4 淹溺的分類
人淹沒於水中，呼吸道被水或泥草等異物堵塞稱爲溼溺（病死率70%～80%），或淹溺短時內發生會厭、喉、氣管反射性痙攣性堵塞呼吸道稱爲幹溺（病死率10%～20%），不論溼溺或幹溺均能導致窒息、通氣障礙、嚴重缺氧、呼吸衰竭，甚至呼吸、心跳停止。對病情瀕危但未死亡者稱爲瀕臨淹死，死亡者稱爲淹死。
淹溺分爲淡水淹溺和海水淹溺[1]。淡水淹溺主要是低滲液進入人體很快被肺泡毛細血管吸收進入血液循環，出現暫時性血容量過多，導致血滲透壓降低，出現大量溶血現象[1]。海水淹溺主要是高滲液進入人體，大量水分從毛細血管滲入肺泡腔，出現急性肺水腫[1]。因此臨牀上應注意鑑別是淡水還是海水淹溺[1]。
7 流行病學
全世界每年淹溺者約14 萬人， 美國每年溺死者約4000 餘人，英國每年溺死者約700 餘人，澳大利亞每年溺死者約500 餘人，許多淹溺者未能就診無法統計。1967 年Schouman 等報道，每年近乎淹溺者約45 萬人，就診者僅4.5萬人。據統計，近來溼性淹溺者較乾性淹溺者多3～5 倍。發病年齡多見於15～29 歲，男女比例3∶1，多見於夏季。
8 淹溺的症狀體徵
由於溺水時間長短，病情輕重不一，時間短即在喉痙攣早期（淹溺1～2min 內）獲救，則主要爲一過性窒息的缺氧表現，獲救後神志多清醒，有嗆咳，呼吸頻率加快，血壓增高，胸悶脹不適，四肢痠痛無力。在喉痙攣晚期（淹溺3～4min 內）獲救則窒息和缺氧時間較長，可有神志模糊、煩躁不安或不清，劇烈咳嗽、喘憋、呼吸困難、心率慢、血壓降低、皮膚冷、發紺等徵象。在喉痙攣期之後則水進入呼吸道、消化道的臨牀表現爲意識障礙，瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發紺、呼吸困難，雙肺水泡音，上腹較膨脹。淹溺時間達5min 以上時表現神智昏迷、口鼻血性分泌物、發紺重、呼吸憋喘或微弱淺表、不整、心音不清、呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。此外，病程較長的獲救者由於污水入肺而繼發肺部感染，甚至併發ARDS、腦水腫、急性腎功能不全、溶血或貧血、DIC 等病情。
9 淹溺的病因
無溺水自救能力的落水者，或不熟悉水流和地形的河流池塘而誤入險區，以及投水自殺或意外事故均可致淹溺。落水初期發生反射性屏氣、喉支氣管痙攣以及泥草堵塞口鼻使窒息加重，故約有20%淹溺者並未有水吸入肺或僅有少量水至咽喉部即發生可持續3～5min 的呼吸道閉塞性喉痙攣，隨後喉松遲致水進入呼吸道和肺泡、肺泡表面活性物質受損而功能不足，導致肺通氣和換氣功能障礙，致缺氧和二氧化碳瀦留，各臟器發生缺氧性功能障礙。
10 淹溺的病理生理
淡水和海水淹溺所引起的病理生理不同，淡水因低滲而由肺泡進入血液循環造成血容量增多可致肺水腫、V/Q 降低及心力衰竭，同時發生低滲血癥，造成紅細胞破壞、溶血、高鉀血癥，和臟器的組織細胞水腫、功能不全。此外，高血鉀可致心律失常、室顫，以及溶血所致的血紅蛋白在腎小管栓塞引起急性腎衰。同時，水損及肺泡的上皮細胞而致肺泡表面活性物質減少，形成肺泡不張進一步加重V/Q 降低，產生嚴重缺氧。海水因高滲（35 %鹽）吸入後水分自血管滲入肺泡致急性肺水腫，和血液水分減少，而致血液濃縮、高滲血癥導致血容量不足、組織灌注不良，同時海水常並有鈣鹽、鎂鹽所致的高鈣血癥有心動過緩、傳導阻滯，甚至心臟驟停，高鎂血癥則對中樞神經抑制及擴張血管、降低血壓等作用。
11 淹溺的診斷
根據病史，淹溺診斷成立。
臨牀表現：根據溺水時間長短與缺氧的時間和嚴重程度不同，輕者可表現爲嗆咳、血壓升高、心率加快、皮膚蒼白；中度患者可有嚴重嘔吐、神志模糊或煩躁不安、反射減弱等；重度溺水患者可處於昏迷狀態、窒息、面色青紫、四肢厥冷，甚至呼吸心跳停止。體徵：血壓下降、瞳孔散大、雙肺有囉音，胃內積水者可見上腹部膨隆。[1]
