3 概述
腹股溝肉芽腫（granuloma inguinale）又稱性病性肉芽腫（granuloma venereum），也稱Donnovan肉芽腫（donnovani granuloma）、Donnovan病（donovanosis），系肉芽腫莢膜桿菌感染所致的生殖器及其鄰近部位的一種慢性進行性肉芽腫性潰瘍。爲一種有輕度傳染性的慢性性傳播疾病，通常累及生殖器部位，肛門、外陰處爲好發部位，損害爲肉芽腫性潰瘍，以肉芽組織增生性斑塊爲主徵，其病原體爲肉芽腫莢膜桿菌。本病常見於印度、巴布亞新幾內亞、澳大利亞、南非和巴西以及其他熱帶和亞熱帶地區，主要發生於黑人。我國尚無腹股溝肉芽腫的報告。
肉芽腫莢膜桿菌，是一個細胞內微生物，革蘭氏陰性短桿狀細菌，近年有人認爲本菌是一種裂殖菌，存在於肉芽組織中的單核細胞內外，在空胞中組成巨噬細胞，大小爲0.6μm×1.5μm，此細菌的組織球，有時因多核白血球、巨噬細胞增殖在細胞內的空泡中可集聚20-30個之多，向細胞放出，故又稱Donovan小體。
肉芽腫莢膜桿菌在人工培養基中培養難以成功，其生物學性狀基本不明，但有人將該菌接種在含孵雞卵黃培養基中培養成功，但將培養出的病原體再給人接種，並未發生象腹股溝肉芽種樣病變。由於人工培養基培養不能成功，細菌學檢查極爲困難。用血清學檢查也不易證明。
肉芽腫莢膜桿菌僅對人類有致病性。病原體在入侵部位首先形成一個進展緩慢的丘疹或皮下結節，以後形成潰瘍，累及周圍組織，病理基礎爲大量炎症細胞浸潤。
腹股溝肉芽腫的傳染源主要爲腹股溝肉芽腫患者和帶菌者。性接觸爲主要的傳播途徑，侵犯外生殖器及其鄰近部位；非性接觸傳染也有可能性，多出現陰部外病損；通過開放性創傷也可感染本病。
在流行地區識別腹股溝肉芽腫容易，可根據在性活躍年齡，生殖器及其附近有不痛、散發臭味、界限清楚、邊緣卷滾高起、牛肉紅色、觸之易出血的增生性肉芽腫性潰瘍損害，進行活檢或做細胞學檢查，檢測到杜諾凡小體，即可診斷。
腹股溝肉芽腫早期預後良好，損害可完全癒合。後期因出現組織不規則破壞、瘢痕及畸形，需要外科手術治療。由於瘢痕形成，可導致淋巴管阻塞，引起陰莖、陰囊和女陰等處的象皮腫。也可因瘢痕形成及組織粘連，引起尿道、陰道、直腸或肛門等狹窄。由於潰瘍及瘻管瘢痕等經久不愈，可併發鱗狀細胞癌。
要堅持正規治療，避免半途而廢。當完成治療後再去醫院複查或評價。如症狀持續存在或復發，應立即去醫院檢查。在病人及其性伴侶徹底治癒前應避免性接觸，使用安全套等隔膜性避孕工具。對患者的性伴侶也要堅持檢查和治療。
6 別名
donnovani granuloma；Donnovan病；Donnovan肉芽腫；donovanosis；granuloma venereum；性病肉芽腫；性病性肉芽腫
9 流行病學
腹股溝肉芽腫多見於男性同性戀者，有明顯的肛門直腸損害，常合併有其他性病（如梅毒），故支持其性接觸傳染。已經從糞便中分離出類似於肉芽腫莢膜桿菌的細菌，提示肉芽腫莢膜桿菌可能是腸細菌族的正常菌羣。體外研究發現人體皮膚或黏膜受傷後該菌可接種於傷口處，產生腹股溝肉芽腫的臨牀特徵，這提示腹股溝肉芽腫既可通過性交，亦可通過肛門生殖器區域的密切接觸而傳播。
腹股溝肉芽腫的傳染源主要爲腹股溝肉芽腫患者和帶菌者。性接觸爲主要的傳播途徑，侵犯外生殖器及其鄰近部位；非性接觸傳染也有可能性，多出現陰部外病損；通過開放性創傷也可感染本病。較差的社會經濟地位和生活條件被認爲是腹股溝肉芽腫主要的高危因素。其發病具有地方性和種族性，主要見於熱帶和亞熱帶地區，如新幾內亞、巴西、澳洲中部、加勒比海國家和印度部分地區，但無特殊的種族發病證據。腹股溝肉芽腫除性交傳播外，也能借陰蝨傳播，故屬於慢性傳染病，好發部位除陰部、股部外，還能侵犯面部、背部等位置，值得警惕。
10 病因
肉芽腫莢膜桿菌（calymmato bacterium granulomatis），又稱Donnovan菌，屬革蘭染色陰性的球桿菌屬，不產生孢子，具有莢膜，無鞭毛，1.5µm×0.7µm大小。在組織塗片中此菌被包在大組織細胞的空泡中，有時在多形核白細胞或漿細胞中。其形態學和抗原性類似於克雷伯桿菌屬。其細菌學及生化特徵尚未很好確定。電鏡觀察證實其超微結構的特徵與典型的革蘭陰性菌相似，在杜諾凡（Donnovan）小體內尚發現噬菌體樣顆粒。在波紋狀的細胞壁上可見到絲狀或小泡狀突起。
1882年，McLeod首先報道了腹股溝肉芽腫，以匍行性潰瘍加以描述。1905年，首先從損害的滲出物中發現了存在於巨噬細胞內呈兩極染色的卵圓形包涵體，內有20～30個菌體，從而證明其致病菌爲一種類似利什曼菌的細胞小體，稱爲Donnovan小體，最大1～2µm，呈藍黑色別針頭狀。1943年，Anderson採用雞胚中卵黃囊培養成功。1959年，Goldberg應用人工培養基培養成功。尚未建立動物感染模型。
Gram染色陰性。Wright-Giemsa染色或Warthin-Starry染色顯示極性着色。電子顯微鏡觀察，與腸道細菌具有共同噬菌體，由此可證明此種細菌可以通過衛生條件差的糞便污染環境中傳播，也可解釋在肛交的男性中致病的原因。
12 腹股溝肉芽腫的臨牀表現
12.1 發病
腹股溝肉芽腫多見於男性，男女之比2～3∶1，以20～45歲性活躍年齡多見。
12.2 潛伏期
由於反覆接觸纔可引起傳播，故腹股溝肉芽腫潛伏期不定，爲8～80天，但多數於性接觸後30天發生。
12.3 好發部位
損害多發於外生殖器部位，男性多見於包皮、冠狀溝、陰莖繫帶、龜頭及陰莖等部，女性多見於大小陰脣、陰脣繫帶、會陰、子宮頸等部，男女均可見肛周部，同性戀者尤爲多見。女性病損常自陰脣繫帶起，沿外陰向前呈“V”形發展。通過血行及淋巴途徑也可向鼻、脣、口咽部、四肢、胸、腹、臀部，內臟如結腸、肝、腎等，附睾、骨髓、骨骼，關節，如眼眶骨、脛骨、鎖骨、骶髂關節等部擴散。孕婦容易發生血行播散，分娩可使宮頸病變向上蔓延至宮內。
12.4 皮損特徵
