4 疾病別名
更年期綜合徵,menopausal syndrome
7 疾病概述
絕經期係指婦女自生育旺盛的性成熟期逐漸過渡到失去生殖機能的時期稱絕經期。月經的終止是最爲明顯的標誌，過去也稱更年期。
絕經期綜合徵指婦女在自然絕經前後，由於卵巢功能減退，以至完全消失而引起的一組綜合徵，也可因卵巢手術摘除，放射破壞而引起。主要表現爲生育能力和性活動力下降，月經稀少以至停止，性器官進行性萎縮和逐漸衰老。也有不少婦女，出現自主神經功能紊亂症狀羣，包括潮熱、多汗、心悸、水腫、頭暈及失眠等，佔75%～80%，其中15%比較嚴重，需藥物治療。
8 疾病描述
絕經期係指婦女自生育旺盛的性成熟期逐漸過渡到失去生殖機能的時期稱絕經期。月經的終止是最爲明顯的標誌，過去也稱更年期。1994 年世界衛生組織人類生殖特別規劃委員會建議停用“更年期”一詞，改用圍絕經期、絕經過渡期及絕經後期等名詞，圍絕經期多始於41 歲，絕經平均年齡在51 歲左右。絕經期綜合徵指婦女在自然絕經前後，由於卵巢功能減退，以至完全消失而引起的一組綜合徵，也可因卵巢手術摘除，放射破壞而引起。主要表現爲生育能力和性活動力下降，月經稀少以至停止，性器官進行性萎縮和逐漸衰老。多數婦女通過神經和內分泌系統調節順利渡過，但也有不少婦女，此時出現自主神經功能紊亂症狀羣，包括潮熱、多汗、心悸、水腫、頭暈及失眠等，佔75%～80%，其中15%比較嚴重，需藥物治療。
9 症狀體徵
絕經期症狀比較複雜，原因也不單一。症狀可輕可重，有的人無明顯不適，而有的人卻症狀十分嚴重，甚至影響正常的工作和生活。
1.月經紊亂 月經改變情況多有不同，有的月經量變少，時間縮短，經期間隔變長直至完全絕經，亦有經量增多，經期延長或不規則流血最後絕經，少數直接出現絕經。
2.陣發性潮熱 陣發性潮熱是最早出現和最具特徵性的症狀。情緒激動時更易出現，每次潮熱常是突然發生，開始於面部，然後擴展至頸、胸並伴皮膚紅色斑塊狀及出汗。熱的感覺可持續數秒鐘至數十分鐘，甚至達1h，通常爲1～2min。可伴有皮膚表面溫度升高，因此患者感到難以忍受的不舒服和煩躁，同時可感到輕微的頭痛、眩暈、心悸、噁心等，還有額部微汗，手心溼潤，因此急於解開衣襟，開窗通風，這種現象夜間明顯，稱之爲“夜汗”，可影響睡眠。潮熱多發生在絕經前後數年內，這是雌激素缺乏時熱調節機制失調的一種表現，發生率爲75%～85%，其真正的生理機制尚不十分明確。
3.心血管系統的症狀 絕經期血管舒縮功能不穩定，高血壓則以收縮壓升高且波動明顯並伴有潮熱爲特點。同時動脈粥樣硬化和冠心病的發生率增高，患者常訴心悸不適，並有陣發性心動過速或心動過緩等。
4.生殖系統的表現 經絕期婦女外生殖器開始萎縮，外陰及陰道皺褶消失，陰道變短，黏膜變薄，酸性降低，陰道分泌物減少，易合併感染發生老年性陰道炎，出現外陰瘙癢，性交痛及陰道出血。子宮及輸卵管及卵巢組織也逐漸萎縮，乳房扁平，下垂；尿道及膀胱叄角區與外陰陰道共同起源於尿生殖竇，受雌激素影響，絕經後因雌激素減少而萎縮，出現尿頻、尿急、尿失禁甚至恥骨上區疼痛等症狀。
