5 疾病概述
原發性輸卵管癌是女性生殖道較少見的惡性腫瘤。輸卵管癌的發病平均年齡爲52～57 歲。發病高峯年齡爲54～66 歲。2/3 爲絕經後發病，40 歲以下患病的少於9%。青少年發病更少，僅有數例報道。
6 疾病描述
原發性輸卵管癌是女性生殖道較少見的惡性腫瘤。1847 年由Renaud 首次報道，1888 年Orthomann 醫生在德國對原發性輸卵管癌作了完整的描述與報道。此後對此病的報道逐漸增多，迄今世界各地的報道約1400 例。實際真正的發病數遠超過此數，因爲有許多病例未被報道，有些晚期病例往往被判爲卵巢癌轉移。
7 症狀體徵
1.陰道排液 癌組織在輸卵管內生長，滲出較多，加上輸卵管傘端又常常阻塞封閉，因此向宮腔排溢，經陰道流出。這是輸卵管癌的重要臨牀症狀，約有50%以上的患者有陰道排液。排出的液體多爲漿液性或漿液血性，量較多，有報告多達1000ml 以上。有時排出液體中還混有壞死脫落的組織碎片。下腹絞痛隨着間歇性陰道排液，陰道排液後腹痛減輕，輸卵管腫塊縮小或消失，此爲外溢性輸卵管積水(hydrops tube profluens)的表現。是由輸卵管癌引起部分梗阻的輸卵管充盈與排空所致。有這種症狀的約佔9%，易被誤診爲泌尿生殖道瘻。
2.陰道流血 腫瘤壞死或侵蝕血管導致出血，但這種出血量並不多。若混在分泌液體中，則呈漿液血性。輸卵管癌高發於近絕經期或絕經後期，此時的陰道血性液體應引起高度警惕。輸卵管癌的異常陰道出血約佔62%。若在高發年齡期不規則陰道出血而診刮爲陰性者，都應考慮輸卵管癌的可能。
3.腹痛 輸卵管腫塊可導致下腹不適或隱痛。若輸卵管扭轉或外溢性輸卵管積水，則發生劇痛或絞痛。發生劇烈腹痛者爲數不多，而有不同程度的腹痛或不適者約佔半數。
4.不育 由於伴隨慢性輸卵管炎者較多，所以原發或繼發不育史很常見，但這並非特異症狀。
5.盆腔腫塊 附件腫塊是輸卵管癌的重要體徵。術前檢查發現盆腔腫塊佔61%～65%，較大的腫塊患者自己也可以觸及。
6.其他症狀 由於腫瘤的增大與發展，出現一些對周圍器官的壓迫症狀及腫瘤轉移所致的症狀，如腹脹、尿頻、尿急、胃腸不適及惡病質等。典型的輸卵管癌症狀是“三聯症”，即腹痛、盆腔腫塊、漿液性陰道流液。也有提出另一組“三聯症”爲陰道出血、陰道流液及下腹痛。對有盆腔腫塊伴大量陰道流液者，也可稱爲輸卵管癌的“二聯症”。有三聯症或二聯症者都應引起注意。
8 疾病病因
輸卵管癌的發病因素並未完全明瞭。由於患者多伴有慢性輸卵管炎，不孕的比例高，過去常有急性輸卵管炎的病史，輸卵管標本中均有慢性炎性細胞存在，因此推斷輸卵管慢性炎可能與輸卵管癌的發病有關。但是慢性輸卵管炎是一種較常見的婦科疾病，在輸卵管炎發生率高的人羣中並未見輸卵管癌的發病率增高。畢竟輸卵管癌是一種很少見的惡性腫瘤，在病理檢查時常見患側伴隨慢性輸卵管炎，而另一側則無明顯炎症現象，因此也有可能輸卵管炎性變化是繼發於輸卵管癌之後。另外也有報道輸卵管癌與輸卵管結核並存，輸卵管癌發生於輸卵管結紮之後，這些也有可能爲輸卵管癌的發病因素。
9 病理生理
原發性輸卵管癌絕大多數是乳頭狀腺癌，佔90%，其他的組織類型有透明細胞癌、鱗癌、腺棘癌、腺鱗癌、黏液癌及子宮內膜樣癌等。