初發損害是在外生殖器部位出現無痛性、暗紅色溼潤小丘疹，逐漸發展爲約0.5cm直徑的皮下結節。結節可破潰形成潰瘍，如與梭狀螺旋體混合感染，則組織可迅速發生壞死。潰瘍繼續發展，基底可形成增殖性牛肉紅色天鵝絨狀的肉芽組織，質較硬，邊緣隆起，呈疣贅狀，觸之易出血，表面覆漿液膿性分泌物，有惡臭。如疏於治療，日久潰瘍增大、變深，可累及尿道、肛門等處。組織嚴重破壞可形成瘻管，經久不愈。最後由於纖維組織增生，形成肥厚性瘢痕疙瘩樣隆起，但並未癒合，伴色素脫失。潰瘍、肉芽組織及瘢痕組織內均可查見病原菌。由於自身接種，損害周圍可出現散在衛星狀小潰瘍。
皮損形態：由丘疹、水皰、膿皰等，伴有劇癢，經搔破或自破形成潰瘍，潰瘍面柔軟，有黃色分泌物滲出，周圍稍發紅，表面附有淺灰白色或黃色苔，並有惡臭味，數個潰瘍相融合，逐漸擴大面積，一般無自愈傾向，固定的潰瘍形成塊狀，其潰瘍底面組織增生，形成肉芽隆起。分泌物的傳染性及破壞性很大，由於自身播散該潰瘍沿皮膚皺襞擴大或一方形成潰瘍而向他方向外擴展，呈蛇形狀，重症者陰莖、陰脣等可遭破壞，甚至達到深部組織，如此發展多爲混合感染所致。女性陰脣腫大時可呈象皮病樣改變。皮膚上發生病變，但很少侵犯淋巴腺，很少向內臟轉移，結核菌素反應陰性。
可因淋巴管堵塞發生外生殖器如陰脣、陰蒂、陰莖、陰囊等呈假性象皮病，亦可因瘢痕及粘連引起尿道、陰道、肛門等處狹窄，亦可癌變及引起外生殖器殘毀。
12.5 全身播散
約6%的患者通過血行或淋巴途徑播散至全身其他部位，如面、口腔、胸、下腹及臀部的皮膚，也可播散到肝、結腸或附睾等臟器。
12.6 併發症
由於瘢痕形成，可導致淋巴管阻塞，引起陰莖、陰囊和女陰等處的象皮腫。也可因瘢痕形成及組織粘連，引起尿道、陰道、直腸或肛門等狹窄。由於潰瘍及瘻管瘢痕等經久不愈，可併發鱗狀細胞癌。
12.7 假性橫痃
發生於腹股溝皮下部肉芽腫局部腫脹，但非淋巴結腫大，故稱爲假性橫痃（pseudobubo）。也可發展爲肉芽腫性潰瘍，經久不愈。
12.8 病程
腹股溝肉芽腫經過緩慢，可遷延數年甚至十數年，不能自愈。妊娠期發展迅速。少數晚期病人損害可惡變，發生鱗狀細胞癌。其中也有未經治療而自愈，但有時再發。
12.9 腹股溝肉芽腫與HIV感染
腹股溝肉芽腫是一種導致生殖器潰瘍形成性疾病，可增加HIV傳播的危險性。若干大規模的研究表明，腹股溝肉芽腫與梅毒和HIV感染有着密切關係，在合併HIV感染的患者中，臨牀經過和對藥物治療的效果均未發生改變。一項調查證明，消除腹股溝肉芽腫的全球項目可延遲HIV感染的播散。
13 腹股溝肉芽腫的併發症
由於瘢痕形成，可導致淋巴管阻塞，引起陰莖、陰囊和女陰等處的象皮腫。也可因瘢痕形成及組織粘連，引起尿道、陰道、直腸或肛門等狹窄。由於潰瘍及瘻管瘢痕等經久不愈，可併發鱗狀細胞癌。
14 實驗室檢查
14.1 組織病理學檢查
組織病理學檢查是診斷腹股溝肉芽腫的可靠方法，從活動性損害的邊緣取材，HE染色可見表皮有角化不全、顆粒層消失、棘層肥厚、海綿形成和假性上皮瘤樣增生。損害中心區可有萎縮和（或）潰瘍形成。在棘層肥厚區有多形核白細胞外移，形成竈性的小膿腫。較有特徵性的組織學變化爲真皮乳頭和真皮上部可見瀰漫性和高密度的細胞浸潤、水腫、豐富的脈管和血管內皮增生。浸潤細胞包括較多的漿細胞、組織細胞、不等量的紅細胞外溢，有時有淋巴細胞及上皮樣細胞或朗漢斯巨細胞。最具特徵性的是，用Giemsa染色能識別出增大的組織細胞（20～90µm），其內有多個分隔空間，每個空間有1～20個杜諾凡小體，小體1～2µm大小，呈藍黑色，似別針狀。
