3 概述
單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）侵入機體後可以通過直接侵犯或通過誘發的免疫應答而引起葡萄膜炎。臨牀上可表現爲前葡萄膜炎，也可以表現爲後葡萄膜炎。前葡萄膜炎可伴有或不伴有角膜炎，後葡萄膜炎主要表現爲視網膜炎、視網膜血管炎或急性視網膜壞死綜合徵。該病比較多見。
10 病因
單純皰疹病毒有先天性和後天性感染。根據多數報道，70%新生兒HSV感染是由宮內HSV-Ⅱ型引起。由於母親患有皰疹性子宮炎，生產時接觸感染的分泌物所致。嬰兒也有HSV-Ⅰ型感染是由於接觸HSV-Ⅰ型感染的人員。這兩種HSV型的臨牀和眼部表現基本相同。HSV-Ⅰ型病毒往往存在於正常人體，當機體抵抗力下降則易引起發病。其誘發因素很多如感冒、各種熱病、胃腸失調等則可引起葡萄膜炎。其致病機制可以是病毒對葡萄膜的直接感染，可從患者房水中分離出病毒；也可能是對病毒的超敏反應。
11 發病機制
單純皰疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通過病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫應答所致，但其所致視網膜炎的確切機制尚不完全清楚。已有實驗表明，病毒到達視網膜的途徑至少有3個，即血源性、從眼前段蔓延和來自中樞神經系統。一般認爲經血源性到達視網膜的可能性不大。有人將病毒注射至動物靜脈內，並未發現眼部感染。病毒從眼前段蔓延似乎也不是進入視網膜的主要途徑，這是因爲在單純皰疹病毒性前葡萄膜炎的患者中發生單純皰疹病毒性視網膜炎的可能性並不大，單純皰疹病毒性視網膜炎伴有的前房炎症，可能是眼前後段同時感染所致，也可能是視網膜的炎症“溢出”的結果。第3種途徑即病毒從中樞神經系統到達視網膜,此可能是引起單純皰疹病毒性視網膜炎的主要途徑。衆多研究已經證明，單純皰疹病毒對神經系統尤爲偏愛。
12 單純皰疹性葡萄膜炎的臨牀表現
12.1 先天性感染
12.1.1 （1）全身表現
典型皮膚所見包括紅斑，很快發展爲成簇的水泡，以後呈紅斑底和其上面的金黃色痂，這種改變可見於眼瞼、口周圍和軀體。常有腦炎，是HSV感染的胎生併發病，往往表現急性發熱、嗜睡以及癲癇發作。胎生期腦炎可引起先天畸形，如小頭腦內鈣化。還可引起其他疾病如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、肝脾腫大、腎小球腎炎、淋巴結炎、腸炎等。
12.1.2 （2）外眼部表現
新生兒HSV-Ⅱ感染的疾病往往發生於生後2～14天，有1/6新生兒發生眼病，少數病例僅有眼部侵犯。最多見的眼病是結膜炎，其次是角膜炎，表現爲瀰漫性角膜上皮熒光素着染，也可有大的上皮缺損，如地圖樣潰瘍或典型樹枝狀潰瘍。
12.1.3 （3）葡萄膜炎
多表現爲視網膜脈絡膜炎或視網膜脈絡膜瘢痕。在黃斑部和後極部有黃白色點狀病變，血管周圍有白鞘或出血，玻璃體炎症混濁；萎縮瘢痕病變邊緣有色素，血管迂曲。有時表現爲急性壞死性視網膜炎，也可發生虹膜炎。其他可有白內障、視神經炎、視神經萎縮和小眼球。
12.2 後天感染
12.2.1 （1）全身表現