1.大體形態 輸卵管癌因腫瘤大小及生長部位不同，而在標本巨檢上有不同表現。總的呈輸卵管增粗、不規則形或紡錘形。早期腫瘤限於黏膜層時，僅在手術時見輸卵管小結節狀增粗，觸診可及柔軟結節。若侵犯肌層則結節或腫塊硬度增加，若未侵犯漿膜層則漿膜面光滑。當管腔內充滿腫瘤組織時，輸卵管可呈香腸或臘腸形。輸卵管剖面見腔內有菜花樣組織充塞，有時還可見壞死團塊。
2.組織學分型 Hu、Taymor 及Hertig 等將輸卵管癌的組織學分型分爲3 級，這是當今被採用最多的組織分型。
1 級乳頭型(papillary)，腫瘤侷限於黏膜，無肌層浸潤。腫瘤呈乳頭狀向腔內突出。乳頭被覆柱狀立方上皮，復層排列，形態不規則，極性消失。核染色深，有分裂象。常可見到正常黏膜與癌的過渡區。
2 級乳頭腺泡型(papillary alveolar)，乳頭結構仍存在，但細胞分化較差，異型性明顯，並有小腺泡或腺腔形成，常伴有輸卵管肌層浸潤。
3 級腺泡髓樣型(medullary)，細胞分化差，核分裂象多。細胞瀰漫生長成片，其間有時可見腺泡結構，肌層浸潤明顯。
這三種組織類型爲逐漸演變的過程，乳頭型往往爲較早期病變，惡性程度較低。而乳頭腺泡型及腺泡髓樣型則往往爲較晚期及惡性程度較高者。有時在同一個標本中可見到3 種型別同時存在，應根據哪種類型佔優勢而定。
輸卵管原位癌也偶見報道，多爲其他原因切除輸卵管而被發現。病竈往往較小、侷限，表現爲黏膜上皮呈復層重度非典型增生，核染色較深，細胞排列紊亂，易見核分裂象。原位癌應與反應性非典型增生區別，前者爲局竈性而後者往往爲瀰漫性，在覈形態、核染色及核分裂上也有所不同。
卵巢癌中的各種組織類型在輸卵管癌中也可見到，如漿液性乳頭狀癌、黏液性腺癌、子宮內膜樣癌、移行細胞癌、透明細胞癌等。
除了以上這些組織類型外，還有一些更少見的組織類型，如鱗狀細胞癌、腺鱗癌、毛玻璃細胞癌及交界性囊腺瘤等。輸卵管癌多見的部位是輸卵管壺腹部，其次爲傘端，雙側性佔10%～26%。
4.分期與轉移途徑
(1)分期：關於輸卵管癌的分期，長期以來世界上並無統一的分期標準。早在1967 年Zrez 等及1971 年Schiller 及Silverberg 等，曾提出輸卵管是一個空腔器官，具有內膜及肌層組織，類似於結腸，在腫瘤發展中其浸潤及擴散與卵巢腫瘤不同，因此建議參照Duke 的大腸癌分期系統制定輸卵管癌的分期。
由於輸卵管鄰近卵巢，而且許多生物學行爲也與卵巢類似，故許多學者對輸卵管癌的分期總是參考卵巢癌的臨牀分期。1991 年9 月，國際婦產科聯盟(FIGO)正式推薦輸卵管癌的分期法，這兩種分期法皆爲手術分期法。
(2)轉移途徑：輸卵管癌的轉移途徑類似於卵巢癌，通常有3 條轉移途徑。
①直接擴散：輸卵管癌可通過傘端擴散到腹膜及卵巢等部位，也可由於輸卵管漿膜被穿破而擴散到盆腹腔。另一種方式是通過輸卵管的蠕動向宮腔、宮頸甚至對側輸卵管蔓延。
②淋巴道轉移：輸卵管和卵巢有相同的淋巴引流途徑。盆腔淋巴及腹主動脈旁淋巴是輸卵管癌的主要淋巴轉移部位。由於輸卵管癌病例少，治療時又沒有常規行淋巴清掃，因此其確切的淋巴結轉移率並不清楚。據估計各期輸卵管癌總的淋巴結轉移約佔半數，腹主動脈旁淋巴結轉移約佔1/3。而在屍檢中發現的腹主動脈旁淋巴結轉移率更高。此外，也有少數報道腹股溝淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移。病竈較小或侷限的癌也可發生淋巴結轉移。