5.精神及心理性症狀 婦女進入絕經期後，由於家庭及社會環境的影響，易產生心情不愉快，易激動、失眠、多慮、多疑和抑鬱等，有時甚至喜怒無常，狀似精神異常。
6.骨質疏鬆 絕經後隨着年齡增長，骨質疏鬆逐漸明顯，一旦不慎跌跤或受傷，極易發生骨折，如股骨頸、腕骨等，椎骨壓縮性骨折可自發產生或於輕微活動後出現，患者可感到背痛，脊椎變形身體變矮或駝背。血清鈣、磷水平一般正常，但約1/3 患者呈鈣的負平衡，可能與腸鈣吸收不良有關。
10 疾病病因
1.生理性絕經 即自然絕經，係指婦女進入絕經期後，卵泡明顯減少，卵巢功能衰退，排卵停止，同時合成雌，孕激素減少，引起月經紊亂到停經和自主神經功能失調等症狀。
2.病理性絕經 由於先天或後天性下丘腦-垂體-卵巢軸病變(卵巢發育不全、腫瘤、炎症、損傷、輻射，藥物等)和全身疾病(甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病、貧血、結核及營養不良等)波及此軸所致。
3.人工性絕經 系基於某些疾病治療需要，而人爲地抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而誘發絕經者。如乳腺癌卵巢去勢，圍絕經期子宮內膜異位症及假孕等。
11 病理生理
1.卵巢 卵泡從胎兒期即開始不斷發育與退化，生育期，每次月經都喪失部分卵泡，大量卵泡則由於閉鎖而失去功能，大約30 年後，卵泡數量所剩無幾，同時對促性腺激素的敏感性下降，排卵減少或停止，進入圍絕經期，當卵泡消耗殆盡，或殘留卵泡對促性腺激素不再發生反應時，卵泡不再發育，不再合成激素而發生絕經。卵巢體積則逐漸縮小，爲成熟期的1/2～1/3，卵巢皮質變薄，表面變皺。
(1)雌激素：女性的雌激素包括雌二醇(E2)，及雌酮(E1)；雌叄醇(E3)爲前二者的代謝產物，育齡婦女的E290%來自卵巢，由發育中卵泡及黃體合成，卵泡期可達550pmol/L(150pg/ml)，卵泡發育減慢或停止時，E2 減少，絕經前爲180～440pmol/L(50～120pg/ml)，絕經後降至48pmol/L(13pg/ml)，其中部分由雌酮在卵巢外轉化而成。E150%來源於腎上腺皮質及皮膚，皮下脂肪，肝臟等，另50%來源於卵巢。絕經後，卵巢來源的E1 減少，而卵巢外來源E1 無變化，故血中平均濃度保持在35pg/ml，即E2/E1 比值下降，肥胖者更明顯。
(2)孕激素：由卵巢的黃體合成，停止排卵後，不再有黃體形成，因而不能合成孕激素，絕經後婦女尿中排出微量的孕酮代謝產物。孕二醇一般認爲是腎上腺分泌的孕酮或其他類固醇的代謝產物。
(3)雄激素：月經初潮後，尿中17-酮類固醇(雄激素代謝產物)水平大約是4～17mg/24h 隨年齡增長，其排出量緩慢下降，絕經後卵巢分泌雄激素主要是雄烯二酮，但外周血漿雄激素則主要來源於腎上腺皮質，這些雄烯二酮在外週轉化爲雌酮，是絕經後雌激素主要來源，絕經後雌激素顯着地減少，不能對抗雄激素作用，可能會出現雄激素相對增高症狀，如發胖，上脣多毛和(或)性慾增強。
3.垂體激素