兒童和成年人HSV-Ⅰ感染與胎內感染相同，也發生皮膚皰疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特別好發於皮膚和黏膜的交界處，多在口角、脣緣、鼻孔周圍。外生殖器部亦可發生，男性多位於包皮、?頭；女性多位於陰脣、宮頸。開始時皮膚有灼熱感和癢感，微紅，繼而出現成簇的小米粒大小的水皰。這種水皰位於表皮的深層，內含有透明漿液。鏡檢可見氣泡狀細胞及嗜酸性核內包涵體，真皮層有輕度細胞浸潤和毛細血管擴張。
HSV-Ⅰ感染常伴有發燒、淋巴結炎、食管炎等。嚴重者可引起腎炎、腸炎以及腦炎等。
12.2.2 （2）外眼表現
可引起結膜炎，球結膜充血水腫。最多見者是角膜炎，角膜知覺減退。主要有兩種皰疹性角膜炎。
①上皮性角膜炎：有點狀或星狀角膜炎、樹枝狀角膜炎以及地圖狀角膜炎。
②實質性角膜炎：A.盤狀角膜炎：在角膜中心部或旁中心部實質層呈盤狀水腫；B.壞死性角膜炎：角膜實質內以炎性細胞浸潤及組織壞死爲特徵，爲局竈性或較瀰漫，其上皮完整也可崩潰形成潰瘍，常合併前房積膿。
12.2.3 （3）皰疹性葡萄膜炎
①皰疹性角膜-虹膜睫狀體炎：一般認爲是由角膜感染的直接擴散或毒素以及變態反應引起。可分爲輕重兩型：輕者最爲多見，爲一過性炎症反應，常發生於樹枝狀角膜炎，前房少許浮游物和KP。由於炎症輕，又有角膜病變容易被忽視。虹膜炎症可隨角膜病的好轉而消失。重者發生於皰疹地圖狀或盤狀角膜炎的病變過程中。KP多位於角膜病變的後壁。炎症持續的時間較長，容易發生各種併發症，如虹膜後粘連、繼發性青光眼等。
②皰疹性虹膜睫狀體炎：是葡萄膜本身的病毒感染，並不伴有角膜炎，但多有皰疹性角膜炎的病史。臨牀和實驗證明葡萄膜組織內有病毒存在。發病急、疼痛明顯，往往有細小KP或羊脂KP，可伴有角膜水腫和後彈力層皺褶。房水混濁，常發生前房積血。有時虹膜有限局性病變。愈後常發生虹膜後粘連、限局性虹膜萎縮，形成限局性白斑。也有少數病例虹膜炎先於角膜炎。複發性眼皰疹也可僅表現爲虹膜睫狀體炎而沒有角膜炎。嚴重的併發症是繼發性青光眼。其發病機制是炎症影響了小梁網。Melame曾報告一例本病引起繼發性青光眼的病理檢查，表明有單核細胞小梁炎，在小梁間隙主要是淋巴細胞，大多數小梁內皮細胞變性，小梁間隙可見胞質內容物和細胞碎片；大多數小梁束腫脹，皮質帶增厚，很多活性小梁細胞脫落，偶爾在崩解的小梁細胞漿內可發現病毒樣微粒。
③皰疹性視網膜脈絡膜炎：較爲少見，但隨着艾滋病和其他免疫抑制的病人增加而有所增加。成年人發生皰疹性眼內病變，常合併全身性炎症，如果無全身性皰疹則其診斷是困難的。早期眼底檢查發現視網膜靜脈旁伴白鞘和（或）火焰狀出血，動脈變細迂曲和視網膜水腫，有時有絮狀混濁。眼底周邊部和赤道部有多發性視網膜脈絡膜病變，有些病例有細小玻璃體混濁。多發病變以後形成RPE和脈絡膜萎縮。在黃斑和後極部可有黃色滲出，經適當治療滲出可消退，遺留色素增生的瘢痕。病情嚴重者特別是HSV腦炎患者可伴有視盤水腫、視神經炎、動靜脈閉塞、視網膜出血，甚至發生滲出性視網膜脫離。視盤水腫和以後的視神經萎縮是顱內壓升高伴於腦膜腦炎的晚期所見。有的病人可發生視網膜壞死。