10 診斷檢查
診斷：由於輸卵管癌的發生率低，在臨牀上又無特異與可靠的診斷方法，因此術前常被忽視或被誤診爲卵巢腫瘤或其他疾病。1898 年Falk 自後穹隆穿刺吸出輸卵管的癌性液體作出診斷，這是世界上第1 例在術前作出診斷的。Eddy 等報道的71 例中僅2 例術前診斷，以後隨着對本病認識的提高，綜合文獻報道術前被診斷的也僅爲4.7%。術前能被診斷者多數同時存在三聯症、二聯症，或醫生經驗很豐富。盆腔腫塊或陰道大量溢液是輸卵管癌最重要的症狀，兩者同時存在時應認真排除輸卵管癌。
實驗室檢查：
1.脫落細胞學檢查 輸卵管與宮腔相通，管內液體隨輸卵管的蠕動排到宮腔，其中也帶有脫落細胞，因此陰道液體的細胞學檢查常可查到輸卵管癌細胞。輸卵管癌脫落細胞的特點爲細胞呈球形或乳頭形，惡性細胞量稀少，細胞退化，背景中無細胞碎片。輸卵管癌的脫落細胞學陽性率各家報道自0～18%不等，也有少數報道高達40%～60%。細胞學陽性者應行診刮，以排除子宮內膜癌。若細胞學陽性而診刮陰性，則甚有可能爲輸卵管癌。當腫瘤穿透漿膜層或有盆腹腔擴散時，則在腹腔液體或沖洗液中有可能找到惡性細胞。
2.影像學檢查 目前常用的影像學檢查包括B 超、CT、MRI 等。這些檢查可以提示盆腔腫塊，並可區分囊性或實性腫塊，是診斷輸卵管癌必不可少的手段。當然並非三種檢查都必須，可擇其一、二。若輸卵管癌竈很小(＜2cm)，影像學檢查並不一定能準確地提示。其外由於卵巢較小，影像學也不易提示，常易將輸卵管腫塊誤爲卵巢腫瘤。輸卵管癌的影像學檢查較難與輸卵管膿腫、異位妊娠及卵巢腫瘤區別。陰道超聲彩色多普勒血流顯像(陰道彩超)可顯示附件部位呈香腸形、囊實混合性腫塊，血流阻力指數(RI)在0.29～0.4，明顯低於正常輸卵管組織的RI。陰道彩超檢查可明顯提高術前輸卵管癌的診斷率。
3.血清CA125 測定 CA125 存在於間皮細胞組織、米勒管上皮及其來源的腫瘤中。在卵巢癌、輸卵管癌、子宮內膜癌及間皮細胞瘤中，皆可測得CA125 值升高。Niloff 等及Lootsma-Miklosova 等都曾報道過輸卵管癌的CA125 值升高。在連續監測中發現術前CA125 值高達145～535U/ml，初次治療後降至5U/ml，2例復發者CA125 值又升高。因此CA125 的測定可作爲輸卵管癌診斷、療效及觀察預後的重要參考指標。Raised 發現CAl25 值升高(30U/ml)較臨牀症狀出現早3～11 個月。CA125 的測定有利於早期診斷。
其他輔助檢查：
1.內鏡檢查 宮腔鏡及腹腔鏡檢查可作爲對可疑輸卵管癌者的術前檢查。
Finikiotis 等曾描述在宮腔鏡檢查下見到位於子宮後壁的黃色斑塊，隨後證實爲輸卵管癌。他們認爲這可能是輸卵管癌在宮內的特點。在宮腔鏡檢查時應特別注意輸卵管開口處，並吸取輸卵管內液體進行細胞學檢查，對可疑部位活檢有利於早期診斷。通過腹腔鏡可直接觀察輸卵管及卵巢的變化，有助於診斷，同時還可吸取腹腔液體細胞學檢查。
2.子宮內膜檢查 子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤患者常有陰道流液，爲排除以上疾患需行診刮以探明宮內情況，但輸卵管癌者診刮常爲陰性，但伴有宮內轉移者除外。
