2 基本信息
《踝關節骨折臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、踝關節骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲內側踝關節骨折(ICD-10:S82.50)、外側踝關節骨折(ICD-10:S82.60)、踝關節骨折(雙踝、三踝)(ICD-10:S82.80)。
行踝關節切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《外科學(下冊)》(8年制和7年制臨牀醫學專用教材,趙玉沛、陳孝平主編,人民衛生出版社,2015年)。
1.病史:外傷史。
4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《外科學(下冊)》(8年制和7年制臨牀醫學專用教材,趙玉沛、陳孝平主編,人民衛生出版社,2015年)。
2.無手術禁忌證。
4.1.4 (四)標準住院日爲8~21天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:S82.50/60/80踝關節骨折疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.除外病理性骨折。
4.1.6 (六)術前準備0~7天
1.必須的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(4)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
2.根據患者病情可選擇:
(1)超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、肺部病史者);
4.1.7 (七)選擇用藥
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。
2.預防靜脈血栓栓塞症處理:參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》。
4.1.8 (八)手術日爲入院第0~7天
3.手術內植物:接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內釘。
4.輸血:無。
4.1.9 (九)術後住院恢復5~14天
3.術後處理:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行;
(2)術後鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期);
(3)術後康復:以主動鍛鍊爲主,被動鍛鍊爲輔。
4.1.10 (十)出院標準
2.傷口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染徵象(或可在門診處理的傷口情況)、無皮瓣壞死。
3.術後X線片證實復位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.圍術期併發症:深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經血管損傷等,造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症:老年患者常合併內科疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,並增加住院費用。
3.植入材料的選擇:由於骨折類型不同,使用不同的內固定材料,可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、踝關節骨折臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲內側踝關節骨折(ICD-10:S82.50)、外側踝關節骨折(ICD-10:S82.60)、踝關節骨折(雙踝、三踝)(ICD-10:S82.80)
行踝關節切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:79.36)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:8~21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第0~7天(術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 完善術前檢查 □ 患肢臨時石膏/牽引固定 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前實驗室檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 上級醫師查房,觀察患肢皮膚軟組織情況,術前評估和決定手術方案,完成各項術前準備 □ 完成上級醫師查房記錄等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢石膏/牽引固定 □ 患肢抬高 □ 消腫治療(必要時) 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢石膏/牽引固定 □ 患肢抬高 □ 消腫治療(必要時) □ 既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑: □ 根據會診科室要求開檢查單 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑:準備明日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行踝關節切開復位內固定術 □ 術前禁食、禁水 □ 術前抗菌藥物皮試 □ 術前留置導尿管 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第1~8天 (手術日) | 住院第2~9天 (術後第1日) | 住院第3~10天 (術後第2日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 □ 觀察傷口、引流量、生命體徵情況等並作出相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 今日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行踝關節切開復位內固定術 □ 心電監護、吸氧6小時 □ 補液(必要時) □ 鎮吐、鎮痛等對症處理 □ 傷口換藥(必要時) | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 傷口換藥 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規(必要時) □ 鎮痛等對症處理 |
主要護理 工作 | □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4~11天 (術後第3日) | 住院第5~12天 (術後第4日) | 住院第6~21天 (術後第5~14日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 傷口換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 停用抗菌藥物(如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時停用) □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 傷口換藥(必要時) □ 鎮痛等對症處理 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 日後拆線換藥(根據傷口癒合情況,預約拆線時間) □ 1個月後門診複查 □ 如有不適,隨時來診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |