3 概述
扁平苔蘚（lichen planus）又名扁平紅苔蘚（lichen ruber planus）。是一種可累及皮膚、黏膜、甲和毛髮的炎症性皮膚病。可以單獨發生於口腔或皮膚，也可皮膚與粘膜同時罹患。損害除見於口腔外，也可見於生殖器，指甲與（或）趾甲，但比較少見。
本病發病原因不明，近年對其發病機制有了較多研究，提出多種學說。目前一般認爲發病可能與神經精神障礙、病毒感染或自身免疫有關，有報告家族中有同樣患者，是否與遺傳有關尚無確證。應用鏈黴素、異煙肼、氯磺苯脲、甲磺丁脲等可發生扁平苔蘚樣皮疹，或促使本病加劇。
扁平苔蘚在臨牀上有一定特點，典型的皮膚損害爲紫紅或暗紅色帽針頭至扁豆大小的多角形丘疹或斑片，可自行消退，多伴有明顯瘙癢，有一定的好發部位，好發於中年人（中年女性患者較多，但也有在性別上並無明顯差別的報道），組織病理有特徵性改變。另有一些表現各異的皮膚損害，都有扁平苔蘚的組織病理學變化，故將其歸於非典型扁平苔蘚中。
9 流行病學
扁平苔蘚的確切發病率和流行情況還不清楚，總體發病率小於1%，在世界範圍內估計爲0.14%～0.8%。至少2/3的病人在30～60歲發病。有報道皮膚和黏膜扁平苔蘚在婦女更常見，而其他的研究顯示兩性發病率相等或女性略多。婦女一般在50～60歲發病，男性發病略早，兒童和老年較少見。扁平苔蘚發病可受季節和環境的影響，有報道12月～次年1月份或1～7月份發病增加。
家族性扁平苔蘚已有報道。有報道扁平苔蘚病人有陽性家族史者爲10.7%。家族性發病趨向病期更長、更嚴重，表現爲侵蝕性、線形或潰瘍。年輕人和兒童易發病。免疫遺傳學似可以解釋扁平苔蘚的家族性發病傾向。
10 病因
至今尚無定論，有自身免疫、感染、神經精神因素、細胞因子的作用、家族遺傳等學說。藥物因素、內分泌異常、慢性病竈等因素也可誘發本病。有人發現扁平苔蘚患者的皮膚內葡萄糖-6-磷酸脫氫-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）結構上可能有異常，亦有人有相反意見。另外皮疹中的呼吸酶與輔酶有活性改變，這些異常是否爲扁平苔蘚的病因，尚未確定。
11 發病機制
近年對其發病機制有了較多研究，提出多種學說。
1.自身免疫 扁平苔蘚伴發某些自身免疫病，朗格漢斯細胞和角朊細胞等輔助細胞參與了這些反應，使T細胞活化、增殖，且向表皮移動，其產生的某些細胞因子、淋巴毒素及細胞毒T細胞導致了基底細胞的破壞和損傷，從而引起扁平苔蘚的一系列病理變化。有實驗顯示扁平苔蘚中存在CD3、CD8細胞升高，CD4/CD8降低，泛發性者CD4/CD8明顯降低。有學者應用間接免疫熒光技術在口腔扁平苔蘚患者皮損的表皮中檢測出扁平苔蘚的特異性抗原（LPSA），血液中檢測到LPSA的特異性抗體。亦有研究表明扁平苔蘚患者有扁平苔蘚特異性抗核抗體，且發現其檢出率依所用底物不同而有所差異，最佳底物是大鼠食管上皮，以黏膜糜爛型檢出率高。
在體液免疫方面，發現在扁平苔蘚活動期或皮損剛消退時IgM值低下，而在陳舊性損害病例則正常。
2.近些年來，陸續有報道發現扁平苔蘚患者中丙型肝炎病毒（HCV）DNA的流行率增高，提示HCV在扁平苔蘚的發病機制中起重要作用。皮損中是否存在HCV及其複製仍需進一步研究。
3.有些病例在精神神經症狀改善或消失後皮損會好轉或消退，但有作者通過對照研究，發現在患者和健康人之間神經精神情況無明顯差異。
