2 基本信息
《全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、全髖關節置換術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：類風溼性髖關節炎（ICD-10：M06.800x051）；原發性雙側髖關節病（ICD-10：M16.000）；原發性單側髖關節病（ICD-10：M16.101）；發育異常導致的雙側髖關節病（ICD-10：M16.200）；發育異常導致的單側髖關節病（ICD10：M16.301）；創傷後雙側髖關節病（ICD-10：M16.400）；創傷後單側髖關節病（ICD-10：M16.501）；繼發性單側髖關節病（ICD-10：M16.701）；髖關節病（ICD-10：M16.900）；雙側髖關節骨性關節病（M16.900x002）；髖關節周圍炎（ICD10 ： M16.900x011 ）； 髖 關 節 退 行 性 病 變 （ ICD-10 ：M16.900x012）；老年性髖關節病（ICD-10：M16.901）；強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）；股骨頭缺血性壞死（ICD-10：M87.800x051）；陳舊性股骨頸骨折（ICD-10：T93.102）；股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
2.查體：患側髖關節腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關節僵直或強直等。
3.影像學檢查：X 線片提示髖關節病變。關節周圍骨質增生、間隙變窄或消失、股骨頭囊變或塌陷、股骨頸骨折或轉子間骨折等。必要時行 CT 或 MRI 檢查，影像學表現與症狀、體徵相符。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確，症狀明顯，保守治療無效，嚴重影響患者正常生活和活動。
（1）有快速破壞骨質的病變，神經性關節炎，股四頭肌、髖外展肌缺如或肌力小於 3 級或不能自主控制術側肢體，以及快速進展的神經性疾病。
（2）身體存在活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（4）惡性腫瘤晚期。
4.1.4 （四）標準住院日爲 2～7 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合類風溼性髖關節炎（ICD-10：M06.800x051）；原發性雙側髖關節病（ICD-10：M16.000）；原發性單側髖關節病（ICD-10：M16.101）；發育異常導致的雙側髖關節病（ICD-10：M16.200）；發育異常導致的單側髖關節病（ICD-10：M16.301）；創傷後雙側髖關節病（ICD-10：M16.400）；創傷後單側髖關節病（ICD-10：M16.501）；繼發性單側髖關節病（ICD-10：M16.701）；髖關節病（ICD-10：M16.900）；雙側髖關節骨性關節病（M16.900x002）；髖關節周圍炎（ICD-10：M16.900x011）；髖關節退行性病變（ICD10：M16.900x012）；老年性髖關節病（ICD-10：M16.901）；強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）；股骨頭缺血性壞死（ICD10：M87.800x051）；陳舊性股骨頸骨折（ICD-10：T93.102）；股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～3 天）
4.1.6.1 1.患者教育與評估
（2）康復管理：教會患者手術肢體的康復方法和心肺康復的方法。
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：763-767］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C 反應蛋白、白介素-6。
（6）骨盆正位 X 線片、患側股骨頸正側位或正斜位 X 線片。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（2）動態心電圖。
（6）下肢動脈 CT 造影。
（8）顱腦 MRI 平掃或磁共振血管成像、頸動脈超聲以排除腦血管意外風險。
4.1.6.4 4.患者術前需達到的目標
（3）股四頭肌、髖外展肌肌力 3 級以上。
（4）無下肢新發深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側支循環良好，肢端無缺血。
（5）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉醫師協會分級（ASA）≤3 級。具體合併基礎疾病控制及需達到的目標參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 2～3 天）
1.術前禁食禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規在切皮前 5～10 分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.術中導尿：手術時間在 1.5 小時以內者可不導尿，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9(01)：1-9］執行。
8.手術內植物：人工髖關節假體。
9.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753]執行。
10.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784]執行。
11.術後當天康復鍛鍊：具體按照《現代關節置換術加速康復與圍術期管理》（人民衛生出版社，2017 年）執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第 2～6 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：骨盆正位 X 線片、患側股骨頸正斜位 X 線片。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，以主動屈髖、伸膝肌力鍛鍊爲主，儘早下地。
（4）抗凝、預防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（5）切口處理：切口乾燥無滲出者，可術後 24 小時以後再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
（6）術後營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 3～7 天）
4.1.9.1 1.出院標準
（1）一般情況恢復好：生命體徵平穩、精神食慾恢復、大小便正常，輕度疼痛不影響睡眠和功能鍛鍊。
（2）切口癒合情況好：切口乾燥，無紅腫、滲出、硬結等感染徵象。
（3）關節功能恢復好：髖關節主動屈曲至少達到 90°、外展至少達到 35°、伸直 0°（對於術前髖關節嚴重畸形或僵硬的患者要求屈髖至少達到 70°，外展至少達到 30°）；能扶助行器自主下地行走、用坐便如廁無明顯困難。
（4）影像學檢查結果符合出院標準：骨盆正位和術側股骨頸正斜位 X 線片，顯示假體位置良好，無假體周圍骨折徵象。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（2）出院後繼續加強屈髖外展和伸膝功能鍛鍊，定期門診隨訪，複查患者恢復情況，並監督和指導患者進行功能鍛鍊。術後 2～3 周拆線。
（3）如無禁忌，出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲10～35 天，拆線時門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後預防感染，具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.10 （十）有無變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓和肺栓塞是術後最常見的併發症；假體脫位，術後過度內收內旋位可增加假體脫位風險；其他併發症，包括切口感染、關節感染、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：老年人本身有許多合併基礎疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，從而延長導致住院時間。
3.手術方法不同：根據患者年齡、髖關節功能障礙和畸形程度、骨質疏鬆程度，手術方法不同，可能導致住院時間存在差異。
4.2 二、全髖關節置術換加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：類風溼性髖關節炎（ICD-10：M06.800x051）；原發性雙側髖關節病（ICD-10：M16.000）；原發性單側髖關節病（ICD-10：M16.101）；發育異常導致的雙側髖關節病（ICD-10：M16.200）；發育異常導致的單側髖關節病（ICD-10：M16.301）；創傷後雙側髖關節病（ICD-10：M16.400）；創傷後單側髖關節病（ICD10：M16.501）；繼發性單側髖關節病（ICD-10：M16.701）；髖關節病（ICD-10：M16.900）；雙側髖關節骨性關節病（M16.900x002）；髖關節周圍炎（ICD-10：M16.900x011）；髖關節退行性病變（ICD-10：M16.900x012）；老年性髖關節病（ICD10：M16.901）；強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）；股骨頭缺血性壞死（ICD-10：M87.800x051）；陳舊性股骨頸骨折（ICD-10：T93.102）；股骨頸骨折（ICD-10：S72.000）。