輔助檢查：血氣分析顯示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，肺部X線有肺不張或肺水腫表現[1]。
實驗室檢查：淹溺者常有白細胞輕度升高，血鉀升高，血和尿出現遊離血紅蛋白。酸鹼度（pH 值）測定約75%病例有明顯混合型酸中毒。
13 淹溺的治療方法
搶救淹溺病人，應做到分秒必爭的就地搶救，立即清除口鼻腔泥草，拉出舌頭使呼吸道通暢，必要時行纖支鏡檢予以清除氣道異物，將病人俯臥於膝上進行排水，要適可而止，以爭取搶救時間，呼吸停者注射阿托品抑制迷走神經反射，使肺膨脹，並行口對口呼吸或行俯臥壓背式呼吸，前者優於後者因正壓送氣使肺泡膨脹，改善通氣、換氣，靜滴尼可剎米（可拉明）、多沙普侖，監測血液氣體分析予以調整通氣量和吸氧濃度。
血壓低、尿少時予以多巴胺、間羥胺，適量地塞米松以糾正休克和恢復組織灌注，注意出入量，需要時行右心漂浮導管監測以指導補液，腎功能不全時可用呋塞米40～80mg 靜注。
心跳停者雙拳叩擊心前區3～5 次，如心跳停已超過1～2min，則拳擊無效應行胸外心臟按壓，如有室顫可用非同步200～300WS 除顫，如室顫爲細顫可用腎上腺素0.5～1mg 靜注，使顫動波增粗易於除顫，並保證人工呼吸給氧及胸外心臟按壓，糾正酸鹼失衡均爲除顫的基礎，如有心室自搏節律可用腎上腺素或阿托品或插入臨時起搏導管起搏。並行氣管插管行呼吸機正壓給氧，肺水腫時可加用呼氣末正壓，待呼吸心跳恢復則頭部降溫，在搶救同時應脫去溼衣服用乾燥毛巾擦乾和乾燥衣被包裹保暖。
通常心肺復甦後腦亦復甦，否則意識不恢復則應保護腦功能，可用冰帽、亞冬眠療法（氯丙嗪、異丙嗪各25mg 於5%葡萄糖250m1 靜滴）和用20%甘露醇250ml及地塞米松10mg，每8 小時1 次，及呋塞米（速尿）20～40mg 酌情每天數次靜注等脫水療法以降低顱壓。
對淡水淹溺則並有低鈉血癥可補3%鹽水（其100ml 含Na+、Cl-各513 毫滲透分子），可按應補血漿毫滲透分子=300-病人血漿滲透壓（mOsm/L）×體重（kg）×0.2 計算應補量，繼之每天測定血電解質酌情補給，約數天才能糾正。有溶血和貧血時可適量輸全血。
對海水淹溺則輸液用5%葡萄糖液，淹溺病人均應記出入量，結合病情予以糾正水、電解質失衡。
用青黴素640 萬U、哌拉西林（氧哌嗪青黴素）6g，靜滴每12 小時1 次，防治肺感染。
意識障礙者可用尼可剎米（可拉明）0.75～1.125g 於250ml 液內靜滴，觀察並按病人神志狀態酌情增減劑量。
鼻管持續低流量吸氧維持SO2≥90%，雙肺哮鳴音可靜滴甲潑尼龍80mg或氨茶鹼0.25g，需要時每天2～3 次。
另外，肺水腫、腦水腫可選用地塞米松10～20mg 靜滴，1 次/d。
13.1 現場急救
（1）維持呼吸道通暢：採取頭低俯臥位行體位引流，清除口鼻裏的堵塞物，立即傾出溺水患者呼吸道內積水，迅速恢復其自主呼吸和心跳[1]。
（2）保溫：去除溼冷衣服，用棉被包裹[1]。
13.2 心肺復甦
心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation）是針對心跳、呼吸停止所採取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環並恢復心臟自主搏動和血液循環，用人工呼吸代替自主呼吸並恢復自主呼吸，達到挽救生命的目的[2]。
13.2.1 基礎生命支持
13.2.1.1 判斷和呼救
