2 英文參考
chancroid[WS/T 191—2017 軟下疳診斷]
3 概述
軟下疳（chancroid）是由杜克雷嗜血桿菌感染所致的生殖器部位疼痛性、潰瘍性性傳播疾病，常合併腹股溝淋巴結化膿性病變[1]。
軟下疳是一種性病，主要表現爲生殖器的痛性潰瘍，合併附近淋巴結化膿性病變。軟下疳是可以ＨＩＶ感染的促發因素，美國及其他國家已經發現軟下疳患者中ＨＩＶ感染率增高，此外，約１０％軟下疳患者可合併有梅毒及生殖器皰疹。 本病見於世界各地，且是生殖器潰瘍的重要原因，與娼妓接觸是主要的傳染方式。在我國，軟下疳已絕跡近２０餘年，８０年代起，本病在一些省份陸續報告，治療方面選用敏感的抗生素有良效。
4 病原學
軟下疳的病原體爲杜克雷嗜血桿菌，由Ducrey 1889年在意大利發現[1]。此菌爲兼性厭氧菌，無運動能力，無芽胞，革蘭染色陰性，短桿菌，兩端鈍圓，長1.6μm～2 μm，寬0.5μm，大多數在細胞外呈鏈狀或魚羣狀排列，少數在細胞內呈團狀分佈[1]。
杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性，對二氧化碳親和性強。人工培養必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大小爲0.5×1.5～2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍園形,在潰瘍面膿液中的菌體爲鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病竈中或培養菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚羣在游泳。故稱魚羣狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。
杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感，43～44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強，但4小時死亡。在37℃中可活6～8天，10～20℃之間7～10天后可死亡，在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強，對寒冷抵抗力較強，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。對乾燥的抵抗性弱。在人工培養中溫度是發育的重要因素。
嗜血桿菌屬在試管內繁殖需要X因子與V因子，X因子存在血液中耐熱性物質氧化血紅素，V因子具有易熱性，在血液中是脫氫酶的輔酶，杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高，不需要V因子，將純培養物注射入家兔可引起面部潰瘍性病竈，人感染後，不能產生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液爲抗原，患者注射後1周，皮膚試驗呈陽性，一旦出現，可持續數年，甚至持續終身。
5 流行病學
由於缺乏快速準確的杜克雷嗜血桿菌的實驗室檢測手段，造成軟下疳診斷困難，並且嚴重影響軟下疳的流行病學評估。據世界衛生組織估計，全球每年約有700萬例新發軟下疳病例。在不同的地區和國家軟下疳的發病率差異很大，常見的好發地區有非洲、加勒比海、西南亞或東南亞。如在肯尼亞、岡比亞和津巴布韋，軟下疳是最常見的引起生殖器潰瘍的原因。曾有報道肯尼亞首都內羅畢的性工作者人羣中爆發軟下疳。到上述地區旅遊的人如有不安全性行爲有將此病帶回本國的可能。上述地區的性工作者如果感染軟下疳後到歐洲或者其他地方從事性工作活動，也可能會在歐洲或所去的地方造成小範圍的軟下疳的流行。我國現在每年出境旅遊的人數都在大幅遞增，東南亞和非洲也是出境旅遊的熱點，軟下疳傳入我國極爲可能，由於缺乏快速準確的實驗室檢測手段，以及抗生素的濫用，估計誤診漏診導致漏報的情況是存在的。[1]
20世紀50年代初期，在我國此病較爲常見。據上海1949年～1954年8家醫院統計：軟下疳有203例，佔性病病例的1.6%。到60年代初期，我國基本消滅性病。直到80年代以後，各地開始有個別的臨牀病例報告，但多未經培養鑑定證實。近年來在開展病徵處理試點地區（如福建、上海、成都等）皆未發現軟下疳病例。[1]
軟下疳在熱帶、亞熱帶地區及低層社會的黑人中發病較多，是發展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發，主要發生在貧窮的、異性戀的人羣中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。
我國在40年代以前發病率較高，如在東北地區門診病例統計佔10%～13.6%，60年代以後經大力防治幾乎絕跡，80年代起，本病在我國一些地區又有發現，但仍屬於少見之症，監測系統報道的軟下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例。可能部分病例僅靠塗片檢查結果診斷，而未能用培養法作病原診斷。
