3 概述
多毛症（hypertrichosis）一般係指女性體毛生長過多，分佈異常，是血循環中雄激素主要包括睾酮、雙氫睾酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮和硫酸脫氫表雄酮等生成增多。臨牀上可出現女性性徵毛髮生長過盛，分佈呈男性化傾向。主要表現顏面、耳前、口周圍、胸前、乳頭周圍、腋窩、背部、下腹部、陰毛多而密，向臍部呈菱形分佈，以及下肢及大腿前部。女性多毛常被認爲是有某種男性化疾病存在，並有心理壓力來尋求診治。
11 發病機制
11.1 家族性遺傳性多毛症
多毛症可因血漿睾睾酮水平升高，或睾酮在毛囊中轉化爲二氫睾酮增多所致。有家族性遺傳性多毛症的女性患者中，其體毛比正常人略多，細而長，分佈如男性，可能系毛囊對雄激素比較敏感，受體豐富，對體內正常量雄激素或外源性小劑量雄激素均能引起多毛症之故。
11.2 腎上腺性多毛症
（1）腎上腺腫瘤：腎上腺皮質腺瘤或腎上腺皮質癌時，可以合成分泌過多的雄烯二酮、去氫表雄酮及睾酮等雄激素，從而引起多毛症與女性男性化表現。
（2）庫欣病：ACTH分泌增多引起雙側腎上腺皮質增生，發生皮質醇增多增多症，ACTH多來源於腦腺垂體嗜鹼性細胞或嫌色細胞，較少來源於異位ACTH綜合徵，即某些惡性腫瘤如肺癌等。腎上腺皮質增生經常分泌腎上腺雄激素增多，而引起女性閉經、多毛與男性化表現。
（3）先天性腎上腺皮質增生的男性化：腎上腺P450 C2l-羥化酶缺乏，P450 C11-羥化酶缺乏和3β-HSD缺乏時，腎上腺皮質醇合成障礙與減少，可引起ACTH代償性分泌增多，導致雄激素分泌過多和腎上腺皮質增生，此時青年女性患者可有不同程度的多毛症與男性化表現，即閉經、喉結出現與聲音低沉等異常。
11.3 中樞性多毛症
（1）大腦性多毛症：大腦損傷後如腦炎、多發性腦硬化症，松果體腫瘤及顱骨內板增生症等可有部分患者雄激素分泌增多，而誘發多毛症。
（2）下丘腦與垂體性多毛症：下丘腦與腺垂體腫瘤，腺垂體嗜酸性細胞腺瘤，嗜鹼性細胞增生與腺瘤等，可使腎上腺皮質增生，而引發多毛症，肢端肥大症也可有多毛症表現。
11.4 卵巢性多毛症
（1）多囊卵巢綜合徵：是較常見多毛症的原因，可伴有陰蒂肥大。由於多囊卵巢時其芳香化酶、3β-羥類固醇脫氫酶受抑制及P450C、17和20-裂解酶活性增強而使得卵泡膜細胞增生，合成雄激素增多而發生多毛症及男性化表現。
（2）卵巢腫瘤：如卵巢生殖細胞瘤、門細胞瘤、卵巢性索瘤及腎上腺殘餘細胞瘤等可合成分泌雄激素，引起多毛症與男性化表現。
11.5 藥源性多毛症
一些藥物如非激素藥物中的苯妥英鈉、二氮嗪、米諾地爾和環胞黴素等，激素類藥物如潑尼松等服用時間過長，劑量較大時均可引起多毛症。
11.6 胰島素抵抗綜合徵與多毛症
遺傳性胰島素受體缺陷引起胰島素抵抗綜合徵有3種類型：①胰島素抵抗A型，其臨牀表現多有糖尿病、黑棘皮病及雄激素水平升高；②脂肪萎縮性糖尿病可有糖尿病、脂肪萎縮、甘油三酯升高、黑棘皮病和雄激素水平升高；③矮妖精症表現爲在宮內生長停滯、空腹低血糖、矮妖精貌及雄激素水平升高。這幾種高胰島素血癥均可引起卵泡膜細胞增生而合成分泌雄激素過多，發生多毛症及男性化表現。
11.7 特發性多毛症
