2 英文參考
trichomoniasis vaginalis[WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語]
3 概述
陰道毛滴蟲病（trichomoniasis vaginalis）是由陰道毛滴蟲（Trichomonas vaginalis）寄生於女性的陰道和尿道或男性的尿道、附睾、前列腺引起的一種寄生蟲病[1]。女性患者臨牀表現爲白帶增多、外陰瘙癢或燒灼感，或有尿頻、尿急、尿痛等症狀[1]。
滴蟲性陰道炎是婦科常見的疾病。滴蟲通過性交可直接傳給女方，因爲，在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中，常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生於陰道內，亦可寄生於泌尿道下部（尿道及尿道旁腺）及子宮頸管內，即是滴蟲帶菌者在臨牀上也可不出現任何症狀。寄生在陰道內的滴蟲能消耗陰道內的糖原，改變陰道的酸礆度，破壞防禦機制，容易繼發感染。因此，此種帶菌者常於月經後（或妊娠期、產後及流產後）陰道環境改變，適於滴蟲生長繁殖而發生滴蟲性陰道炎者甚爲少見。其原因可能由於滴蟲是以糖原爲食物的，青春期前與絕經後的婦女，因卵巢功能差，雌激素水平低，陰道粘膜上皮內缺乏糖原，故不適於滴蟲的生長繁殖，因而，患滴蟲性陰道炎者較少。
4 病原學
三種滴蟲在形態上很相似，陰道毛滴蟲是最大的一種。而各株的大小，生長力，毒力及抗原特性方面存在差異。陰道毛滴蟲僅有滋養體期，無包囊期。滋養體呈梨形或圓形，長7-32μm，約爲多核白細胞的2-3倍，無色，透明，具有折光性。前端有5顆排成環狀的毛基體複合體，自此發出4根前鞭毛和1根後鞭毛，同時發出波動膜和基染色幹。胞核在蟲體前1/3處，爲橢圓形的泡狀核，核附近有副基體和副基纖維，軸柱一根縱貫蟲體自後端伸出。
透射電鏡觀察：蟲體由雙層質膜包圍，體前1/3有一橢圓形細胞核，核膜雙層，膜上有核孔，核內有6-10個電子密度高、大小相仿的染色質顆粒；核膜外周可見內質網，在覈與副基纖維的背側高爾基複合體；體前的毛基體複合體，由鞭毛管管腔內“C”形盾結構及5個毛基體三部分組成。
滴蟲借前端四根鞭毛的擺動向前運動並以波動膜的撲動作出螺旋式運動。
陰道毛滴蟲屬厭氧寄生原蟲，對外環境有較強的適應性，能在25-42℃中生長繁殖，3-5℃仍能存活21天，在半乾燥狀態下生存能力較差，但尚能生活6小時。pH爲5.5-6.0，爲最適宜生長繁殖，pH>7.5或pH<4.5時，生長受抑制。
從超微結構觀察，無完整的線粒體，此與其他原蟲有很大不同，無厭光性及嗜光性，通電偏向陰極。
在人體體液中，狀態不同，在白帶中可見繁殖，在精液中也可見繁殖，但在尿中未見繁殖。蟲體內進行厭氣性及嗜氣性代謝，糖分解，ACA-環上的酶基本在蟲體內含有，細胞呼吸色素系酶有ATP酶，能利用的營養液有肝糖、葡萄糖、果糖各種氨基酸蛋白等。在培養基中加入葡萄糖，同樣促使繁殖旺盛。
5 流行病學
滴蟲性陰道炎遍及世界各地，據估計，美國每年婦女感染人數爲300萬，全世界爲1.8億，國外資料表明：滴蟲感染率與性接觸次數有關，成年處女感染率爲零。我國50年代滴蟲的感染率已婚婦女爲20%左右，70年代發病率明顯下降，近年來，國外一些國家或地區由於受性解放的思想影響，陰道滴蟲病發病又有上升，以性機能旺盛期爲易感年齡。
傳染源是滴蟲患者和帶蟲者，主要通過性交直接傳染，亦可通過公共浴池，游泳池，坐式馬桶等間接傳播。
5.1 流行概況