4.許多研究表明，在扁平苔蘚的形成中由角朊細胞、活性T細胞等分泌的細胞因子可能起着重要的作用，如胸腺細胞活性因子（ETAF）、T細胞生長因子（KTGF）、淋巴細胞趨化因子（LCF）及IL-1、IL-3等活化或吸引T細胞，活化的T細胞分泌的IL-2、腫瘤壞死因子（TNF）β和粒細胞-單核細胞集落刺激因子（GMCSF），尤其是IFN-1進一步促進淋巴細胞游出並形成浸潤，最後破壞基底細胞，出現基底細胞液化變性。這個過程有多種因子的參與並形成一個連鎖反應，最終引起扁平苔蘚的病理變化。
5.有報告扁平苔蘚病人有陽性家族史者爲10.7%。其報告雖不完全一致，但與正常對照都有差異，提示本病可能與遺傳有關。
6.應用藥物到發疹期間的潛伏期較長，平均1年。其發生機制有兩種學說：藥物抗原結合於表皮，並暴露基底細胞層角朊細胞上的表面抗原或誘導其表達，從而啓動免疫反應，藥物亦可能直接影響免疫活性細胞，並導致T淋巴細胞克隆的活化。
12 扁平苔蘚的臨牀表現
12.1 典型扁平苔蘚
本病多見於成人，30～60歲爲好發年齡，兒童和老人少見，女性略多於男性。典型皮損爲紫紅色或暗紅色、紅褐色帽針頭至扁豆大多角形扁平丘疹，邊緣境界清楚，表面覆有一層薄的、有蠟樣光澤的黏着性鱗屑（圖1，2），有時可見中央微凹，或有細小角栓，丘疹表面有灰白色斑點以及互相交錯的網狀條紋，稱Wickham紋，如用液體油類塗拭後則顯得更爲清晰。皮損初發時爲紅色斑點，幾周後形成紫紅色的丘疹。有時可在短期內迅速發展、播散。皮損可互相融合，呈大小形狀不一的苔蘚狀斑片，周圍可有散在皮疹（圖3，4），急性期搔抓後出現線狀同形反應。皮疹可發生於全身各處，常對稱發生，以四肢屈側、股內側、膕窩、臀及腰部爲多見，頸部也常發生。自覺瘙癢，程度不一，甚至爲劇烈瘙癢，少數無自覺症狀。
黏膜可以受累，約60%～70%的扁平苔蘚患者有口腔損害，可與皮損同時發生，亦在皮損發生前或出現後發生，有的僅有黏膜損害。口腔損害可呈乳白色斑點，斑細小孤立，排列成環狀、線狀及不規則的網狀，亦可有斑塊、萎縮、丘疹、侵蝕性潰瘍和大皰。侵蝕性潰瘍更常見於年長者，且易導致疼痛、燒灼感。頰、齒齦、舌黏膜是最常受累的部位。發生於口脣的損害可有黏着性鱗屑，與紅斑狼瘡引起的脣部損害極爲相似。約15%的男性外生殖器可以發生損害，?頭和陰莖是最常受累的部位，常表現爲環狀損害。女性外生殖器的損害似黏膜白斑病和增殖性紅斑，有時出現糜爛，偶爾表現爲廣泛脫屑性陰道炎。肛門扁平苔蘚的損害可有黏膜白斑病、過度角化病、裂隙和糜爛。
甲受累可佔扁平苔蘚的10%～15%，僅發生於甲的病例少見。甲板變薄、縱嵴和遠端裂口是最常見的損害，也可見甲縱裂，甲下過度角化，甚至甲板消失。甲的消失可以由潰瘍性扁平苔蘚引起。甲翼狀胬肉，即甲背皺向上生長，與鄰近的甲牀融合，是扁平苔蘚甲損害的一個特徵表現。指甲比趾甲更多受累，有病變的甲損害可以同時發生或先後發生。頭皮亦可發生損害，爲毛囊周圍紅斑和毛囊角栓，一處或多處脫髮，甚至形成永久性脫髮。
12.2 藥物性扁平苔蘚
藥物引起的扁平苔蘚爲注射，接觸和吸入某種化學物質後發生。皮損出現的時間自用藥後幾個月至1年，或更長時間，與用藥的劑量、個體敏感、曝光和藥物的用法有關。皮損的消退時間不一，多爲3～4個月，金製劑引起的苔蘚樣疹的消退可能要在停藥後2年。皮疹可以是典型或不典型的扁平苔蘚的表現，爲局部的或泛發的溼疹樣丘疹和斑塊，不規則的多角形，有炎症後的色素沉着，脫髮和失去典型的Wickham紋，多發於軀幹和四肢，多對稱發疹。黏膜受累較少。
扁平苔蘚病程慢性，持續數月至數年，多數在1～2年自行消退。口腔損害可持續20年以上。愈後遺留暫時性色素沉着、色素減退或萎縮性瘢痕。
12.3 非典型扁平苔蘚
扁平苔蘚的臨牀表現不一，據其發病情況、皮疹形態及不同排列等特點，有多種類型。列舉常見者如下。