眼組織病理表現急性和慢性炎症。視網膜視網膜色素上皮細胞（RPE）變厚壞死,脈絡膜和鞏膜內可見淋巴細胞和多核巨細胞。視網膜細胞內偶見核內包涵體。電鏡證明病毒顆粒在覈的碎片內，視神經和視網膜內有巨噬細胞的細胞漿空泡。
14 實驗室檢查
14.1 血清抗體檢測
對確定原發性單純皰疹病毒感染有一定的價值，也有助於與其他病毒感染所致者相鑑別。但對複發性疾病的診斷則價值不大，因爲在復發時僅5%的患者出現血清抗單純皰疹病毒抗病毒抗體效價升高。
14.2 組織培養
可能是確定單純皰疹病毒感染最好的方法。單純皰疹病毒在多種細胞培養中可見特徵性的細胞病理改變。許多病毒感染的標本在接種48～96h後可以用單克隆抗體免疫熒光技術確定是否有單純皰疹病毒感染，並可確定感染病毒的類型。在視網膜炎的進展邊緣獲取視網膜活組織檢查標本更易於獲得陽性培養結果。對進展性雙側威脅視力的不明原因的視網膜炎應進行視網膜脈絡膜活組織檢查，所得標本不但可用於病毒培養，也可在電鏡下直接觀察病毒顆粒，並可用免疫組織化學方法檢測病毒抗原。房水、玻璃體、視網膜下液、血清以及腦脊液的病毒培養可能有助於確定單純皰疹病毒性視網膜炎的診斷，但有關這些培養的敏感性尚不清楚。
14.3 分子生物學技術
爲單純皰疹病毒性視網膜炎的診斷提供了新的手段。用少量玻璃體和房水標本即可進行PCR檢查，但在進行此項檢查時，應注意它的敏感性、特異性、假陽性、假陰性等問題。
15 輔助檢查
單純皰疹病毒性視網膜炎的細胞學特徵在確定診斷中作用不是很大。超微結構觀察在確定此種視網膜炎診斷中有一定價值，但難以區別是皰疹病毒家族中哪一種病毒引起的，因此活組織檢查所得到的有限標本，應當首先考慮進行組織培養、免疫組織化學染色和PCR檢測。
16 診斷
1.病史 詳細詢問既往病史，有無皮膚皰疹或單純皰疹性角膜性角膜炎以及近期有無誘發因素，如發熱病史、過度疲勞等。
2.詳細檢查眼瞼、角膜有無新舊皰疹性病變以及耳前有無淋巴結腫大。
3.注意單純皰疹性虹膜炎的特點，如虹膜限局性病變、前房積血等，並注意眼底病變。
4.實驗室診斷 有條件的實驗室，取得的組織標本可做病毒學檢查以發現細胞核有嗜酸性包涵體或病毒顆粒，採用免疫學方法可檢測病毒抗原。近年來多用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清或房水內的HSV、VZV、CMV、EBV的抗體。
17 鑑別診斷
17.1 前葡萄膜炎
單純皰疹病毒引起的前葡萄膜炎應與多種疾病相鑑別，主要的有帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎、EB病毒引起的葡萄膜炎、炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、Cogan綜合徵、外傷性前葡萄膜炎、結核性前葡萄膜炎、梅毒性前葡萄膜炎等。
17.1.1 （1）帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎
帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎與單純皰疹病毒引起的前葡萄膜炎均可出現角膜炎、羊脂狀KP、虹膜萎縮和眼壓升高等改變，易於混淆。但帶狀皰疹病毒引起者多有眼帶狀皰疹、皮膚帶狀皰疹、閉塞性血管炎等表現，單純皰疹病毒則不會引起此種改變（表1），PCR檢測和特異性抗體檢測有助於二者的鑑別診斷。