12 治療方案
1.手術治療 手術是治療輸卵管癌的主要手段。由於輸卵管癌的病例甚少，迄今尚無有關治療的前瞻性研究。輸卵管癌的手術方式及範圍多是參照卵巢癌，應根據患者的病變範圍、分期、年齡及對生育的要求等因素綜合考慮。術時應認真進行手術分期，仔細探查盆、腹腔各部，並行腹腔液體或沖洗液細胞學檢查，還應探查橫膈部位、肝脾及胃腸道。由於癌細胞易通過輸卵管傘端或漿膜面脫落至腹腔，因此腹腔液體或沖洗液的細胞學檢查甚爲重要。初次手術治療的範圍應包括子宮全切、雙附件切除及大網膜切除。而年齡甚輕、期別極早並未生育者，則另當別論。保留生育功能者僅限於少數極早期患者，對復發的危險也應充分考慮。
患者經初次手術，術後經一定療程化療後再施行二次探查術的意義如何，現在尚未完全明確。從理論上說應與卵巢癌的二探一樣，對提示治療效果、應否終止治療有一定參考價值。近年的文獻顯示，輸卵管癌患者經二探術證實爲病理完全緩解者中仍有部分病例以後復發。其中原發瘤爲Ⅰ期的複發率爲22%，Ⅲ、Ⅳ期的複發率更高，達50%。二探術並不能減少復發與轉移。原發瘤爲早期者或接受過以鉑類爲基礎的聯合化療者，二探陰性後複發率較低。
2.化學治療 與卵巢癌相似，對中、晚期患者術後多采用化療作爲主要的輔助治療。由於輸卵管癌的病例較少，多爲散在的報道，故缺少大宗病例的化療經驗。較早的文獻治療輸卵管癌的化療藥物有白消安(馬利蘭)、苯丙酸氮芥、環磷酰胺、塞替派等，以後又有多柔比星(阿黴素)及順鉑等。單一用藥的有效率不高，緩解時間也較短。近20 餘年來採用順鉑及以順鉑爲基礎的聯合化療，報道逐漸增多。含順鉑的聯合化療總有效率達到67%～80%，並可使晚期患者生存期延長。其聯合化療方案與卵巢癌的化療方案相似，被採用較多的是順鉑與環磷酰胺(CP方案)或多柔比星(阿黴素)聯合或以上三藥的聯合(CAP 方案)。CAP 聯合化療治療各期輸卵管癌的療效肯定。經治療後的5 年生存率Ⅰ期73%、Ⅱ期25%、Ⅲ期19%，其毒副反應也是可以接受的。由於順鉑聯合方案的使用，使輸卵管癌者的存活率提高了將近4 倍。現認爲對所有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者及某些Ⅰ期高危患者(如腫瘤浸潤超過黏膜層、低分化癌等)，皆應施用含順鉑的聯合化療。較多的病例研究顯示，輸卵管癌者術後接受化療的生存率優於不接受化療者，含有順鉑的聯合化療優於不含有順鉑的聯合化療。
最近美國紐約Memorial Sloan-Kettering 腫瘤中心總結了24 例原發輸卵管癌用以紫杉醇爲主的聯合化療的治療經驗。紫杉醇的劑量爲135～175mg/m2，與順鉑或卡鉑聯合的治療方案，經治療後1 年生存率爲96%，3 年生存率爲90%。總的無瘤生存期(progression-free survival)爲27 個月。經滿意減瘤術後3年無瘤生存率爲67%，而不滿意減瘤術的3 年無瘤生存率爲45%。這一方案的治療遠高於其他方案。而且經滿意減瘤術後的複發率較低。紫杉醇化療對於輸卵管癌患者可獲得較高的生存率，特別是經過滿意的減瘤術以後。
