1 拼音
yāo zhuī hòu lù duǎn jié duàn jiǎn yā róng hé shù jiā sù kāng fù lín chuáng lù jìng （ 2 0 2 3 nián bǎn ）
2 基本信息
《腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：腰椎不穩定（ICD-10：M53.207）；腰椎管狹窄（ICD-10：M48.005）；腰椎滑脫（ICD-10：M43.006）；腰椎前移（ICD-10：M43.100x061）；後天性腰椎滑脫（ICD10：M43.100x062）。
擬行腰椎後路短節段 減 壓 融 合 術 （ ICD-9-CM-3 ：81.0500/80.5101/81.0801）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.病史：長期腰痛，反覆發作，近期再次加重，伴有下肢的放射痛和麻木，間歇性跛行，影響患者生活質量，一般須經過 6 周保守治療無效。
2.查體：有明確的與症狀相符合的體徵，如腰部棘突或棘突間隙存在壓痛點，下肢有相應皮節區的感覺減退，下肢直腿抬高試驗和加強試驗陽性。
3.輔助檢查：腰椎正側位 X 線片、功能位 X 線片、腰椎的 CT 三維重建（包括矢狀面和冠狀面）、腰椎 MRI，影像學表現如脊椎滑脫、不穩、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關節突關節增生、椎體邊緣增生骨贅、椎體後緣離斷徵、椎間高度下降、發育性椎管狹窄等導致神經根或馬尾神經受壓並與臨牀症狀、體徵相吻合。
4.精確診斷與定位：需結合病史、體徵及影像學結果以明確責任節段及受累神經，對於診斷困難的患者，尚需進一步結合神經電生理檢查等，必要時應配合神經根封閉、關節突關節封閉、椎間盤造影等有創診斷措施。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
1.診斷明確，症狀明顯，保守治療無效，嚴重影響患者正常生活質量。
（1）合併髖、膝關節病變，下肢血管病變，椎管內腫瘤，椎管內感染等。
（2）全身情況差或合併有基礎疾病：進入路徑時請參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
（3）身體存在活動性及隱匿性感染竈：感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（5）惡性腫瘤晚期。
4.1.4 （四）標準住院日爲 3～10 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合腰椎不穩定（ICD-10：M53.207）；腰椎管狹窄（ICD-10：M48.005）；腰椎滑脫（ICD-10：M43.006）；腰椎前移（ICD-10：M43.100x061）；後天性腰椎滑脫（ICD10：M43.100x062）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～3 天）
4.1.6.1 1.患者教育、溝通與評估
（2）教會患者心肺康復的方法，如深呼吸、吹氣球、咳嗽、咳痰等；教會患者加強各肌肉的等長收縮鍛鍊；教會患者如何在牀上解大小便；術後需要佩戴支具者，應教會患者正確佩戴支具的方法；教會患者軸向翻身和鐘擺樣起牀技巧、各種保護腰椎的姿勢體位以及從髖部開始彎腰的理念。
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型乙肝、丙型乙肝、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C 反應蛋白、白介素-6。
（6）腰椎正側位 X 線片、功能位 X 線片、腰椎的 CT 三維重建、腰椎普通或增強 MRI。
（8）懷疑骨質疏鬆患者或需行內固定術者，採用雙能 X線吸收法對患者骨質疏鬆情況進行評價，具體參照《中國骨質疏鬆性骨折診療指南（骨質疏鬆性骨折診斷及治療原則）》[中華骨與關節外科雜誌，2018，9（02）：85-88，95]執行。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（1）血氣分析。
（2）動態心電圖。
4.1.6.4 4.術前需達到的目標
（1）精神、食慾好。
（2）積極配合功能鍛鍊。
（3）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3 級。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 2～4 天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規在切皮前 5～10 分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照 《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（02）：81-88］執行。
5.手術方式：腰椎後路短節段減壓融合術。
6.控制性降壓：短節段手術出血不多，無需控制性降壓。仍可對術中出血較多的患者進行控制性降壓，將收縮壓控制在 90～110mmHg，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.激素使用：患者術後如果出現神經性疼痛，可酌情使用激素，但療程一般不超過 3 天。
8.術中導尿：除無高危因素且手術時間＜1.5 小時的腰椎後路手術可以不導尿外，其餘腰椎後路手術均建議進行術前導尿，術後儘早拔除尿管，具體參照 《腰椎後路短節段手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（06）：401-409］執行。