14.2 細胞學檢查
從活檢組織取大約1mm3的碎片，置於兩塊載玻片中夾緊，向正反方向旋轉，製成細胞壓片。壓片在空氣中乾燥後用甲醇固定，做Giemsa染色。鏡下可見單一核細胞內的杜諾凡小體（有時也可見於細胞外）。
14.3 細菌培養
將上述用載玻片得到的組織碎片加滅菌鹽水乳化，接種到5日齡的雞胚卵黃囊中，在37℃下培育72h，肉芽腫莢膜桿菌將在卵黃囊液中生長。經染色可顯示別針狀的病原體。
14.4 血清學檢查
尚無實用的血清學方法。用補體結合試驗只能在有3個月以上病期病損的腹股溝肉芽腫患者血清中檢測到有意義滴度的抗體，且與肺炎克雷白桿菌及鼻硬結克雷白桿菌有交叉反應。
15 其他輔助檢查
組織病理：損害中心部爲潰瘍，邊緣呈棘層增厚或假上皮瘤樣增生。潰瘍邊緣表皮有假上皮瘤樣增生，棘層肥厚，釘突延長。真皮有緻密的組織細胞、漿細胞和少量淋巴細胞浸潤，間有多形核白細胞微膿腫。用Gram染色，在損害中可見散在的組織細胞，胞質呈多囊分隔空泡狀，其中有1～20個，1～2µm直徑卵圓形小體（Donovan小體），有診斷價值。
16 診斷
在流行地區識別腹股溝肉芽腫容易，可根據在性活躍年齡，生殖器及其附近有不痛、散發臭味、界限清楚、邊緣卷滾高起、牛肉紅色、觸之易出血的增生性肉芽腫性潰瘍損害，進行活檢或做細胞學檢查，檢測到杜諾凡小體，即可診斷。
17 鑑別診斷
17.1 硬下疳
似早期的腹股溝肉芽腫，可根據暗視野顯微鏡檢查及梅毒血清試驗加以區別。
17.2 性病性淋巴肉芽腫
與腹股溝肉芽腫不同之處爲性病性淋巴肉芽腫主要表現疼痛性橫痃，其病原體爲沙眼衣原衣原體。
17.3 軟下疳
軟下疳發病急，潛伏期2～5天，常多發，潰瘍疼痛，腹股溝有痛性橫痃，病程短，病原體爲杜克雷嗜血桿菌，可以培養鑑定（表1）。
17.4 生殖器皰疹
與腹股溝肉芽腫不同，生殖器皰疹初起爲多個小水皰，很快破潰成爲淺表糜爛或潰瘍，局部淋巴結可增大，其病原體爲單純皰疹病毒（表2）。
17.5 尖銳溼疣
肛周的腹股溝肉芽腫可誤診爲尖銳溼疣，但組織塗片查到杜諾凡小體時可確診。
17.6 陰莖、外陰、宮頸癌
一般做活檢或手術後組織學檢查可以鑑別。注意腹股溝肉芽腫有真皮高密度的細胞浸潤，形成小膿腫，較多的漿細胞，以及巨噬細胞內的杜諾凡小體等特點。鑑別困難時可試用腹股溝肉芽腫治療。
17.7 皮膚利什曼病（東方癤）
腹股溝肉芽腫發生在生殖器以外時，需要與東方癤鑑別，後者可破潰形成潰瘍，癒合較慢，其病原體爲熱帶利什曼原蟲，組織病理學檢查細胞內外可見較大的圓形或橢圓形利什曼-杜諾凡小體（LD小體），應和別針狀的杜諾凡小體區別。
18 腹股溝肉芽腫的治療