（1）條紋狀或線狀扁平苔蘚（lichen planus liuearis）：皮損排列呈長短不一的線條狀，常沿神經節段或血管徑路分佈，有時可發生在外傷或抓痕處，形成同形反應。多發於四肢一側，尤以下肢後側爲多，有時可延伸長達整個肢體（圖5）。需與線狀苔蘚、線狀銀屑病、線狀痣相鑑別。
（2）環狀扁平苔蘚（lichen planus annularis）：約佔扁平苔蘚的10%。多數皮疹排列呈環狀，或皮疹向周圍遷延，邊緣微高起，中心輕微低凹或萎縮，損害多時可呈套環狀，常見於陰莖、?頭（圖6）、大陰脣或口腔黏膜。發生於軀幹、四肢的損害直徑可達2～3cm，周邊高起，有色素沉着，易誤診爲環狀肉芽腫。
（3）疣狀扁平苔蘚（lichen planus verucosus）：亦稱肥大性扁平苔蘚（lichen planus hypretrophicus）。皮疹呈疣狀外觀，可多數聚集或肥厚增殖的斑塊狀，類似慢性肥厚性銀屑病，表面覆有灰黑色固着鱗屑，周圍有散在多角性扁平丘疹，皮損處汗孔及毛孔常見有角栓，除去後可見凹陷。本型多見於小腿伸側，亦可見於上肢伸側、股部、腕、項、臀及軀幹等處（圖7），老人多見，病程很長，常數年至數十年不愈。損害消退後，留有色素沉着及皮膚萎縮。
12.4 萎縮性扁平苔蘚
萎縮性扁平苔蘚（lichen planus atrophicans）可分爲原發型和繼髮型兩種。原發型罕見，皮損呈多角形，中央萎縮，毛囊口及汗孔有角栓，萎縮處色素減退，形成淡白色小點，可融合成大的斑塊，常見於四肢和軀幹。此型應與點狀白斑病（morphea guttate）、萎縮硬化性苔蘚（lichen sclero-siset atrophicus）鑑別。繼發性者多見於環狀扁平苔蘚或肥厚性扁平苔蘚消退過程中。組織病理顯示表皮及表皮附件均萎縮，細胞浸潤少，浸潤帶亦不明顯。
12.5 大皰性扁平苔蘚
大皰性扁平苔蘚（lichen planus bullous）少見。常在原發丘疹、斑塊或正常皮膚上出現小皰或大皰，其大小與丘疹或斑塊一致。水皰內容清澈，間有呈血皰者，水皰可在扁平苔蘚的急性期出現，伴中度不適，可以在幾個月內消失。皮損常發生於下肢，口腔黏膜亦可出現大皰糜爛，自覺疼痛。組織學上有典型的扁平苔蘚改變。發生在正常皮膚上的大皰臨牀表現類似天皰瘡或皰疹樣皮炎，但具有典型的扁平苔蘚組織象，大皰處直接免疫熒光檢查在基底膜區有IgG、IgM、C3沉積，血清中有循環抗基底膜抗體。多在急性泛發性扁平苔蘚的基礎上發病。本型少見，應與天皰瘡鑑別。
12.6 毛囊性扁平苔蘚
毛囊性扁平苔蘚（lichen planus follcularis）亦稱扁平毛囊苔蘚（lichen planopilaris），多見於成年女性。可以單發於毛囊或與其他扁平苔蘚的皮膚和黏膜損害伴發。損害爲明顯的毛囊丘疹和螺帽樣的斑塊，日久毛髮脫落可形成萎縮性瘢痕。除頭皮外，好發於頸、肩胛、胸部及四肢外側。皮膚和（或）頭皮的毛囊性扁平苔蘚，頭皮的瘢痕性脫髮和腋下、恥骨的非瘢痕性脫髮被稱作Graham-Little-Pic Cardi-Lassueur三聯徵。組織病理除典型扁平苔蘚組織象外，尚見毛囊角栓，毛囊根部浸潤顯著。此型應注意與毛囊角化病、結核性苔蘚、盤狀紅斑狼瘡鑑別。
12.7 光感性扁平苔蘚