本病常見於男性，女性相當少見，男女之比約爲9∶1，可能由於發生於陰道及宮頸的損害不引起症狀，難以發現之故。
最近研究發現，軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒（HIV-1）在異性間傳播的重要輔助因子，認爲控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。
6 發病機理
機體感染杜克雷嗜血桿菌後，主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚，如補體激活的替代途徑，補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細菌對反應的敏感由脂多糖的組成決定。
臨牀確診爲軟下疳時，杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應，其抗體合成的經過與其他細胞感染相同，而人類產生抗體反應的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關抗原。總之杜克雷菌的免疫應答對宿主本身所起的作用仍不清楚，因爲人類可以重複感染。很明顯不存在完全保護性免疫。
7 病理改變
中央爲潰瘍，潰瘍邊緣表皮增生，潰瘍下方可見三個炎症帶，垂直排列，分別爲：潰瘍基底層：多形核白細胞爲主，混有紅細胞，纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管，組織水腫明顯，有嗜中性白細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤，可見較多的纖維母細胞。深層爲淋巴細胞、漿細胞瀰漫性浸潤，血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色，有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。
8 臨牀表現
感染後潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內，有時少數病例可在數週以後發病。女性比男性的症狀一般較輕，潛伏期也長。
初發爲外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時後，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰後形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈園形或橢園形，邊緣爲鋸齒狀，其下緣有潛濁現象，周圍呈炎症紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，並覆蓋很多膿性分泌物，剝去膿苔可見出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此爲軟下疳。
軟下疳數目在最初僅爲1-2個，因可自家接種，故可在附近又出現新生病竈。軟下疳大部分發生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮繫帶處。女性多發生在陰脣、外陰、後聯合。陰部以外如手指、口脣、舌等部位也可見到。
病損處所屬的淋巴腺腫大。並且50%的患者約於數日到兩週間形成潰瘍。損傷多居一側（尤其左側），男性比女性較多見。稱此爲橫痃。
軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多爲單側，局部紅腫熱痛，橫痃潰破後呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由於及早使用了有效治療劑，控制了感染進一步發展，使典型的軟下疳橫痃已不多見。
不典型軟下疳的臨牀表現如下：
毛囊性軟下疳（follicular chancriod），原發於毛囊，初像毛囊炎，不久形成潰瘍，多見於生殖器周圍陰毛部[1]。毛囊性軟下疳是呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。
矮小軟下疳（dwarf chancoid）：是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有刀切樣出血性邊緣[1]。矮小軟下疳，是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規則的基底和刀切樣出血性邊緣。
一過性軟下疳（transient chancriod）：開始爲典型軟下疳小損害，數天內消失，2周～3周後在腹股溝處發展成爲典型的炎症性橫痃，此型與性病性淋巴肉芽腫的腹股溝綜合徵難以鑑別[1]；一過性軟下疳，軟下疳損害小，4-6天內消失，但在2周左右之後，發生腹股溝淋巴結病，易誤診爲性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。