判斷意識、呼吸和頸動脈搏動，檢查如無氣流呼出，立即給予人工呼吸2次。判斷的時間小於10秒。同時應立即呼救，請求支援。
13.2.1.2 胸外按壓
位置在胸骨中下段，按壓次數爲100次/分，按壓深度4～5cm，胸外按壓與呼吸的比例爲30:2。
13.2.1.3 人工呼吸
採用仰頭舉頜法開通氣道，立即給予人工呼吸。人工呼吸分爲徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口對口、口對鼻、口對瘻管人工呼吸。器械人工呼吸可採用簡易呼吸器輔助。每次人工呼吸給氣量以觀察患者胸廓起伏爲準，每次給氣時間爲1秒。
13.2.1.4 電除顫
如存在心室顫動或無脈性室速，立即給予電除顫，單向波能量爲360J，雙向波爲200J。
13.2.2 高級生命支持
13.2.2.1 持續呼吸循環支持
持續人工呼吸和胸外按壓，如仍出現無脈室速或室顫，可反覆進行電除顴。
13.2.2.2 高級氣道的呼吸支持
13.2.2.3 藥物治療
1）腎上腺素：腎上腺素1mg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重複1次。用於心臟停搏或無脈電活動的患者。
2）阿托品：阿托品0.5～1mg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重複1次，總量最多3mg。用於有症狀的緩慢性心律失常。
3）利多卡因：1～1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘1次，但1小時之內的總量不得超過100mg，總量達3mg/kg。靜脈滴注一般以5%的葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注。在用負荷量後可繼續以每分鐘1～4mg速度靜脈滴注維持。用於快速型室性心律失常。注意：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時應減少用量。以每分鐘0.5～1mg靜脈滴注，每小時不超過100mg。
4）胺碘酮：首次150mg緩慢靜脈注射（大於10分鐘），如無效，可重複給藥總量達450mg，隨後10mg/（kg·d）維持靜脈滴注；或者先按1mg/min維持，6小時後減至0.5～1mg/min，總量不超過2.2g/24h，以後逐漸減量。用於快速型室性及室上性心律失常。
5）多巴胺：開始時每分鐘1～5μg/kg，10分鐘內以每分鐘1～4μg/kg速度遞增，以達到最大療效。多巴胺的推薦劑量爲每分鐘5～20μg/kg。用於低血壓患者。
6）去甲腎上腺素：起始劑量爲每分鐘0.04～0.2μg/kg，逐漸調節至有效劑量，可達每分鐘0.2～0.5μg/kg。用於低血壓患者。
7）多巴酚丁胺：每分鐘5～20μg/kg，用於嚴重心力衰竭。
8）碳酸氫鈉：如存在嚴重酸中毒，可選用50%碳酸氫鈉靜脈滴注，視嚴重程度決定用量。不作爲常規應用。
13.2.2.4 控制感染
13.2.2.5 臟器支持治療
13.2.2.6 保持低體溫
心肺復甦過程中，如有條件建議患者保持低體溫，核心體溫維持在32～34C。可選用降溫毯或冰帽進行降溫。腦部降溫：可採用冰帽等，使頭部溫度降至32～34℃，以降低腦部代謝需要。
13.3 供氧
立即用面罩給予100%純氧，有條件時可以使用持續正壓通氣[2]。
13.4 腦復甦
有顱內壓升高者，應用呼吸機增加通氣，使PaCO2保持在25～30mmHg，同時靜脈輸注甘露醇降低顱內壓，緩解腦水腫[2]。
13.5 維持水電解質和酸鹼平衡
視具體化驗檢查結果，給予補充電解質，嚴重酸中毒時可給予5%碳酸氫鈉[2]。