光感性扁平苔蘚（lichen planus actinicus）又稱作亞熱帶扁平苔蘚（lichen planussubsubtropicus）。熱帶扁平苔蘚（lichen plinus tropicus），夏季光化性苔蘚樣發疹（summertime actinic chenoid eruption）等。本型較少見，多見於兒童及青年，與日光暴曬有關。常發生於中東國家的春、夏季。好發於額、項、手臂、前臂、下脣及胸上部，亦見於黏膜及身體其他部位。皮損除有典型的扁平苔蘚損害外，同時可見色素性或色素減退性斑片，或淺褐色及紫藍色圓形及橢圓形斑，境界明顯，邊緣隆起而中心凹陷。自覺症狀輕微，夏季可感微癢。有人認爲系環狀扁平苔蘚的一型，或與光化性肉芽腫爲同一疾病。應與盤狀紅斑狼瘡、日光性皮炎相鑑別。
12.8 掌蹠扁平苔蘚
掌蹠扁平苔蘚（lichen planus of palms and soles）較少見。多發生於掌蹠邊緣，不對稱，皮損缺乏扁平苔蘚特徵。表現爲角化性斑片或斑塊，質硬，表面角化顯著，粗糙，類似胼胝或似點狀角化，無自覺症狀。如身體他處有扁平苔蘚時，易於診斷。本病發於足跟者可形成大皰，常因摩擦刺激形成潰瘍，稱足部潰瘍處扁平苔蘚（ulceratie lichen planus of the feet）。口腔黏膜也可同時受累，指（趾）甲可有永久性脫落。應與胼胝、蹠疣、掌蹠銀屑病鑑別。
12.9 急性或亞急性扁平苔蘚
急性或亞急性扁平苔蘚（acute or subacute lichen planus）發病急劇，炎症明顯，開始爲多數紅色丘疹，以後皮膚逐漸變爲紫色，消退時可呈灰褐色。常成批出現，可累及廣大皮面，皮膚紅腫，有時可出現小皰或大皰，損害4周可見典型扁平苔蘚損害，瘙癢劇烈，嚴重時可伴有發燒、不適等全身症狀，甚至繼發紅皮症。本型應與扁平苔蘚型藥疹鑑別。
12.10 其他扁平苔蘚
臨牀表現形式甚多，除上述者外，尚可有念珠狀（排列如念珠，多見於面、頸及身體他處）；鈍頭性（皮疹大，數目少，呈扁平或圓頂狀，多見於肢體）；孤立性（孤立，似色素痣，多發於四肢上部）等。
14 檢查
組織病理：典型病理改變爲：過度角化；顆粒層竈性增厚；棘層不規則增厚；基底細胞液化變性；真皮淺層有帶狀炎性細胞浸潤。
角層中度增厚，角化不全少見。顆粒層不規則增厚，增厚部位的顆粒細胞較正常的大，含有更粗大、更豐富的角質。棘層不規則增厚，表皮突不規則延長，有些下端變尖呈鋸齒狀。真皮淺層的緻密炎症細胞浸潤並浸入表皮基底細胞之間，致基底細胞發生液化變性，使表皮與真皮之間界限不清。真皮淺層的浸潤細胞呈帶狀分佈，浸潤帶下緣界限清楚。浸潤細胞以淋巴細胞爲主，間有少量組織細胞和嗜色素細胞。在表皮下部和真皮上部可見膠樣小體，此小體HE染色爲紅色圓形變性的角朊細胞，較棘細胞稍小，核皺縮或無核，PAS染色陽性。表皮真皮之間有時可見裂隙，裂隙增大可形成水皰。晚期浸潤中淋巴細胞減少，甚至不成帶狀，組織細胞和成纖維細胞增多。
16 中醫病機和辨證
1.中醫認爲素體陰血不足，脾溼健運，蘊溼不化，復感風邪，風溼客於肌膚腠理，凝滯於血分；或因肝腎不足，陰虛內熱，虛火上炎於口而致病。
主證：皮膚呈斑丘疹，或融合成片，或呈條帶狀，表面呈紫紅色、光滑、劇癢。口不渴，婦女白帶多。舌質淡紅，舌體胖大，舌苔薄白或微膩，脈緩。
17 鑑別診斷
不典型者尚需與下列疾病鑑別。
17.1 神經性皮炎
多位於頸部，苔蘚化顯著，無多角形臍窩狀丘疹，常與膚色一致，無Wickham紋，不併發口腔與甲的損害。
17.2 皮膚澱粉樣變
皮損多發於雙側脛前，爲略扁平的丘疹密集似苔蘚樣變，表面粗糙無光澤，灰褐色或與皮色一致，無Wickham紋，剛果紅實驗陰性。
17.3 銀屑病
浸潤顯著，有多層銀白色鱗屑，剝離後基底可見點狀出血，無Wickham紋。
17.4 藥疹
許多藥物可引起扁平苔蘚樣皮疹，但藥疹發病迅速，部位廣泛，有明顯的用藥史，停藥後易於治癒。