丘疹性軟下疳（papular chancriod）：開始爲潰瘍，隨後隆起，特別是其邊緣，很像二期梅毒的扁平溼疣[1]；
巨大軟下疳（giant chancriod）：開始爲小潰瘍，後迅速擴展爲較大的範圍[1]；
崩蝕性軟下疳（phagedenic chancriod）：開始潰瘍很小，逐漸變大並引起廣泛的組織壞死，致使外陰部破壞，有些病例常由繼發梭狀桿菌及寄生螺旋體感染所致[1]；
匐行性軟下疳（serpiginous chancroid）：主要形成一長而窄的淺潰瘍[1]。
侵蝕性軟下疳，潰瘍進行速度較快，並向深部發展，在數日內陰莖或陰脣有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由併發其他細菌混合感染所致。
9 併發症
軟下疳的併發症如下：
腹股溝橫痃是軟下疳最常見的併發症，約50%的患者可以出現，一般出現在原發損害發生後數天到3周，表現爲腹股溝和股淋巴結疼痛性腫大，常爲單側，也可雙側受累[1]。腫大的淋巴結常有波動感，可破潰形成一長而窄的淺潰瘍[1]。
10 診斷
根據發病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨牀表現和經過，較短的潛伏期後發生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側性的化膿性淋巴結炎，直接鏡檢和培養檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。
診斷依據：Barber氏對本病診斷作如下建議，並作爲診斷標準：①陰部潰瘍，一個或多個；②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性；③梅毒血清試驗陰性；④病損潛行性邊緣取材塗片，用瑞氏染色未發現朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌），而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。
診斷標準：
軟下疳的診斷標準參見WS/T 191—2017 軟下疳診斷
11 輔助檢查
11.1 細菌學檢查
嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養條件顯示多形性特徵，易染性，此菌無芽孢，無運動。
1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍取材塗片標本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病竈從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液塗片標本染色也易檢出，更爲典型，用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。
2．培養檢查：軟下疳菌分離培養較爲困難，故在採取病變材料時應注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作爲檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面後，再用生理鹽水溼棉籤塗抹標本送化驗室培養。
國際上軟下疳的標準培養基一種是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌瓊脂培養基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古黴素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton 瓊脂、馬血、萬古黴素及其他培養成份組成），上述兩種培養基可以同時應用，以提高陽性率。
菌落常於接種後24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約爲1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，爲成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應作生化反應以鑑定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，礆性磷酸酶試驗陽性。
杜克雷嗜血桿菌的培養不僅有助於診斷，而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。
11.2 血清學診斷軟下疳
