2 概述
尋常型銀屑病（Psoriasis Vulgaris）是臨牀上最爲常見的銀屑病，大多急性發病，迅速擴延全身。初起損害往往是紅色或棕紅色的丘疹、或斑丘疹。以後逐漸擴展，成爲棕紅色的斑塊。皮損上覆蓋乾燥的鱗屑。邊界清楚，相鄰的損害可以互相融合。
尋常型銀屑病大多急性發病。初起一般爲炎性紅丘疹，約粟粒至綠豆以後可逐漸擴大或融合成爲棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層乾燥的銀白色鱗屑。輕者刮除表面鱗屑，則漸露出一層淡紅髮亮的半透明薄膜，再刮除薄膜，即到達真皮乳頭層的頂部，此處毛細血管被刮破，則出現小出血點爲點狀出血現象。
尋常型銀屑病的鱗屑呈銀白色，逐漸增厚，颳去鱗屑可出現半透明的薄膜，有人稱爲薄膜現象。剝去薄膜出現點狀出血，稱爲Auspitz氏徵。薄膜現象與Auspitz徵對銀屑病的診斷有特異性。有些病人的鱗屑又厚又硬，呈蠣殼狀，可以影響皮膚的伸縮。在關節面上的厚硬的鱗屑很容易破裂，使皮膚發生皸裂而感到疼痛。
尋常型銀屑病的損害變化較多，有的皮疹呈爲鱗屑性水滴狀稱爲點滴狀銀屑病；細小鱗屑性損害位於毛囊皮脂腺開口，稱爲毛囊性銀屑病；如果鱗屑呈蠣殼狀稱爲蠣殼狀銀屑病；有的損害不規則呈地圖狀，稱爲圖狀銀屑病；臨牀上最常見的損害是盤狀或錢幣狀，稱爲盤狀或錢幣狀銀屑病。
尋常型銀屑病可泛發全身各處，但以四肢伸側最爲常見，特別是肘部，膝部，可對稱發生，和骶尾部。頭皮損害也常見，可單獨發生，也可以和全身損害並存。頭部損害界限清楚，頭髮呈束狀，但不脫髮。指（趾）甲也可以受累，甲表面呈“頂針狀”或凹陷不平。甲表面失去光澤，也可以變厚，呈灰黃色，甲板與甲牀分離，其遊離緣可破碎或翹起，少數病人損害可發生在口脣、陰莖、龜頭等處。
尋常型銀屑病自覺有不同程度的瘙癢，最近國外報道，部分銀屑病患者有內臟器官的病理改變，銀屑病患者可伴發閉塞性血管炎，肺部的異常，肝脂肪變性及竈性壞死，角膜結膜炎，男性患者可出現精液數量及質量的改變。銀屑病患者的內臟損害在治療銀屑病時均應引起重視。
4 病理改變
尋常型銀屑病的病理變化是表皮角化過度及角化不全。角化不全區域內可見中性白細胞構成的小膿腫，稱Munro氏小膿腫。顆粒層明顯減少或消失。棘層增厚。表皮突延伸，其下端增寬，可與鄰近表皮突相吻合，真皮乳頭延呈杵狀，其上方棘層變薄。乳頭內毛細血管擴張充血，故臨牀上出現Auspitz氏徵。周圍可見淋馬細胞，嗜中性白細胞等浸潤。
5 尋常型銀屑病的臨牀表現
尋常型銀屑病大多急性發病。初起一般爲炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以後可逐漸擴大或融合成爲棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層乾燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，則漸露出一層淡紅髮亮的半透明薄膜，這是表皮內棘細胞層，稱薄膜現象。再刮除薄膜，即達到真皮乳頭層的頂部，此處的毛細血管被刮破，則出現小出血點，稱點狀出血現象。白色鱗屑、發亮薄膜和點狀出血是本病的臨牀特徵。
