約爲3.8×106，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，約96%的核苷酸在此框架內。黃病毒基因組分爲二個區段：5＇端1/4編碼該病毒3個結構蛋白，即C蛋白（衣殼蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；3＇端3/4編碼7個非結構蛋白。基因組的5＇端和3端均有一段非編碼區。
E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇，可能是某些宿主細胞表面受體的配體，當它與受體結合，可對細胞產生感染。E蛋白樘可能是一種膜融合蛋白，可誘導病毒顆粒的包膜與細胞膜融合，促使病毒顆粒進入細胞而引起感染。M蛋白能導致病毒的感染性增加，並形成病毒顆粒的表面結構。非結構蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反應中可能起重要作用。
黃熱病病毒有嗜內臟如肝、腎、心等（人和靈長類）和嗜神經（小鼠）的特性。經雞胚多次傳代後可獲得作爲疫苗的毒力減弱株。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等迅速滅活，但在血中能於4℃保存1個月，在50%甘油溶液中0℃下可存活數月，於－70℃或冷凍乾燥條件下可保持活力數年。小鼠和恆河猴是常用的易感實驗動物。
11 發病機制
黃熱病病毒侵入人體後，迅速進入局部淋巴結，並在其中不斷複製繁殖，3～4天后進入血液循環形成病毒血癥。繼之，病毒侵入肝、脾、腎、心、骨髓、淋巴、橫紋肌等處。數日後病毒從血中消失，而淋巴結、脾、骨髓等處中依然存在。病毒的強毒株常主要侵犯肝臟，並引起嚴重病變。
黃熱病的病理損害是由於病毒聚集於不同器官和組織並在其中繁殖所致，主要受損臟器爲肝、腎、心，其他組織器官亦可有不同程度的退行性變。
肝臟病變主要在小葉中帶，肝細胞混濁腫脹，胞核變大，呈多發性微小空泡性脂肪改變，凝固性壞死及嗜酸透明變性，形成具相當特徵性的康氏小體（Councilman bodies）。炎症反應輕微或缺乏，無明顯組織增生。嚴重肝臟病變可導致深度黃疸、出血及低血糖等。腎臟病變輕重不一，自腎小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑，特殊染色可見腎小球基底膜增厚，球囊間隙與近端腎小管腔內有蛋白質物質。遠端腎小管存在透明與色素管型。腎功能減退和尿毒症系因血容量減少，腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤，重症病例可有竈性出血，病變常累及竇房結和希氏束，臨牀可出現心率減慢、心律失常、心衰、低血壓等症狀。腦部偶見水腫及小的出血竈，系繼發於腦組織缺氧和乳酸血癥等代謝改變，而非病毒直接侵犯所致。出血傾向與血小板減少、血小板功能異常和凝血因子減少有關。組織學變化以細胞變性、脂肪浸潤、壞死，而無明顯的炎症細胞浸潤爲特點。病竈呈散在性分佈。
12 黃熱病的臨牀表現
黃熱病毒感染後，5%～20%出現臨牀疾病，其餘爲隱性感染。黃熱病的潛伏期爲3～6天，多數受染者症狀較輕，可僅表現爲發熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續數日即恢復。重型患者只發生在約15%的病例。病程經過可分爲感染期、緩解期、中毒期和恢復期。
12.1 感染期
急起高熱伴有寒戰、劇烈頭痛及全身痛，明顯乏力、食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉或便祕等。嘔吐物初爲胃內容，繼呈膽汁樣。黃熱病患者煩躁不安，結膜充血，面、頸潮紅，舌紅絳，膚乾燥。心率與發熱平行，以後轉爲相對心搏徐緩。本期持續約3天，此時病毒在血中達高滴度，成爲蚊蟲感染的來源。期末可有輕度黃疸、蛋白尿。
12.2 緩解期
部分黃熱病病例可有短暫（數小天至1天）的症狀緩解期，發熱部分或完全消退，持續數小時至24h。
12.3 中毒期
發熱與症狀復現，且更加重。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名。此期毒血癥消退，出現肝、腎、心血管功能損害以及出血症狀。血清膽紅素明顯升高，凝血酶原時原時間延長，蛋白尿、少尿與氮質血癥的程度和病情成正比。本期突出症狀爲嚴重的出血如齒齦出血、鼻出血、皮膚黏膜瘀斑、胃腸道、尿道和子宮出血等。心臟常擴大，心搏徐緩，心音變弱，血壓降低。常伴有脫水、酸中毒，嚴重者出現譫妄、昏迷、尿閉、頑固性呃逆、大量嘔血、休克等，並伴有大量黑色嘔吐物。本期持續3～4天或2周。常在第7～10天發生死亡。