特發性多毛症臨牀上比較常見，患者既無遺傳家族史又無器質性病變，也無服藥史，主要表現的多毛症找尋不到病因，其檢查也均屬正常，此類患者屬於特發性多毛症。
12 多毛症的臨牀表現
雄激素生成過多最敏感的標誌就是多毛，然後纔是痤瘡、皮膚油膩、性慾增強、陰蒂肥大，最後是男性化，男性化多提示是腫瘤。痤瘡是雄激素過多的另一個標誌，雖然不少痤瘡病人的睾酮水平並不高，但有5α-還原酶增高的證據。脫髮也是臨牀表現之一，有40%的脫髮病人有高雄激素血癥。
妊娠時出現的多毛常是由黃素瘤引起的，分娩後會消失，惟一的危險就是有可能導致女胎男性化。妊娠合併卵巢功能性腫瘤的機會極少，因爲後者本身就不容易懷孕。
12.1 多毛症的分類
由病人（或健康人）遺傳背景和激素平衡狀態所決定。其分佈主要與雄激素作用有關（表1）。
12.2 多毛症的分期
決定毛髮類型和分佈的激素除雄激素外，還有生長激素。雄激素以睾酮爲主，在男性主要由睾丸，女性在腎上腺，次爲卵巢產生。男女孩陰毛生長分期見表2和表3。
12.3 毛髮發育異常
13 實驗室檢查
應該先檢查其血中的睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及DHEAS，有條件者行遊離睾酮（FT）、17-羥孕酮檢查。首先觀察T有否升高，初步考慮是腎上腺性抑或卵巢性。若LH升高或LH與FSH的比值升高，有可能是多囊卵巢綜合徵。若DHEAS升高，常爲腎上腺性；而DHEAS正常T明顯升高，多爲卵巢性。最好同時檢查PRL，以排除高催乳素引起的無排卵。
14 輔助檢查
14.1 B超檢查
卵巢腫瘤基本上均可發現，也可發現卵巢增大或多囊卵巢，但對腎上腺疾患則診斷率較低。
14.2 CT或MRI
如血漿睾睾酮及遊離睾酮水平升高，尿17-KS值升高，提示有分泌雄激素腫瘤存在的可能，應進行垂體、腦與下丘腦、腎上腺、卵巢及其他部位的B超、CT或MRI檢查等，以明確腫瘤位置、大小等。CT或MRI對腎上腺腫瘤很敏感，還可定位，亦可顯示對側腎上腺狀況，但對腎上腺增生有時會出現誤診，對卵巢腫瘤的診斷也具有較大價值。
14.3 腹腔鏡檢查
若非創傷性檢查未見異常，而實驗室檢查又高度提示卵巢腫瘤（如總T＞7mmol/L）時，應行腹腔鏡診斷，並做好在腹腔鏡下切除腫瘤的準備。由於雄性素增多可單獨來自腎上腺或同時來自生殖腺，因此CT或MRI，腹腔鏡後穹隆鏡檢查外，還可採用導管法從腎上腺靜脈或生殖腺附近靜脈採取標本，測定血漿中雄激素含量。這些方法對較準確的判斷雄激素增多的部位有意義。
14.4 地塞米松抑制試驗
必要時可試用地塞米松抑制試驗。
15 診斷
多毛症的診斷一般無大困難，在女性體毛稀少部位出現多毛者即應考慮診斷，明確診斷依靠臨牀表現與實驗室檢查結果，並要鑑別其多毛的臨牀類型。多毛症患者的實驗室檢查主要依據雄激素的測定，有利於進一步治療。在詢問病史及體檢時，應注意多毛的程度及多毛髮展的速度，其與腫瘤相關。也應注意有否肢端肥大症和庫欣綜合徵的其他表現，並應特別注意詢問用藥史：如達那唑；治療更年期綜合徵的複方製劑中也可能含有少量雄激素，；其他如苯妥英鈉、米諾地爾、氯丙嗪和二氮嗪等。
16 鑑別診斷
應與多囊卵巢綜合徵、腎上腺皮質增生、腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌、卵巢腫瘤及異位ACTH綜合徵等鑑別診斷。