其發展過程中，皮損形態可表現爲多種形式：如損害爲粟粒至綠豆大小的丘疹，呈點滴狀散佈全身者，稱滴狀銀屑病或點狀銀屑病，較常見於兒童，特別是扁桃體炎後發病者；如損害較大，呈圓形扁平斑片狀，形如硬幣者，稱錢幣狀銀屑病；如損害不斷擴大，互相融合，形成地圖狀者，稱地圖狀銀屑病；如損害逐漸擴大而中央消退成環狀或迂迴彎曲形如腦回者，稱環狀銀屑病或回狀銀屑病；如損害分佈呈帶狀或蜿蜒如蛇形者，稱帶狀銀屑病或蛇行狀銀屑病；如損害數目較多，分佈範圍較廣，甚至波及全身者，稱泛發性銀屑病；如損害發生於頭皮、眉和耳部，並具有脂溢性皮炎和本病的特徵者，稱脂溢性皮炎樣銀屑病；有少數病人皮損有糜爛及滲出，如溼潤狀溼疹，乾燥後形成污褐色鱗屑痂，並重疊堆積，狀如蠣殼者，稱蠣殼狀銀屑病；有些患者的皮損傾向於苔蘚樣改變而類似扁平苔蘚者，稱扁平苔蘚樣銀屑）；有些患者因反覆發作及經過多種治療，皮損呈肥厚性，暗紅色，鱗屑少而薄，並互相融合爲片狀損害，似皮革狀或苔蘚樣改變，如發生於脛前者，像慢性溼疹，此稱慢性肥厚性銀屑病；尚有少數患者皮損表面形成扁平贅疣狀者，而稱疣狀銀屑病等。
損害可發生於全身各處，但以頭皮和四肢伸側爲多見。指（趾）甲和粘膜亦可被侵，少數可見於腋窩及腹股溝等皮膚皺襞部，通常掌蹠很少發生。常對稱分佈，亦有少數只侷限於某一部位者。由於損害所在部位不同，其臨牀表現各有特點：
5.1 頭皮銀屑病
可單獨見於頭皮，但大多數同時見於軀幹及四肢等處。皮損爲邊界清楚、覆有厚的鱗屑性紅斑，有時融合成片，甚至滿布頭皮。鱗屑表面由於皮脂及灰塵相互混雜而呈污黃或灰黃色，但剝離後其間仍爲銀白色。皮損處毛髮由於厚積的鱗屑緊縮而成束狀，猶如毛筆，但毛髮正常，無折斷及脫落。
5.2 顏面銀屑病
在急性進行期，面部常可出現銀屑病皮損，大多呈點滴狀或指甲大小浸潤性紅色丘疹或紅斑。因每日洗臉，故鱗屑較薄，或無鱗屑。皮損散在分佈，或呈脂溢性皮炎樣，偶可分佈如蝶形，類似紅斑狼瘡。
5.3 皺襞部銀屑病
少數病人可發生於腋窩、乳房下、腹股溝及會陰等部位。皮損呈界限明顯的炎性紅斑，無鱗屑。由於患部潮溼多汗及摩擦，皮損表面溼潤而呈溼疹樣變化。
5.4 掌蹠銀屑病
一般少見。可與身體其它部位同時發生，亦可單獨見於掌蹠。皮損爲境界明顯的角化斑片，其中央較厚，邊緣較薄，斑上可有點狀白色鱗屑或點狀凹陷。皮損與局部物理性或化學性損傷有關。有時可因皮損較厚而引起皸裂。
5.5 粘膜銀屑病
約有10％的銀屑病患者粘膜亦可受累。常發生於龜頭和包皮內面，亦可發生於口腔及眼結膜等處，尚有報道見於尿道、膀胱等部位。發生於龜頭和包皮內面者爲邊界清楚的光滑乾燥性紅斑，刮之有白色鱗屑。發生於口腔者以頰粘膜爲多見，亦可見於舌、硬齶、齒齦及口脣等處，損害爲乳白色、灰白色或灰黃色的丘疹或肥厚斑片，周圍紅暈，基底浸潤，表面呈浸漬狀，剝離後見有點狀出血，露出鮮紅色糜爛面。粘膜銀屑病可單發，但大多在身體它處可見有銀屑病損害。
5.6 指（趾）甲銀屑病
約有50％的銀屑病患者具有指（趾）甲損害，特別是膿皰型銀屑病患者，幾乎均伴有指（趾）甲損害。最常見的損害是甲板上有點狀凹陷，甲板不平，同時失去光澤，有時甲板可出現縱嵴、橫溝、渾濁、肥厚、遊離端與甲牀剝離或整個甲板畸形或缺如，有時呈甲癬樣改變。
5.7 毛囊性銀屑病
臨牀上罕見。常發生在典型銀屑病損害之後，可有兩種不同的臨牀類型：成人型主要見於婦女，毛囊性損害作爲泛發性銀屑病的一部分，對稱分佈於兩股部；兒童型則見於非進行期銀屑病患兒，毛囊性損害聚合形成非對稱性斑塊，好發於軀幹及腋部。
5.8 臨牀分期
