2 基本信息
《全踝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、全踝關節置換術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：原發性關節病（ICD-10：M9.001）；創傷後關節病（ICD-10：M9.101）；踝關節類風溼性關節炎（ICD-10：M06.907）；繼發性關節病、絨毛結節性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝關節色素沉着絨毛結節性骨關節炎（ICD-10：M12.200x071 ）。
擬行全踝關節置換術者（ICD-9-CM-3：81.5600）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
3.輔助檢查：踝關節負重位X線片顯示脛距關節內側、上方或全部間隙狹窄或消失，雙側跟骨軸位、過伸過屈位、雙下肢全長位X線片，必要時行CT三維重建或MRI檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確，症狀明顯，保守治療無效，嚴重影響患者正常生活和活動。
（1）有快速破壞骨質的任何病變；神經性關節炎；距骨體過於扁平或存在巨大囊變；剩餘骨量無法維持假體穩定者；患側肢體存在不能被矯正的畸形，會影響患肢力線導致術後假體不可避免的邊緣負重者；快速進展的神經性疾病。
（2）身體存在活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（4）惡性腫瘤晚期。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～8天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合原發性關節病（ICD-10：M9.001）；創傷後關節病（ICD-10：M9.101）；踝關節類風溼性關節炎（ICD-10：M06.907）；繼發性關節病、絨毛結節性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝關節色素沉着絨毛結節性骨關節炎（ICD-10：M12.200x071 ）的診斷編碼。
2.雖然患者同時合併基礎疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（住院第1～2天）
4.1.6.1 1.患者教育、溝通與評估
（2）康復管理：教會患者手術肢體康復的方法和心肺康復的方法。
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（6）雙側踝關節負重正側位X線片，雙側跟骨軸位、過伸過屈位、雙下肢全長X線片，必要時做踝關節CT三維重建。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（2）動態心電圖。
（6）下肢動脈CT造影。
4.1.6.4 4.患者術前需達到的目標
（3）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3級。
（4）無下肢新發深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側支循環良好，肢端無缺血。
（5）具體合併基礎疾病控制及需達到的目標參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第2～3天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15 （10）：726-732]執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規切皮前或松止血帶前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738]執行。
5.手術方式：全踝關節置換術（同期進行或不進行跟骨截骨內固定、踝上截骨內固定、內踝截骨內固定、外側副韌帶修復術）。
6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.止血帶使用：可選擇性不使用止血帶，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9（01）：1-9］執行。
8.術中導尿：手術時間1.5小時以內者可不導尿，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9（01）：1-9］執行。
9.手術內植物：人工踝關節假體（可備選空心螺釘、錨釘、鈦合金接骨板及配套螺釘）。
10.自體血回輸/輸血：具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
11.手術當天應用氨甲環酸：可在第一劑氨甲環酸使用後3小時、6小時、12小時時各再重複靜脈滴注氨甲環酸1g，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
12.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
13.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
14.術後當天康復鍛鍊：具體參照《現代關節置換術加速康復與圍術期管理》（人民衛生出版社，2017年）執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第4～7天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：術側踝關節踝穴位及側位X線片、跟骨軸側位X線片、雙下肢正側位全長X線片。
（2）複查血常規、肝腎功能+電解質、凝血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用24小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：術後即刻將踝關節用夜間支具固定於踝關節背伸90°位，靜息時保持腳高位。麻醉清醒後即可開始進行主動伸膝肌力鍛鍊爲主的康復鍛鍊，根據是否同期行外側副韌帶修復決定具體踝關節活動度及訓練時間，術後30～45天戴充氣靴下地，同期行截骨矯形者應適當推遲負重時間。
（4）抗凝、預防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（5）切口處理：加壓包紮，術後第7天換藥，檢查傷口，同期行外側副韌帶修復者，傷口無異常在第一次換藥時佩戴八字繃帶；換藥時對皮膚切口輕柔消毒，不可用力擦拭切口，以免損傷新生的纖維肉芽和上皮組織。具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
（6）術後儘早開始進食：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第5～8天）
4.1.9.1 1.出院標準
（3）術側踝關節主動伸直或者-5°以內，屈曲至少達到30°。
（4）疼痛不嚴重，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛鍊。
（5）影像學資料：踝穴位、側位及雙下肢全長位X線片顯示假體位置及大小正確，跟骨軸位X線片顯示跟骨無明顯內外翻畸形。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（2）出院後繼續加強直腿抬高功能鍛鍊，靜息時保持腳高位以預防術肢腫脹。每週門診隨訪，複查患者恢復情況，並監督和指導患者功能鍛鍊。術後3周酌情拆線。
（3）如無禁忌，出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲10～35天，拆線時門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後預防感染，具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.9.3 （十）有無變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管病或心血管病、糖尿病、血栓等，置換手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而導致住院時間延長。
4.2 二、全踝關節置換術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：原發性關節病（ICD-10：M9.001）；創傷後關節病（ICD-10：M9.101）；踝關節類風溼性關節炎（ICD-10：M06.907）；繼發性關節病、絨毛結節性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝關節色素沉着絨毛結節性骨關節炎（ICD-10：M12.200x071 ）。