17.1.2 （2）EB病毒引起的葡萄膜炎
EB病毒可引起多種全身表現和多種類型的葡萄膜炎，如發熱、咽炎、淋巴結病、肝脾腫大、前葡萄膜炎、玻璃體炎、多竈性外層視網膜炎、脈絡膜視網膜炎、全葡萄膜炎等，特異性病毒殼體（VCA）IgM抗體可以存在2～6個月，VCA IgG抗體在病毒激活時產生，並可持續終生。在疾病發作時有短暫的VCA IgA升高。早期抗原的特異性抗體（IgG和IgA）在臨牀表現出現後3～4周達高峯，可以持續存在3～6個月。這些臨牀表現和實驗室檢查易於將EB病毒所致的葡萄膜炎和單純皰疹病毒性葡萄膜炎區別開來。
17.1.3 （3）外傷可引起角膜瘢痕、感染性或非感染性葡萄膜炎
患者有眼球穿透傷病史，臨牀上可表現爲進展迅速的感染性眼內炎，也可表現爲與晶狀體蛋白有關的葡萄膜炎，還可表現爲單純的外傷性前葡萄膜的炎症反應或交感性眼炎。根據病史和典型的臨牀表現，一般不難與單純皰疹病毒性葡萄膜炎相鑑別。
17.1.4 （4）麻風
可以引起淺表的無血管角膜炎、伴有深層新生血管的基質性角膜炎和葡萄膜炎。結節型麻風更易於引起葡萄膜炎，患者可出現奶油色的“虹膜珍珠”，直徑0.5～2.0mm，並可出現虹膜萎縮，可不伴有其他炎症的體徵。患者的病史、全身表現以及是否來自麻風疫區等有助於鑑別診斷。
17.1.5 （5）梅毒
易於引起角膜炎和葡萄膜炎。獲得性梅毒主要引起單側基質角膜炎，而先天性梅毒則主要引起雙側基質角膜炎。葡萄膜炎尤其易發生於Ⅱ期梅毒，可表現爲單側或雙側受累，可伴有Ⅱ期梅毒的非特異性表現，如發熱、不適、頭痛、咽痛、關節痛、淋巴結病等。特徵性無痛性斑丘疹，出現於軀幹和四肢，也可波及手掌和足底。葡萄膜炎可以表現爲多種類型，如前葡萄膜炎、脈絡膜視網膜炎、玻璃體炎，可出現前房積膿、滲出性視網膜脫離、扇形虹膜萎縮等。
17.1.6 （6）盤尾絲蟲病
是非洲一些地區的一種常見疾病，又稱爲“河盲”，主要引起硬化性瀰漫性角膜炎和輕度的慢性虹膜睫狀體炎，也可引起脈絡膜視網膜炎。我國尚未見此種類型的葡萄膜炎。
17.2 後葡萄膜炎
單純皰疹病毒性後葡萄膜炎與水痘-帶狀皰疹病毒、鉅細胞病毒、EB病毒、風疹病毒、麻疹病毒、嗜人T淋巴細胞病毒Ⅰ型、結核、梅毒、弓形蟲等所致的後葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等相鑑別。
17.3 原發性閉角型青光眼
單純皰疹病毒性角膜基質炎常引起眼壓升高。特別是在眼壓升高明顯時，它易被誤診爲原發性青光眼。二者鑑別的要點是，單純皰疹病毒引起者常有角膜知覺減退、角膜中央分佈或瀰漫性分佈的KP、前房閃輝、前房炎症細胞，易發生虹膜萎縮；而急性閉角型青光眼者往往有角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、瞳孔呈橢圓形擴大、眼壓升高顯著，眼底可見杯/盤比增大等。
18 單純皰疹性葡萄膜炎的治療
18.1 前葡萄膜炎的治療
18.1.1 （1）抗病毒藥滴眼劑