如爲多囊卵巢綜合徵，還可有肥胖、閉經、不孕、陰蒂肥大、痤瘡、乳房發育不良及多毛症等症狀與體徵。
如爲腎上腺皮質腺瘤性多毛症，還可有向心性肥胖，高血壓、痤瘡、閉經、多血質、皮膚紫紋、滿月臉及骨質疏鬆等，其皮質醇水平升高，尿17-KS及17-OHCS升高及尿皮質醇升高等可以鑑別診斷。
比較少見的先天性腎上腺皮質增生有兩性畸形者比較容易識別。而遲髮型與隱型患者多在青春期後發病，有等位基因的突變，臨牀僅表現多毛和陰蒂輕度肥大，很不容易與特發性多毛症鑑別診斷。
17 多毛症的治療
17.1 病因治療
多毛症常爲全身性疾病在皮膚上的一種表現，故需尋找原發病進行相應的治療。部分屬於先天性、遺傳性者，目前尚無適當療法。如考慮爲藥物所致，應予停藥。如發現有腫瘤，不管是卵巢或腎上腺腫瘤，均應儘可能予以切除，不能切除者，給予化療或放療。如爲庫欣病，可行垂體瘤切除、放療，腎上腺次全切除等。
17.2 局部療法
剃毛是暫時性去除毛髮的最簡單方法，剃毛常被誤解爲越剃長得越快越粗，其實不然，但常因會留下短的毛茬且不久又會長出，故多數女性不能接受。
脫毛劑也可試用，可起到與剃毛類似的作用。可酌情選用拔毛糊、拔毛蠟、雄黃石灰糊等。脫毛後再塗可的松類乳劑和氧化化鋅泥膏，保護1～2天即可，但毛髮脫後均可再生。
此外，尚可選用電分解術，毛囊電解破壞是一永久性去除毛髮的方法，安全有效，但繁瑣、費用高，可與藥物治療配合應用，但可能形成瘢痕。
激光脫毛術：應用紅寶石、激光或YAG激光照射治療。主要是通過熱損傷毀壞毛囊。副作用局部紅腫、紅斑、瘀斑、色素沉着。
17.3 藥物治療
藥物治療可以使終毛逐漸變回毫毛，使多毛問題得到解決，但藥物常常不能治癒多毛症，故爲了防止復發，可能需要長期服藥。常用的藥物有以下幾種。
17.3.1 （1）雌、孕激素療法
雌、孕激素療法是治療卵巢性多毛症的首選方法。大多數多毛症病人與持續不排卵的穩定狀態所致的雄激素過多有關，故治療就是打破這一穩定狀態。若病人希望懷孕，則應誘發排卵，可應用氯米芬（克羅米芬）、HMG、FSH、Gn-RH等藥。若不希望懷孕，則可採取抑制LH的孕激素療法，因爲多毛症婦女卵巢的雄激素生成依賴LH。若應用含有雌激素與孕激素的口服避孕藥則效果更好，因不僅孕激素可抑制LH，而且雌激素可增加SHBG而使遊離睾酮減少，孕激素還抑制了皮膚的5α-還原酶的活性。含左旋炔諾酮、地索高諾酮等的製劑效果更好，如媽富隆含150μg地索高諾酮和30μg炔雌醇（乙炔雌二醇），效果甚好。
若應用口服避孕藥有禁忌證或不願用，則可給甲羥孕酮（醋酸甲孕甲孕酮），每次150mg肌內注射，每3個月1次；或每天口服30mg。效果比避孕藥稍差。它可減少SHBG而稍增加遊離睾酮。
藥物治療一般起效較慢，常需6個月才能達到較滿意的效果，如能與物理方法結合應用，可收到更理想的效果。一般認爲1～2年後可暫停，觀察是否恢復排卵。若有排卵即停止治療，若仍無排卵，雄激素的抑制仍可持續6個月～2年，但最終常常還將復發，最好在復發前重複用藥。
17.3.2 （2）螺內酯（安體舒通）