感染杆克雷嗜血桿菌能產生抗體，通過血清學檢查，不論是補體結合，凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認爲IgM抗體敏感性爲74%，IgG抗體敏感性爲94%，其特異性分別爲84%和64%。
11.3 PCR檢測杜克雷嗜血桿菌
12 鑑別診斷
本病常被誤診爲生殖器皰疹，生殖器皰疹在皰疹階段出現多發性，成羣生性水皰，檢菌陰性，其次與硬下疳作鑑別時，需注意梅毒的硬下疳較硬，膿性分泌物少，無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。
12.1 一期梅毒
表現爲硬下疳，一般爲單發，直徑約1 cm～2 cm，圓形或卵圓形，界限清楚，邊緣略隆起，創面清潔；觸診基底堅韌，呈軟骨樣硬度，無疼痛和觸痛，伴無痛性腹股溝淋巴結腫大。潰瘍處取材暗視野顯微鏡檢查可見梅毒螺旋體，梅毒血清學試驗可陽性。[1]
12.2 生殖器皰疹
生殖器或肛周集簇或散在的小水皰，繼之表淺糜爛或潰瘍，有疼痛或灼熱感。病程短，可在一週左右痊癒，容易復發；可伴腹股溝淋巴結腫大，有壓痛。皮損HSV-PCR檢測陽性，或抗原檢測可陽性。[1]
12.3 性病性淋巴肉芽腫
由沙眼衣原體L1、L2或L3血清型引起，以生殖器損害、局部化膿性淋巴結病或出血性直腸炎爲特徵。潰瘍多爲一過性，而且無明顯自覺症狀，數日自愈，不留瘢痕。腹股溝淋巴結腫大爲主要的臨牀表現，並形成溝槽徵。腫大的淋巴結亦可破潰，其開口呈“噴水壺”狀。沙眼衣原體檢測陽性，或沙眼衣原體血清抗體陽性。[1]
13 治療
軟下疳不經治療的自然病程可持續數月，小的病損可在2～4周內癒合。由於出現了對磺胺和四環素，氯黴毒等耐藥菌株，使軟下疳的治療有些困難。
13.1 醫囑
醫生叮囑病人的要點有[1]：
——軟下疳是通過性接觸傳播，可以用抗生素治癒的細菌性性傳播疾病；
——所有診斷爲軟下疳的病人應排除其他STIs協同感染，包括HIV;
——病人診斷爲軟下疳，應禁止性接觸直到他們和他們的性伴完全治癒；
——懷疑患有軟下疳的病人應檢測梅毒和生殖器皰疹，因爲這3個疾病的臨牀很難區分，有時可以 同時感染。
13.2 治療原則
應遵循及時、足量、規則用藥的原則。在患者發病前10 d內的性伴，無論其有無症狀，均應同時接受治療，治療後應進行隨訪[1]。
13.3 全身治療
13.4 局部治療
（2）潰瘍，用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗，然後，外用紅黴素軟膏，因軟下疳
13.5 治療方案
推薦的治療方案如下[1]：
a）一線：頭孢曲松250 mg，單次肌肉注射，或阿奇黴素1 g，單次口服；
b）二線：環丙沙星500 mg，口服，每天2次，共3d（18歲以下患者、妊娠和哺乳期女性禁用）；或紅黴素500 mg，口服，每天4次，共7d。
注：頭孢曲松和阿奇黴素的優點是單次給藥。全球已有環丙沙星和紅黴素中度耐藥菌株的報道。
13.6 隨訪
在治療開始後3 d～7 d應進行復查。如治療有效，在3d內潰瘍症狀好轉，在7d內客觀體徵改善[1]。如果臨牀無明顯改善，醫生應考慮[1]：
——是否診斷正確；
——是否同時合併其他性病；
——是否未按要求用藥；
完全癒合的時間隨潰瘍大小而定，大的潰瘍可能需2周以上。此外，未經包皮環切的患者，如果潰瘍位於包皮下，癒合較慢。己化膿、有波動感的腫大淋巴結臨牀消退慢於潰瘍，儘管治療有效，可能還需作穿刺或切開引流，切開引流應注意竇道形成的併發症。用針頭抽吸比較簡便，但切開引流更爲可取，因爲以後無需多次引流。[1]
13.7 性伴處理
軟下疳患者的性伴，如果在患者出現症狀前10 d內與患者有過性接觸，不論現在有無症狀，都應該接受檢查與治療[1]。
13.8 特殊情況的處理
13.8.1 妊娠期感染
頭孢曲松或紅黴素用於孕婦或哺乳期婦女較爲安全，而阿奇黴素用於孕婦和哺乳期婦女的安全性和療效尚未確定，只有在利大於弊時才考慮使用[1]。環丙沙星禁用於妊娠期或哺乳期[1]。
13.8.2 合併HIV感染
軟下疳合併HIV感染者應作密切觀察，因爲這類患者治療失敗的可能性較大，潰瘍癒合更慢。合併HIV感染的軟下疳比HIV陰性者需要更長的療程，而且用任何方案都可能發生治療失敗[1]。
軟下疳合併HIV感染患者有潰瘍癒合更慢，療程要更長，短程治療往往失敗，應用兩種以上抗生素聯合用藥。有條件時應從病竈中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。
治療3～7天后，應對患者進行再次檢查，若治療有效，3日內潰瘍症狀即有改善，7日內潰瘍即可見明顯癒合。否則，應考慮：診斷是否正確，是否同時合併另一種STDs病原體感染；是否同時有HIV感染；或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常，潰瘍癒合的時間和潰瘍大小有關，較大的潰瘍可能需要兩週才能癒合。
14 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．WS/T 191—2017 軟下疳診斷[Z]．2017-7-24．