1974年開始，鏈黴素在印度廣泛應用治療腹股溝肉芽腫有效。不同國家用藥不同，如在巴布亞新幾內亞用氯黴素，在南非用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑），以及在巴西用甲碸黴素。目前美國疾病控制中心推薦的治療方案如下：
磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）2片，口服，2次/d，至少3周；或多西環素100mg，口服，2次/d，至少3周。替代方案爲環丙沙星750mg，口服，2次/d，至少3周；或紅黴素500mg，口服，4次/d，至少3周。
如在治療數天後，損害未見好轉，則應考慮加用氨基糖苷類抗生素（如慶大黴黴素lmg/kg，靜脈注射，每8小時1次）。
性伴如與患者有性接觸，或有相同的臨牀表現，應同時治療。孕婦及哺乳期婦女應以紅黴素治療。治療期間應進行隨訪，直至症狀和體徵消失。鑑於上述藥物療程長，有人用阿奇黴素每天500mg口服1周治癒1例有生殖器及腹股溝廣泛損害的患者。
18.1 一般療法
治療期間應禁止性生活。
18.2 全身療法
（1）藥物的選擇：四環素類、大環內酯類、氨苄西林（氨苄青黴素）或氨基糖苷類對腹股溝肉芽腫有效。
（2）治療方案：
①磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方新諾明）1.0g，口服，2次/d，連用3～4周。
②四環素0.5g，口服，4次/d，連用3～4周；或多西環素（強力黴素）0.1g，口服，2次/d，連用3～4周；或米諾環素（美滿黴素）0.1g，口服，2次/d，連用3～4周。
③紅黴素0.5g，口服，4次/d，連用3周；或羅紅黴素0.15g，口服，2次/d，連用3周；或克拉黴素0.5g，口服，2次/d，連用7～10天；或阿奇黴素0.25g，口服，1次/d，連用7～10天，首量1.0g。
④鏈黴素1.0g，肌內注射，2次/d，連用10天；或慶大黴素8萬U，肌內注射，2次，連用3周。
⑤氨苄西林（氨苄青黴素）也可應用。對青黴素過敏者可用林可黴素治療。
⑥也有使用諾氟沙星（氟哌酸）、環丙沙星（環丙氟哌酸）、阿奇黴素、頭孢曲松（頭孢三嗪）治療腹股溝肉芽腫的報道。
18.3 局部療法
潰瘍可用高錳酸鉀溶液、生理鹽水或過氧化氫溶液沖洗，再用抗生素軟膏，應每天換藥，保持引流通暢和創面清潔。潰瘍周圍可外用保護性泥膏，以免發生自身接種。
18.4 手術療法
18.5 性伴侶的處理
對近3個月內與患者有過性接觸的性伴侶要進行預防性治療，如果有相同的臨牀表現應同時治療。
18.6 療效觀察
療效可通過臨牀表現是否改善或Donovan小體是否持續存在而判斷。
腹股溝肉芽腫用抗生素，特別是土黴素、四環素以及鏈黴素均有效，一般療程不少於10-15天爲宜，每次500mg，1日4次。青黴素無效。以往預後不良，近代由於抗生素的發展及應用，預後已大有改觀。
20 腹股溝肉芽腫的預防
堅持正規治療，避免半途而廢。當完成治療後再去醫院複查或評價。如症狀持續存在或復發，應立即去醫院檢查。在病人及其性伴侶徹底治癒前應避免性接觸，使用安全套等隔膜性避孕工具。對患者的性伴侶也要堅持檢查和治療。