12.4 恢復期
體溫於病程7～8天下降至正常。症狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續1～2周或更久。此期仍需密切觀察心臟情況，個別黃熱病病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡。存活病例一般無後遺症。
14 實驗室檢查
14.1 一般常規和生化檢查
白細胞總數正常或增多，但在黃熱病早期中性粒細胞數常減少。血小板計數正常或減少。血清膽紅素、ALT和AST升高，死亡病例更爲明顯。病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L。血清尿素氮及肌酐升高。大便隱血常呈陽性。腦脊液壓力常增高，細胞數正常。有黃疸的病例凝血酶原時原時間及部分凝血活酶時間延長。
14.2 病毒分離
取病初3～4天內血標本接種小白鼠腦內或細胞培養可分離出病毒並用血清學方法進行鑑定。
14.3 血清學檢查
取急性期及發病後2～4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA（IgM ontibodycapture ELISA）、血凝抑制試驗、補體結合試驗或中和試驗。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發病後5～7天內出現，CF抗體在病後7～14天內出現。急性期與恢復期雙份血清標本4倍以上增高可以診斷爲黃熱病。由於IgM和CF抗體存在的時間相對較短，效價升高時提示近期感染。如血清內有特異性IgG抗體且效價無動態變化，則提示病人過去曾感染過本病。目前多采用抗體捕捉酶免疫試驗檢測黃熱病病毒IgM抗體，在感染後一週即呈陽性，有助於早期診斷，此方法特異，敏感性較高，早期亦可用抗原捕捉試驗檢測病毒抗原。
14.4 反轉錄/聚合酶鏈反應（RT/PCR）
檢測黃熱病毒RNA有很強的特異性，靈敏度高，國內外均有報道，爲黃熱病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項檢查需要一定的技術和條件，一般實驗室難以推廣。有報告血清中病毒RNA較活病毒更爲穩定，在27℃常溫下能保存相當長時間，優於病毒分離法。
14.5 肝穿刺檢查
對黃熱病患者不宜進行肝穿刺，因可導致出血等嚴重後果。對死亡病例可用內臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測定（應用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。
16 黃熱病的診斷
在流行區，首例黃熱病患者的診斷很重要，凡來自疫區或近期（3～15天）去過疫區的旅行者，出現發熱、黃疸等症狀時均應考慮黃熱病的可能及早進行特異性實驗室檢查。
重型病例的診斷一般較易，可根據流行病史及一些特殊臨牀症狀如發熱、黃疸、顏面充血、相對緩脈，大量黑色嘔吐物及蛋白尿等做出診斷。輕型和隱性感染，單靠臨牀很難作出診斷。
實驗室檢查爲黃熱病特別是輕型病例確診必需的根據，常需依賴血清免疫學試驗包括單克隆抗體、ELISA等技術始能得出結論，也可採用PCR檢測血標本的病毒RNA，必要時作血液的乳鼠腦內接種以分離病毒，若患者以往未患過同屬病毒感染，則血凝抑制試驗、中和試驗、補結試驗等的陽性結果即可藉以作出診斷。如第2份血清中仍無特異性抗體的出現，則可將黃熱病的可能性除外。
17 鑑別診斷
黃熱病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、迴歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、埃堡拉熱及其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區別。
瘧疾可能與黃熱病合併存在，因此，即使血或骨髓塗片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應及早發現黃熱病的散發、早期或輕症病例，忽視或漏診常可導致本病的爆發流行。
18 黃熱病的治療
黃熱病無特效療法，曾試用於干擾素誘導劑polyⅠ∶C和病毒唑（ribavirin）於恆河猴的早期實驗性感染，未獲明顯效果。