陰道毛滴蟲感染是最常見的性傳播感染（sexually transmitted infection，STLs）之一，全世界感染者約1.8億，以女性20歲～40歲年齡組感染率最高[2]。
5.2 傳染源
5.3 傳播途徑
通過直接接觸和間接接觸兩種方式傳播，前者主要通過性傳播，後者主要通過共用衛生潔具、衣物和器械等途徑傳播[2]。
5.4 易感人羣
人羣普遍易感。人感染後不能形成持久免疫力，治癒後仍可重複感染[2]。
5.5 流行因素
陰道毛滴蟲對外環境有較強的適應性，半乾燥環境下可存活14 h～20h，潮溼毛巾和衣褲中可存活23h，40℃浴池水中可存活102h，2℃水中可存活65h，-10℃環境可存活7h，普通肥皂水中可存活45 min～150min[2]。
陰道毛滴蟲感染與經濟狀況、居住條件、衛生設施和生活習慣等有關，營養狀況低下、居住條件較差、衛生設施缺乏、個人衛生習慣不佳等均可使感染率增高。陰道毛滴蟲亦是導致HIV感染的危險因素之一[2]。
6 陰道毛滴蟲病的發病機理
陰道毛滴蟲的致病力隨着蟲株及宿主生理狀況、免疫功能、內分泌以及陰道內細菌或真菌感染等而改變，尤其是婦女在妊娠及泌尿生殖系統生理失調時更易出現炎症。感染數天後，陰道粘膜出現充血、水腫、上皮細胞變性脫落，白細胞炎症反應。健康婦女陰道因乳酸桿菌作用，pH值維持在3.8-4.4之間，可抑制其他細菌生長，不利於滴蟲生長，稱爲陰道的自淨作用。然而滴蟲在陰道中消耗糖原，妨礙乳酸桿菌的酵解作用，影響乳酸濃度，從而使陰道pH轉爲中性或鹼性。妊娠及月經後的陰道生理週期使pH接近中性，這些都有利於滴蟲繁殖，因而感染和複發率較高。
感染初期，毛滴蟲對陰道上皮細胞粘附，併產生細胞外毒性因子。粘附過程除涉及到至少四種粘附蛋白（2-65KD）的參與外，還與毛滴蟲的阿米巴樣變形有關，已報道毛滴蟲分泌的毒性因子包括：細胞分離因子，兩種半胱氨酸蛋白酶（30KD和6KD），以及一種溶血毒素。溶血作用可能是滴蟲與紅細胞直接作用的結果。
7 陰道毛滴蟲病的臨牀表現
潛伏期通常爲4-7天。婦女感染常表現爲持續性陰道炎，起病可急可緩。滴蟲性陰道炎主要表現陰道分泌物增多，呈泡沫狀，味惡嗅，黃綠色。排尿困難，外陰瘙癢。急性期持續1周或數月，病情輕重常有波動，性交疼痛，月經期後症狀加重。隨後白帶減少，症狀減輕，亦可完全消失，但患者成爲帶蟲者。女性患者在首次診斷本病時，50%無症狀。陰道毛滴蟲若在尿道或膀胱寄生，則可引起毛滴蟲性尿道、膀胱炎。陰道毛滴蟲能吞噬精子，可致不孕。有人報道，陰道毛滴蟲還能引起細胞發育異常及細胞核異常，因此，癌症的發生率顯著高於無滴蟲婦女。檢查發現從陰道穹窿及子宮頸輕度充血到廣泛糜爛、瘀點及肛周糜爛、顆粒狀易碎及潮紅的子宮內膜（草莓狀子宮頸）。
7.1 陰道感染
潛伏期爲4d～28d，陰道分泌物大量增加，白帶增多，呈黃色泡沫樣，有異味。陰道黏膜損傷時則可出現赤帶，如繼發化膿菌感染可出現多量黃色膿性白帶並有惡臭味。常引起外陰瘙癢、灼熱感、性交疼痛等。陰道檢查有觸痛，可見陰道黏膜及子宮頸瀰漫性充血紅腫，嚴重者有出血呈斑點狀。症狀常隨月經週期而波動，一般在月經期後症狀加重。[2]
7.2 尿道感染
表現爲尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統感染症狀。患者多有發熱、排尿困難、尿道口燒灼樣痛等。少數病人有尿線中斷、尿滯留、尿道紅腫、血尿等，可伴有局部壓痛。[2]
7.3 前列腺感染
表現爲尿道灼熱、夜尿增多，可伴有尿頻、尿急、尿痛等症狀，會陰部鈍痛、直腸墜脹感以及局部壓痛等。排尿末尿道口可有白色混濁分泌物滴出。[2]
8 陰道毛滴蟲病的診斷
1.陰道滴蟲病：①陰道分泌物增多呈泡沫狀；②宮頸陰道壁呈特徵性草莓狀外觀。滴蟲檢查陽性。