(1)促卵泡素(FSH)及黃體生成素(LH)：絕經後，體內E2 減少，FSH 及LH 因失去E2 負反饋影響而逐漸升高，絕經2～3 年時其水平可達到最高水平，此時FSH爲正常早期卵泡期13～14 倍，LH 約爲正常3 倍，持續5～10 年後逐漸下降，但20～30 年後仍高於生育年齡時的水平。
(2)泌乳素(PRL)：絕經後泌乳素下降，其下降水平與雌激素下降水平相平行。絕經後給予雌激素類藥物可以增高血中泌乳素水平，藥量比較小，可以消除潮熱、出汗等症狀，但不引起泌乳素增高，長期應用雌激素前應先測泌乳素。以免忽略可能已經存在的高PRL 血癥。
(3)促甲狀腺激素(TSH)，促腎上腺皮質激素(ACTH)及生長激素(GH)：絕經後期隨年齡增加，全身器官老化而相應降低。
4.下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH) 絕經後GnRH 水平與LH 及FSH 同樣是升高的，並且也是週期性釋放。此時LH 水平雖已較高，但若再給予靜脈注射GnRH，血中的FSH 及LH 水平仍可升高，這種現象說明了絕經後丘腦下部與垂體之間仍保持一定的功能。
5.脂蛋白膽固醇 血脂與蛋白結合爲脂蛋白複合物，以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)形式存在。LDL-C 與動脈壁上平滑肌細胞和成纖維細胞的LDL 受體結合而使膽固醇沉積，發生動脈粥樣硬化症；HDL-C 將膽固醇運至肝臟分解成膽酸排泄，具有抗動脈粥樣硬化的作用。絕經後雌激素水平下降，膽固醇及LDL-C 明顯升高，而HDL-C 水平降低，冠心病的發病率明顯升高，甚至接近同齡男性，補充雌激素可以減少心血管疾病的危險性。
6.骨礦物質代謝 人體一生中骨量隨不同的年齡期而有所變化。在兒童、青少年期骨量不斷增加，30～40 歲達骨峯值後，隨年齡增加而逐漸減少，婦女絕經後骨吸收加速，骨量減少較男性明顯，可達45%～50%，而發生骨質疏鬆，絕經後骨質疏鬆與卵巢功能減退，雌激素分泌降低有關，但雌激素對骨骼作用的詳細機制至今尚未完全闡明。許多學者認爲，由於多數絕經後婦女血清骨特異性鹼性磷酸酶及尿羥脯氨酸的含量增高，部分此類骨質疏鬆患者骨組織學呈高轉化性改變，故雌激素作用在於抑制破骨細胞對骨酶吸收。在一定條件下，雌激素也可以增加骨的生成，促進降鈣素的分泌及1，25(OH)2D3 的合成，使鈣在腸道吸收及骨內沉積增加，另外遺傳因素也影響絕經後骨質疏鬆，主要通過影響其成年骨峯值。
12 診斷檢查
診斷：具有上述症狀的經絕期婦女，經全身和婦科檢查，排除心血管、精神神經及內分泌腺等器質性病變，即可擬診爲絕經期綜合徵；血、尿的雌激素及泌乳素減少，FSH 及LH 增高爲診斷依據。FSH 平均分泌量約爲生育年齡的13～14 倍，而LH 約爲3 倍。陰道塗片可見角化細胞減少，多數爲基底層或中層以下的細胞、胞漿嗜酸性細胞和白細胞較多。對於不規則陰道出血者，可作診斷性刮宮及婦科B 超檢查，以除外器質性病變。
實驗室檢查：
3.鈣、磷、鐵等微量元素測定。
其他輔助檢查：
2.骨密度檢測。
5.必要時做診斷性刮宮。
13 鑑別診斷
目前尚無相關資料。
14 治療方案
1.激素治療