病程經過緩慢，有的自幼發病，持續十餘年或數十年，甚至有遷延終身者。易反覆發作，亦有少數治癒後而不復發者。大部分病人到冬季症狀加重或復發，至春夏季節減輕或消失，稱爲冬季型銀屑病；另有少數病人的症狀在夏季加重，而在冬季減輕或消失，稱爲夏季型銀屑病；更有少數病人因經過多種藥物治療或病程較久，其發病的季節性往往不明顯。病程一般可分爲三期：
5.8.1 進行期
新皮疹不斷出現，舊皮疹不斷擴大，鱗屑厚積，炎症明顯，周圍有炎性紅暈，癢感較顯著。患者皮膚敏感性增高，這一期如針刺，刺傷，燒傷，外科手術等機械性刺激皮膚，一般在7～14天以後，刺激周圍皮膚出現典型銀屑病損害，稱爲人工銀屑病（Psoriasis factitia）亦稱爲同型反應（isomorphism），或稱Köebne現象。有人報道47％的銀屑病患者在病程中有此反應，一般在受損傷後3～18d發生皮損。
5.8.2 靜止期
病情保持靜止階段，基本無新疹出現，舊疹也不見消退。炎症減輕，病情穩定。
5.8.3 退行期
炎症浸潤逐漸消退，鱗屑減少，皮疹縮小變平，周圍出現淺色暈，最後遺留暫時性色素減退的銀屑病白斑，而達臨牀治癒，亦有出現色素沉着者。消退部位一般先自軀幹及上肢開始，頭部及下肢皮損往往頑固，常有遲遲不能消退的。
本病易反覆發作。部分病人開始有明顯的季節性，冬季皮損加重，夏季緩解或消退。以後可長期不愈。少數病人臨牀痊癒後可長久不復發。
6 尋常型銀屑病的診斷
1.刮屑檢查有無露出半透明薄膜，剝除薄膜有無點狀出血現象（Auspitz徵）。
2.血、尿常規檢查。必要時作皮膚活體組織檢查及骨關節X線檢查。
3.確定所屬類型（尋常型、紅皮病型、膿皰型或關節炎型）及病期（進行期、靜止期或退行期）。注意與脂溢性皮炎、玫瑰糠疹及連續性肢端皮炎等鑑別。
7 尋常型銀屑病的治療方案
1.加強對患者的心理治療，解除思想負擔，提高治癒信心。有條件者可進行生物反饋放鬆訓練治療。
3.尋常型銀屑病的治療方法很多，以簡單、安全、無毒副作用爲宜。內用藥：進行期可肌注維生素B12 100～500μg／d， 5％葡萄糖液加維生素C 1g靜滴，瘙癢重時可用0.25％普魯卡因100mg（皮試陰性後）加維生素C 1g靜滴；靜止期可服用複方氨肽素、複方丹蔘片或複方青黛丸等。尋常型銀屑病採用中藥既安全又有效，進行期可以清熱涼血祛風及疏肝理氣爲治則，如生槐花、白茅根、土茯苓、苦蔘、當歸、赤芍、白芍、鬱金、柴胡、生黃芪等；靜止期以養血活血祛風及疏肝理氣爲治則，如生地、丹蔘、蜂房、雞血藤、當歸、赤芍、白芍、鬱金、柴胡、生黃芪等。錢幣狀斑塊型可加山豆根、黃藥子、白花蛇舌草等。冬季型可採用熱水浴-焦油-紫外線三聯療法；冬季型廣泛而頑固性病損可採用8-甲氧基補骨脂素加長波紫外線照射治療。
4.外用藥在進行期宜薄搽刺激性較小的藥物，如硼痠軟膏或低濃度煤焦油乳劑等。病情穩定後可選用： ①3％水楊痠軟膏； ②5％松餾油或煤焦油乳劑；③薄搽醋酸氟輕鬆、地塞米松或氯氟舒松軟膏；④ 0.1％～0.5％蒽林軟膏；⑤10％喜樹鹼二甲基亞碸（喜樹鹼100g，二甲基亞碸200ml，95％乙醇800ml，浸泡3d後使用）等。此外，鱗屑較厚的斑塊型也可選用維甲酸軟膏及鈣泊三醇軟膏，但面部皮損宜慎用。
輕症者以局部治療爲主。可外用水楊痠軟膏、維A痠軟膏及氫化可的鬆軟膏[1]。可單獨使用，也可聯合使用[1]。小面積使用，避免大面積使用，皮損消退後間斷使用，逐漸停用，避免突然停藥，引起反跳[1]。
9 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：242-243．