2.男性滴蟲性非淋菌性尿道炎：①尿道口輕度紅腫，並有少量粘液，膿性或血性分泌物；②可有膀胱炎或腎盂腎炎；③滴蟲檢查陽性。
9 輔助檢查
9.1 懸滴法
懸滴法是檢查陰道毛滴蟲最簡單方法，陽性率可達80%-90%。將檢體塗在載玻片上，再加1滴生理鹽水後加蓋玻片，用100-200倍鏡檢，可見原蟲鞭毛波動膜活動。在生理鹽水中加5%的中性紅，滴蟲不能死亡，並不着色，而周圍形成粉紅色，對白色的原蟲易於認出，或用1600倍吖啶橙液1滴滴入新鮮標本上，用熒光顯微鏡觀察，可見蟲體帶有淡黃綠色的熒光，特別好看，直接鏡檢法檢出率極高。
9.2 塗片染色法
將分泌物塗在玻片上，待自然乾燥後可用不同染液染色，如革蘭染色，瑞特染色，姬姆薩染色，PAS染色和利什曼染色。這種方法不僅可看到滴蟲的形狀和內容，而且能同時看到陰道內存在的其他微生物。也可用吖啶橙染色，熒光顯微鏡檢查。
9.3 培養法
將陰道分泌物或尿道分泌物加入培養基內，置37℃溫箱中培養48小時，每隔72小時接種1次，取培養混勻液1滴塗片，染色鏡檢。
9.4 免疫學方法
檢測陰道毛滴蟲特定的抗原。常用的免疫學方法有熒光抗體檢查法，ELISA法，膠乳凝集法等，其陽性率較塗片法高，但臨牀一般不採用免疫學方法檢查。
10 鑑別診斷
10.1 念珠菌性陰道炎
主要症狀也是白帶增多，外陰瘙癢，但白帶多爲水樣或膿樣，夾雜着乳酪樣或豆腐渣樣物。陰道有白色假膜，真菌檢查陽性，塗片染色鏡檢或分離培養可做出明確診斷。[2]
10.2 細菌性陰道炎
主要臨牀表現爲陰道異常分泌物明顯增多，呈稀薄狀或稀糊狀，爲灰白色、灰黃色或乳黃色，帶有特殊魚腥臭味。陰道pH升高至5.0～5.5，分泌物中可查到線索細胞。[2]
10.3 細菌性尿道炎
主要表現爲有少量尿道分泌物，易見於較長時間不排尿或夜間沒有排尿至晨起排尿前，分泌物易被尿液衝失。胺類試驗常陽性，尿液沉澱物塗片或培養可發現致病菌。[2]
10.4 淋病性尿道炎
急性期常有漿液或膿性分泌物，排尿時有疼痛，但無尿急、尿頻感。慢性期症狀不明顯，尿中有淋絲可能爲唯一臨牀表現。尿液沉澱物塗片或培養可發現革蘭氏染色陰性的淋病雙球菌。[2]
11 治療措施
11.1 局部用藥
增強陰道防禦能力，採用肥皂棉球擦洗陰道後，可用0.5%乳酸或硝酸或1：5000高錳酸鉀液沖洗陰道。合併細菌感染者，可用1：2000新潔爾液沖洗。可選用下列任何一種：滴維淨片，每日1片置陰道穹窿，10日爲一療程。卡巴砷片，0.2-0.4克置入陰道後穹窿，每日1次，7-10日爲一療程。曲古黴素，每日塞入陰道內10萬單位，10日爲一療程。阿沙黴素，每日置入陰道內1片，7-10日爲一療程。局部用藥前，宜用0.5%醋酸液沖洗陰道,以提高療效。
11.2 中藥治療
以清熱,燥溼，殺蟲爲主，常用苦蔘30g，黃柏15g，茯苓30g，白蘚皮30g，水煎後洗外陰及沖洗陰道，再以蛇牀子，苦蔘各9g製成栓劑置陰道內，每日一次，10次爲一療程。
11.3 全身治療
口服甲硝唑（滅滴靈），500mg，每日2次，連用7天；或2.0單劑量服用。性伴同時治療非常重要，亦可選用單劑量療法。甲硝唑治療療效顯著，但現在已從無效的病例中分離出對甲硝唑高度耐藥的陰道滴蟲株。由於甲硝唑具有戒酒硫作用，故在治療期間及治療結束後24小時內禁止飲酒。由於甲硝唑對齧齒動物有致癌作用。對細菌也有致突變效應。慎重起見，在妊娠頭3個月內不應使用，可在妊娠3個月以後，一次口服甲硝唑2.0治療。
治療中注意事項：治療後滴蟲檢查轉陰性時，應於月經淨後複查，並繼續在月經後用藥兩個療程，以鞏固療效。凡經連續三個月複查均爲陰性者爲治癒。此外，應強調患者及配偶共同服藥，方可徹底治癒防止復發。