(1)雌激素治療：①尼爾雌醇：爲雌叄醇的長效衍生物。用法：2mg 每半月1次或5mg 每月1 次。未絕經者每3 個月加服孕激素7 天。絕經者可3～6 個月加服1 次孕激素。②結合雌激素(倍美力)：爲天然混合型雌激素。用法：0.625mg,1次/d 或隔天1 次，月經後半期加服孕激素。③17β-雌二醇(愛斯妥凝膠)：爲17b-雌叄醇。塗在皮膚上，1 次/d。需與黃體酮(安琪坦)膠囊口服序貫應用。④其他雌激素：如乙烯雌酚0.5mg,1 次/d，逐漸減量至0.1mg。亦應與孕激素合用。
(2)孕激素：單獨應用有緩解自主 神經症狀。如甲羥孕酮2mg,2 次/d。炔諾酮2.5mg,1 次/d。早地孕酮4mg,1 次/d。與雌激素合用可以預防子宮內膜癌的發生。與雄激素合用可增強防治骨質疏鬆的作用。
(3)雌激素、孕激素、雄激素治療：目前廣泛應用的有替勃龍(利維愛)。是一種具有弱雌激素兼有雄激素和孕激素活性甾體激素。既可防止骨質的丟失，又對更年期症狀的治療有效，且不引起子宮內膜刺激。
2.非激素治療
(1)一般治療：宣傳更年期是進入老年期的生理過程。消除思想顧慮、生活規律、適當調節飲食、堅持鍛鍊身體增強體質。
(2)藥物治療：谷維素、維生素A、維生素B、維生素E，適當的鎮靜劑、安眠藥和鈣劑。
3.中醫治療 中醫將更年期綜合徵分爲4 型：①腎陰虛型：用杞菊地黃丸加減。②腎陽虛型：用右歸丸加減。③肝鬱氣滯型：用逍遙散加減。④營衛不和型：用桂枝湯加味。
15 併發症
1.脊柱壓縮性骨折 背痛是由於椎體壓縮，早期可有急性發作，持續數天或數週緩解。然後再次發作，發生多發性壓縮骨折後，疼痛爲持續性鈍痛伴脊柱畸形，駝背重者肋骨可抵至盆緣。身高可縮短10～20cm。
2.橈骨遠端骨折 又稱Colles 骨折。進入更年期婦女發生橈骨骨折較更年期前增加10 倍。
3.股骨頸骨折 絕經後婦女股骨頸骨折的發生率隨年齡的增加而上升。股骨頸骨折對病人生命有很大威脅。
4.老年性陰道炎 由於陰道上皮萎縮變薄，陰道pH 值上升，免疫功能低下，易發生老年陰道炎。
5.其他：免疫功能減退主要是胸腺萎縮，胸腺素分泌下降，T 細胞減少，巨噬細胞活力減低。老年人易患多種感染，癌症和自身免疫性疾病。
16 預後及預防
預後：絕經前後是婦女一生中的大轉變時期，是由衰老走向老年的開始。據調查，我國城市婦女絕經平均年齡爲49.5 歲。由於雌激素的減少，FSH 及LH 分泌增多，FSH/LH 比值上升，影響自主神經功能失調，引起更年期綜合徵和骨質疏鬆。由於雌激素不足和機體防禦能力下降，使老年人感染性疾病增加，如老年性陰道炎的發生。由於免疫功能低下與癌症發生相關。婦科惡性腫瘤中以子宮內膜腺癌、宮頸癌、卵巢癌和外陰癌的發生多見。宮頸癌與子宮內膜腺癌的發病比例從6∶1～1∶1。內膜腺癌有逐年上升的趨勢。卵巢癌不易早期發現，一旦出現症狀多數屬晚期。由於老年婦科腫瘤患者常合併有內科疾病，做手術、放化療的併發症增多，故預防和保健以及早期發現極爲重要。
預防：首先解除患者思想顧慮，指明經絕後只是生殖能力的斷絕，而非生命活力的終止。身體對更年期的變化都能逐漸地適應，應建立合理的生活習慣及飲食，適當體育鍛煉，如每天散步、做操、打拳或游泳均可，接觸陽光至少30min，減少煙、酒及濃咖啡用量。