18.1 一般治療
爲防止心血管系統的變化，包括輕型黃熱病患者均應臥牀休息至完全恢復，即使輕症病例也不可忽視，以防止心血管系統突然發生變化，逐漸增加活動量。飲食以流質半流質爲宜。有頑固性嘔吐時禁食、予靜脈內補液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，並注意水、電解質和酸鹼平衡。
18.2 對症處理
高熱予酒精擦浴或其他物理降溫，必要時予小量解熱鎮痛劑，忌用阿司匹林或消炎痛（吲哚美辛）等以防引起出血。頻繁嘔吐可口服或肌注胃復安（甲氧氯普胺）5～10mg。呃逆嚴重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質激素可試用於有心肌損害者，同時給氧吸入。有繼發細菌感染或併發瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。有嚴重出血徵象時應迅速補充鮮血或血漿及凝血因子。嚴密觀察病情變化，有心、腎受累者，及時作相應處理，休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的處理見有關各節。
重症黃熱病病人如能進入重點監護室，則某些病例可能因而獲救。
19 預後
以往認爲黃熱病的病死率達20%以上，這可能估計過高，因爲如將輕症和隱性感染包括在內，則病死率當在5%以下。輕症患者一般順利恢復，不留後遺症。重症患者的病死率隨每次流行而異，受種族、年齡、其他乙組蟲媒病毒引起的免疫狀態等多因素影響，可達30%～50%。
下列因素常導致死亡後果：①迅速進展至中毒期，血清膽紅素迅速增高；②嚴重出血現象和發生DIC；③因腎小管壞死而引起腎功能減退；④低血壓早期出現；⑤休克；⑥昏迷和驚厥；⑦頑固呃逆等。
20 黃熱病的預防
黃熱病預防的重點因不同地區、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊爲主，在非洲由於鎮、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；有爆發流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。一旦發現病例或疑似病例，應立即報告當地衛生防疫機構，以便及時採取必要的措施。
20.1 管理傳染源
黃熱病患者宜就地治療，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內尤爲重要。加強國境檢疫，要求來自疫區的旅行者必需持有效的預防接種證書，必要時留檢觀察。
20.2 切斷傳播途徑
黃熱病流行的規模取決於適於媒介蚊蟲密度增加的條件，防蚊、滅蚊是重要措施之一。方法包括髮現和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。對耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲劑。巴西等南美國家採用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來在城市中未發現黃熱病患者。對來自疫區的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理。
20.3 保護易感者
預防接種是防止暴發流行和保護易感者的有效措施。當黃熱病流行時，宜在一定人羣中普遍進行預防接種，而以易感兒童爲重點對象。長期使用的歷史證明黃熱病雞胚減毒活疫苗17D是一種有效的疫苗，劑量0.5～1.0ml皮下注射一次即可，成人和兒童劑量同量，接種後7～9天即可產生免疫力，保持10年以上，雞蛋過敏者應慎用，或用疫苗作皮試後再決定是否接種。自1945年應用以來總劑量已達20億人份，只發現18例腦炎與疫苗有短暫的聯繫，其中15例年齡均在4個月或4個月以下的兒童，提示這種減毒活疫苗有嗜神經性，特別是對未成熟神經系統的毒性作用是明確的。有的國家規定6個月以下兒童不應接種，最好在1歲後接種，以免發生腦炎。免疫功能低下者也不宜接種疫苗。防止人員、進入疫區的部隊、林業人員、獵民及與本病病毒有接觸的實驗室人員，以及去疫區的旅客等均需接種。近期研究表明黃熱病疫苗與乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫疫苗、傷寒Vi多糖菌苗聯合接種，均不會減低各自的免疫效果，副反應也未增加。