9.手術內置物：各種椎弓根螺釘內固定系統、椎間融合器及穩定系統、動態穩定系統、植骨材料、止血材料等。
10.自體血回輸/輸血：具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
11.手術當天氨甲環酸應用：可在第一劑氨甲環酸使用後3小時、6小時、12小時各再重複使用氨甲環酸1g靜脈滴注，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
12.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
13. 手術切口併發症的預防： 具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
14.切口引流管管理：具體參照《腰椎後路短節段手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（06）：401-409］執行。
15.術後主要觀察患者雙下肢的感覺運動功能、引流量、生命體徵變化等。術後早期進行功能鍛鍊有利於減輕術後疼痛，促進功能恢復，減少併發症，縮短住院時間，提高患者的滿意度。具體參照《中國脊柱手術加速康復— —圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2017，10（04）：271-279］執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院 3～9 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：常規拍攝腰椎正側位 X 線片，必要時檢查腰椎的 CT 三維重建，可以有助於判斷內置物的準確位置，必要時可以行腰椎 MRI 檢查。
（2）複查血常規、肝腎功能、血糖、電解質、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。
（3）對於存在血栓高風險患者出院前１天或出院當天複查下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24～48 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，囑患者主動進行肢體各肌肉的等長收縮鍛鍊。
（4）術後氨甲環酸應用：根據具體情況可選擇性繼續使用氨甲環酸減少隱性失血和炎症反應，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
（5）切口處理：切口乾燥無滲出者，術後拔管完成第一次換藥，拔管後第一天再對引流口換藥 1 次，以後若敷料乾燥無滲出，可在術後 5 天左右（即出院前）再行 1 次換藥切口檢查，具體參照 《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
（6）術後腦脊液漏的處理：儘可能延長拔除引流管的時間至術後 7～10 天，拔管後縫合引流管口，應用醋甲唑胺以減少腦脊液的分泌，並應用可以通過血腦屏障的抗菌藥物預防感染。低顱壓症狀者可以抬高牀尾，給予營養支持，避免電解質紊亂等。
（7）術後營養支持：具體參照 《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行，術後應檢查血常規和肝腎功能，如果白蛋白低於 30g/L，可予以適當補充白蛋白。
（8）術後抗凝：對於靜脈血栓高危患者，評估出血風險後，可給予抗凝治療，對截癱及惡性腫瘤等高危患者， 在無出血風險情況下應聯合藥物預防措施。藥物預防(主要爲低分子肝素)於術後 24～36 小時內開始應用，截癱患者預防時間應持續到傷後 3 個月，具體參照 《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 4～10 天）
4.1.9.1 1.出院標準
（2）引流管已經拔除，切口乾燥，無紅腫、硬結、皮下積液等徵象。
（3）無嚴重腰痛，下肢疼痛、麻木緩解，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛鍊。
（5）沒有需要住院處理的併發症和合並基礎疾病。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（3）告知患者下地活動時佩戴腰圍或支具使用的時間，具體去除腰圍或支具的時間一般根據門診複查的結果來決定。
（4）強調出院後預防感染， 具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：切口感染、神經損傷、腦脊液漏等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：合併基礎疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而住院時間延長。
3.手術方法不同：術中根據骨質疏鬆程度及滑脫程度手術方法不同，可能導致住院時間延長。
4.2 二、腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：腰椎不穩定（ICD-10：M53.207）；腰椎管狹窄（ICD-10：M48.005）；腰椎滑脫（ICD-10：M43.006）；腰椎前移（ICD-10：M43.100x061）；後天性腰椎滑脫（ICD-10：M43.100x062）。
擬行腰椎後路短節段減壓融合術（ICD-9-CM-3:81.0500/80.5101/81.0801）。