增加飲食鈣量，每天應食入元素鈣1～1.5g，奶製品含鈣量最高，每100ml牛奶中含元素鈣爲100mg，且較易吸收，是腸道首選的補鈣食品，其次是豆製品，海產品，蔬菜和水果等。飲食鈣不足者應加服鈣劑，如碳酸鈣、乳酸鈣或葡萄糖酸鈣等。
每年定期做婦科防癌檢查，包括盆腔B 超、乳腺B 超、陰道塗片，TCT(超薄細胞學檢查)。並有選擇地做內分泌相關項目檢查。
17 流行病學
我國婦女平均絕經年齡城市爲49.5 歲，農村爲47.5 歲。經濟、營養、人種、生活地區的氣候與海拔高度等皆可影響絕經年齡。按聯合國規定，65 歲以上爲老年人，一般絕經15 年後進入老年期。隨着社會的進步，人民生活水平的提高和醫學科學的發展，人類壽命逐漸延長。據世界衛生組織的預測，到2000 年，全世界人口將達60 億，65 歲以上老年人將達到5.78 億，占人口的9.63%。從更年期到老年死亡這段時間很長，大約爲婦女整個生命期的1/3。因此加強圍絕經期和老年期婦女的保健和疾病的防治非常重要。
18 中醫治療
18.1 對病因病機的再認識
[1]圍絕經期綜合徵屬中醫“絕經前後諸證”、“經斷前後諸證”、“髒躁”、“百合病”等範疇。中醫認爲，婦女經斷前後，由於腎氣日衰，天癸將竭，衝任二脈逐漸虧虛，精血日趨不足，腎的陰陽易於失調，導致臟腑功能失常而出現各種證候，所以，既往多以腎陰虛、腎陽虛、。腎陰陽兩虛來分型證治，驗之臨牀，難以取得良好療效。實際上，病之初爲腎虛，久則因肝腎同源，會出現肝腎陰血俱不足，水不涵木，肝木失榮，肝陽偏亢，從而出現頭暈頭痛，面潮紅，潮熱出汗，急躁易怒，失眠多夢，腰膝瘦軟，五心煩熱，伴月經量少後期，或量多、淋漓不斷等，病變的重點已爲肝陽上亢。根據中醫急則治其標的治則，應以平肝潛陽爲主，兼顧補肝腎之陰等法。
由於五臟之間存在着生剋制侮的關係，由腎陰虛可致肝腎陰虛，由於水火不能既濟，腎陰虧耗，虛陽亢動，上擾心神，故見心煩少寐、驚悸、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝疲軟、潮熱、盜汗等心腎不交之證。
瘀血也是圍絕經期綜合徵的一個常見之證，因女性患者情志易鬱結，血行不暢，多氣滯血瘀；肝腎陰虛，內熱煎熬血液，溼熱痰濁阻遏脈絡也可形成瘀血，見月經量少、色黯多血塊，經期後錯，胸悶胸痛，舌質紫黯有瘀斑等。
因既往下焦蘊有溼熱，膀胱氣化不利，可有尿頻尿急、尿路灼熱或帶下量多、外陰瘙癢等，而婦女年逾七七，因腎脾俱虧，中氣下陷，下元不固，膀胱氣化無權，溼濁留連，稍有勞累，淋證反覆發作，症見夜尿多、尿淋漓不已，或有排尿困難、尿失禁等。
綜上所述，圍絕經期綜合徵病之本爲肝。腎陰虛，病之標以肝陽上亢爲主，兼有心。腎不交、瘀血內阻、溼熱(濁)留連等，而烘熱汗出後畏寒應爲。腎之陰陽兩虛之證，且持續時間多不長；而畏寒肢冷、小便清長、大便稀溏爲主症的臨牀所見並不甚多，而是常混雜出現，治療用藥上亦較難。
18.2 治療原則