曾有報道對順鉑耐藥而復發的輸卵管癌患者採用高劑量紫杉醇治療，使復發的盆腔腫塊完全消失，達到臨牀完全緩解。所採用的劑量爲200mg/m2，靜滴24h，配合粒細胞刺激因子支持治療。每3 周重複1 次，共5 個療程。紫杉醇可作爲輸卵管癌的一線化療藥物，或對順鉑耐藥後的二線化療藥物。
曾有用甲羥孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）治療輸卵管癌的，這主要是限於早期並與烷化劑合用，但並不能明顯提高療效與防止復發。激素對輸卵管癌的治療作用尚未被肯定。
3.放射治療 放射治療對輸卵管癌的效果尚難定論。有主張術後放療，但也有認爲放療並不提高療效。由於輸卵管癌很少在術前被診斷，所以放療主要用於術後。報道中沒有統一的分期，手術又缺乏統一的規範，加之放射源、照射野、照射劑量及分割的差異，因此很難評價放射治療的實際效果。有幾個隨機研究比較單純手術與術後加放療的效果，顯示輔加放療對延長生存期是有益的。即使病竈侷限於輸卵管(Ⅰ期)或盆腔內(Ⅱ期)，採用盆腔放療加全腹放療亦可取得最好效果。因爲即使是早期者，惡性細胞亦較易擴散到腹腔內。此外高能放療(mega-voltage)優於X 射線治療(orthovoltage)。盆腔劑量至少應達到50Gy。有報道用放射性核素腹腔內注射治療輸卵管癌。現有的資料並不支持用放射性核素治療，較大的殘餘腫瘤更難產生療效。
13 併發症
輸卵管傘端常與周圍粘連封閉，因此管腔內常有積液、積血或積膿。
14 預後及預防
預後：以前一直認爲輸卵管癌的惡性程度高、預後差，在早年的報道中5 年存活率尚不足2%，但由於診療水平的提高，發現早期病例的比例增加，因此輸卵管癌的預後也在改善。Peters 等收集1928～1987 年治療的115 例，其5 年生存率Ⅰ期爲61%，Ⅱ期29%，Ⅲ期17%，復發癌爲0。自從對晚期患者施行最大限度的減滅術及用含有順鉑的聯合化療以來，生存率進一步提高。近年Muntz 等報道的5 年生存率Ⅰ期100%、Ⅱ期65%、Ⅲ期40%、Ⅳ期25%。Barakat 報道Ⅲ期及Ⅳ期患者的5 年生存率也達到51%，這說明療效在不斷提高。輸卵管癌經過合理治療是可以明顯改善預後的。
影響預後的因素：
1.臨牀分期 衆所周知期別越早療效越好，預後也較好，反之晚期者預後差。多數報道Ⅳ期者幾乎沒有5 年存活者。
2.初次手術後殘餘瘤竈 殘餘瘤竈≤2cm 者術後化療效果較好，5 年生存率也較高，若有大塊殘留竈則預後差。
3.輸卵管浸潤深度 腫瘤僅侵犯黏膜層者預後好，而穿透漿膜層則預後差。預後與輸卵管壁的受侵深度有關，若病變僅限於輸卵管黏膜，其5 年生存率爲91%，肌層受侵則下降到53%，若穿透漿膜層其5 年存活率還不到25%。
4.病理分級 病理分級與預後的關係文獻報道並無一致意見，有些資料提示高分化者預後好而低分化者預後差。但近年的研究並不能支持以上觀點，許多腫瘤同時存在不同的病理分級。病理分級對預後的意義遠不如臨牀分期及其他因素。
預防：早期發現、早期治療、密切隨訪。隨訪：輸卵管癌的復發較多發生在盆腹腔內，特別是在治療後2 年之內。定期盆腔及腹腔檢查，包括雙合診檢查、B 超及CT 檢查等是很重要的。在隨訪中也應觀察CA125 值及其動態變化，以期早發現復發轉移病例。關於隨訪的頻度應類同於卵巢癌。在2 年之內間隔2～3 個月複查1 次，以後可適當延長隨訪的間隔時間。