1%曲氟尿苷（trinuridine，三氟尿苷，三氟胸苷）滴眼劑可以穿透角膜進入前房，達到有效濃度，點眼5次/d。其副作用爲角膜上皮毒性。此外，可以選用3%阿昔洛韋眼膏塗眼，3次/d；或選用0.1%的滴眼劑點眼，6～8次/d，此藥的毒副作用較小。尚可選用碘苷等滴眼劑點眼治療。
18.1.2 （2）糖皮質激素局部及全身應用
糖皮質激素滴眼劑點眼往往可使此種前葡萄膜炎迅速消退。初期可選用0.1%地塞米松滴眼劑或1%潑尼松龍滴眼劑點眼。根據炎症的嚴重程度確定點眼頻度，3～10次/d；隨着炎症減輕應逐漸降低點眼頻度，或改用作用較弱的糖皮質激素滴眼劑；對於有樹枝狀或地圖狀角膜炎的患者，糖皮質激素應禁用或慎用。
18.1.3 （3）睫狀肌麻痹藥
對所有患者均需使用睫狀肌麻痹藥。早期多選用2%後馬託品眼膏塗眼，1～2次/d。隨着炎症減輕應逐漸降低點眼頻度，如隔天或間隔2～3天點眼1次；在炎症輕微時也可選用託吡卡胺，每晚點眼1次或隔天點眼1次。
18.1.4 （4）降眼壓藥
有眼壓升高者，可給予β-受體阻斷藥點眼，如0.5%噻嗎洛爾點眼，2次/d；眼壓升高顯著者可給予醋甲唑胺口服治療，每次25mg，3次/d；或給予乙酰唑胺口服，每次125～250mg，2次/d。
18.1.5 （5）全身抗病毒藥物治療
口服阿昔洛韋對此種前葡萄膜炎有一定的治療作用，使用的劑量爲400～800mg，口服，3～4次/d。短期口服阿昔洛韋不能預防前葡萄膜炎復發，但如果口服治療（800mg，2次/d）持續1年，則對復發有預防作用。
18.1.6 （6）中醫中藥治療
樹枝狀或地圖狀角膜炎多屬外感風熱、肝經風熱或肝火上炎等症。根據中醫辨證，給予清熱解表、祛風清熱、清肝瀉火等中藥治療；基質角膜炎所伴有的葡萄膜炎，多屬陰虛火旺、脾氣虛弱、陰陽兩虛等症，根據中醫辨證，給予滋陰降火、補脾益氣、益氣養陰等中藥治療。
18.2 後葡萄膜炎的治療
治療單純皰疹病毒性視網膜炎主要有兩種藥物，一種是阿昔洛韋，另一種是阿糖腺苷。對於新生兒單純皰疹病毒感病毒感染，全身阿昔洛韋治療和阿糖腺苷治療均是有效的，但由於前者治療指數高和易於應用，所以目前多首選此藥治療。對於新生兒，每天劑量爲30mg/kg，分3次靜脈滴注，間隔時間爲8h，持續治療10天～4周；對於成年人，則用5～10mg/kg的劑量靜脈滴注，每8小時1次，持續7～10天，隨後改爲口服，並延長服藥間隔。阿昔洛韋靜脈用藥主要的副作用爲短暫的腎功能不全，其他尚有皮疹和胃腸道不適。全身用阿糖腺苷的劑量爲15mg/（kg·d），在12h內靜脈滴注，此藥對造血系統和肝髒有毒性作用。其他試用的藥物尚有碘苷、干擾素、阿糖胞苷、轉移因子等。碘苷由於難以證明其有效性，並發現有毒副作用，近年來已很少使用，目前它主要用於單純皰疹病毒角膜炎和皮膚黏膜損害。
有關糖皮質激素治療單純皰疹病毒性視網膜炎目前尚有爭議。它雖然可以減少炎症所致的組織損傷，但也可抑制機體免疫功能，影響對病毒的清除。有人認爲在應用抗病毒藥24h後，可考慮適當應用此藥。與其相比，非甾體消炎藥因對免疫功能無抑制作用，可能更適於病毒性視網膜炎的治療，但有關此方面尚無更多的資料。其他治療方法，諸如抗凝劑、激光、視網膜脫離復位手術等也可根據患者病情酌情使用。