圍絕經期綜合徵既往治療常以滋陰補腎、溫補腎陽或陰陽雙補爲主，並多選用淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天等具有雌激素樣作用的藥物，或選用二仙湯、二至丸、六味地黃湯、知柏地黃湯、《金匱》。腎氣丸、五子衍宗丸等方劑，但其臨牀療效難以令人滿意。圍絕經期綜合徵由腎陰虛、肝腎陰虛進展到陰虛陽亢，表現爲眩暈頭痛、心煩易怒、面赤烘熱汗出、血壓多升高等，還可因。腎陰虧不能上濟，心陽亢動而驚悸、失眠多夢。按“急則治標，緩則治本”的原則，應以潛降上亢之陽爲要，配合滋補肝腎之陰及安神、化瘀、清熱利溼等法。
18.3 方藥應用
圍絕經期綜合徵的治療應以潛陽配合滋補肝腎，如滋水清肝飲、六味地黃丸、左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等等，其中生地黃、熟地黃、知母等甘寒滋膩恐戀溼礙胃，牡丹皮、梔子、黃柏等苦寒辛燥又傷胃傷陽。若見畏寒肢冷、小便清長、浮腫便溏等症明顯者選用二仙湯、右歸丸、《金匱》腎氣丸等，方用仙茅、淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂等。使用活血化瘀方也是很有必要的，如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等等。尿頻數、尿黃、尿路熱痛等反覆發作，乃腎虛下元不固、膀胱氣化無權、溼濁留連，可配用無比山藥丸、八正散等，藥用土茯苓、萆薢等。若睡眠障礙明顯，入眠難、易醒、驚恐多夢且多惡夢等，治選養心重鎮安神藥，如龍齒、磁石、雞血藤、夜交藤等。腰膝疫痛爲腎虧，應選用續斷、桑寄生、懷牛膝等補腎強筋骨藥。
筆者自擬鱉龍湯應用臨牀有較好療效。基本方組成：鱉甲、龍骨、龜甲、牡蠣、當歸、丹蔘、何首烏、懷牛膝、土茯苓、萆薢、夜交藤、黃芪。方中鱉甲鹹平、龍骨甘微寒爲君藥，平肝潛陽滋陰；龜甲甘鹹平、牡蠣鹹微寒爲臣藥，平肝潛陽且補腎健骨。上4味藥爲甘、鹹微寒之品，避免了其他藥物傷胃戀溼之嫌。佐以當歸、丹蔘活血養血；何首烏、懷牛膝補肝腎益精血；土茯苓、萆薜利溼化濁；夜交藤養心安神；黃芪益氣固表止汗。諸藥合用，可潛降肝陽、補益肝腎、活血祛瘀、利溼導濁，兼有安神作用。
18.4 典型病例
患者，女，47歲，2007年4月28日初診。自訴：頭暈烘熱汗出，伴停經半年。於半年前月量少後漸停，頭暈頭痛，面頸部烘熱汗出，日發數十次，面部潮紅，心悸心煩易怒，失眠多夢，乏力明顯，腰膝瘦痛，尿頻尿黃、尿路灼熱，便幹，經診投服“更年安”等藥效不佳。查：心率83次／min，BP 126／86Hg。舌質紫，苔白，脈沉弦細。予鱉龍湯平肝補腎、化瘀清熱利溼。處方：鱉甲(先煎)20 g，龍骨(先煎)30 g，龜甲(先煎)20 g，牡蠣(先煎)30 g，丹蔘30 g，當歸20 g，何首烏20 g，懷牛膝30 g，土茯苓30g，萆薜20g，夜交藤30g，黃芪20g，浮小麥20g。每日1劑，水煎服。
2007年5月5日二診：服上藥3劑後，月經即行，量色均可，烘熱汗出明顯減少，睡眠好轉，尿頻尿黃減輕，繼服原方。
19 參考資料
- ^ [1] 劉臣等．"平肝補腎法在圍絕經期綜合徵中的應用體會"．《中國中醫藥信息雜誌》