螺內酯是一種醛固酮拈抗劑，在治療多毛症時有多方面的作用，可通過抑制細胞色素P450酶系而抑制卵巢和腎上腺的雄激素合成，與毛囊的雄激素受體競爭結合，直接抑制5α-還原酶的活性，其中抑制受體作用是最重要的機制。療效與劑量有關，推薦有效劑量爲每天200mg，一段時間後，可減至每天25～50mg的維持量。起效一般較慢，常需6個月以上。副作用輕微，頭幾天有利尿作用，偶訴乏力，可致功能性子宮出血。可應用於不願用避孕藥或效果差時。若與避孕藥合用，則效果更好。局部應用含2%～5%螺內酯的霜劑，可有效治療痤瘡。需要注意的是，隨着雄激素的抑制，可恢復排卵，但螺內酯對胎兒的作用尚不清楚，理論上妊娠早期對睾酮的抑制可導致男胎女性化，故治療期間應採取避孕措施。與口服避孕藥合用既可增強治療作用，又可預防功能性子宮出血及避孕。
17.3.3 （3）環丙孕酮（賽普龍）
環丙孕酮是強孕激素製劑，既能抑制LH，又能與雄激素受體結合而阻斷雄激素的作用。一種應用方法是月經第5～14天，每天100mg，第5～25天加用炔雌醇30μg或50μg。服用3個月後可見明顯效果，但停藥後複發率高，不良反應有疲乏、水腫、肥胖、肌痛、性慾減低等。與螺內酯一樣，服藥期間應採取有效避孕措施。也有采用小劑量，如Diane-35（達英-35）含2mg環丙孕酮和35μg炔雌醇，認爲效果與大劑量一樣，但不良反應減少。
17.3.4 （4）糖皮質激素
糖皮質激素適用於腎上腺酶缺乏的病人，起抑制ACTH作用，從而減少腎上腺雄激素生成的作用。地塞米松效果比潑尼松和氫化可的松好，每天0.5～1.75mg，以睡前服用爲好，以達到對下丘腦-垂體-腎上腺軸的最大抑制。腎上腺雄激素比皮質醇對地塞米松的抑制更敏感。以地塞米松抑制ACTH對無排卵引起的卵巢性多毛也有作用，甚至能誘導排卵，但因其副作用較大，一般只用於腎上腺酶缺陷的病人。
17.3.5 （5）戈那瑞林（促性激素釋放素，Gn-RH）激動劑
戈那瑞林激動劑即黃體生成素釋放素（LHRH）類似物，長期持續較大量的LHRH類似物對垂體促性腺激素細胞上的LHRH受體起降調節作用，使LH分泌減少。因常導致雌激素水平降低，故宜配合雌、孕激素療法（口服避孕藥）。因方法繁瑣，花費大，一般病人無需應用。
17.3.6 （6）氟他胺（氟他米特）
氟他胺是非甾體類抗雄激素藥物，常用於治療晚期前列腺癌，治療多毛症時劑量爲250mg，3次/d，副作用少，但目前經驗尚不多。治療期間也應採取有效避孕措施。
17.3.7 （7）西咪替丁
西咪替丁是雄激素受體阻斷劑，劑量爲300mg，4次/d，但作用輕微效果不理想。
17.3.8 （8）酮康唑
酮康唑可抑制細胞色素P450酶系而阻斷雄激素的合成，每天需400mg，治療多毛效果明顯，但副作用很常見，特別是肝功能損害，應留作爲最後一線藥物並定期查肝功能。
17.4 手術治療
藥物治療無效，又渴望懷孕的多囊卵巢綜合徵患者可考慮行卵巢楔形切除，或腹腔鏡打孔術，部分患者有效；對年齡較大、無生育要求者，長期用藥治療會擔心其不良反應，若多毛程度重且持續加重者，可考慮行子宮及附件切除術；而那些卵泡膜增殖的病人常對藥物抑制沒有反應，且一般年齡較大，適合手術治療，術後給予激素替代治療。
17.5 中醫療法
中醫對毛髮的生長多有論述，如《諸病源候論》記載：“諸經血氣盛，則眉發美澤，若虛少枯竭，則變黃白悴禿。若風邪乘其經絡，血氣改變，則異毛惡發妄生也”。