17.5 毛髮紅糠疹
有與毛囊一致的乾燥堅硬的粟粒性角化丘疹，指（趾）背面及臀部等較顯著，常伴有掌蹠角化過度，指（趾）甲常被累及。
17.6 其他
口腔黏膜損害應與黏膜白斑鑑別。後者爲癌前期病變，斑塊相對較硬，境界清楚，表面色澤均勻，常劃分爲多數小塊，間以紅色細紋，可繼發癌變。可能與吸菸有關，多見於中年男性。糜爛性及大皰性者應與尋常性天皰瘡和多形紅斑鑑別，組織病理檢查可以確診。
18 扁平苔蘚的治療
治療方法較多，但尚無特別有效的方法。除極個別有可能發生惡變外，基本上呈良性，通常有自限性，多數病例可能在2年內自愈。所以，在採用某種治療時，應權衡利弊，選擇合適的方法。
18.1 一般治療
限制飲酒及刺激性飲食，生活要規律化，消除精神緊張，治療慢性病竈，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。
18.2 內用治療
（1）皮質類固醇激素：是治療本病較有效的藥物，尤其適用於急性泛發性者，可使皮損消退，瘙癢減輕。應用的最小有效劑量相當於潑尼松15～20mg/d，有效後逐漸減量至停藥，用藥時間約3個月左右。
（2）維A酸：有用單芳香維甲酸阿維阿維A阿維A酯（依曲替酯）75mg/d及阿維A酯的主要代謝產物阿維A酸（伊曲替酸）20～50mg/d治療扁平苔蘚獲良效的報道。亦可用13-順維甲酸30～50mg/d。有效者一般表現爲治療後1個月瘙癢減輕，2～3個月後皮損範圍縮小，浸潤減輕，緩解或顯效常出現於療後4～6個月，口腔黏膜損害則常需較長時間的治療才能奏效。用藥1個月無效時應停藥。維A酸治療扁平苔蘚的作用機制尚不清楚，可能與其有抑制表皮角化過度，能使萎縮或角化過度的上皮細胞恢復正常有關。
（3）抗組胺藥：對瘙癢者可予應用，以減輕癢感。
（4）氨苯碸：對皮膚和口腔糜爛型及大皰性扁平苔蘚有效。用量50mg，口服，每天2～3次。
（5）抗生素：有報告用異煙肼、青黴素、磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（複方新諾明）、甲硝唑治療扁平苔蘚有效。
（6）灰黃黴素：文獻報道用灰黃黴素治療扁平苔蘚，痊癒率達54.5%～70%，療效與皮損的急性程度及療程長短有關。每天用量0.6～1.0g，療程2～3個月，伴甲損害者療程需更長一些，用藥1個月左右可開始減量。作用機制與灰黃黴素抗有絲分裂作用有關。
（7）氯喹或羥氯喹：對光線性扁平苔蘚和扁平苔蘚甲療效較好，對大皰性扁平苔蘚、紅色扁平苔蘚、線狀扁平苔蘚和黏膜扁平苔蘚也有效。劑量爲250mg，每天2次，兩週後改爲250mg，每天1次，連服1～3個月。羥氯喹，200～400mg/d。有作者觀察氯喹治療口腔扁平苔蘚前後血清白介素2受體的變化及與臨牀症狀改變的關係，認爲用氯喹治療口腔扁平苔蘚時以30天1療程爲宜，在2個療程間可以用其他方法治療，這樣既可控制扁平苔蘚的症狀，又可避免因長期應用氯喹而引起的毒副作用。
（8）免疫調節劑：左旋咪唑治療本病有效，對泛發性扁平苔蘚及紅斑性扁平苔蘚療效較好，轉移因子對治療口腔扁平苔蘚有一定效果。
（9）苯妥英鈉：有報告用苯妥英鈉每天100～200mg治療25例扁平苔蘚病人，其中15例用藥9～24周，10例用藥2～8周，結果14例獲痊癒，11例顯效。其作用機制可能與其能抑制細胞介導的免疫異常、減少白細胞遊走、抗炎、抗膠原酶和溶酶體酶活性等作用有關。
（10）免疫抑制劑：對較嚴重的、頑固難治的扁平苔蘚可試用硫唑嘌呤或環磷酰胺25～50mg，每天2次。近年有一些報道用環孢素治療扁平苔蘚效果明顯，用量爲3～5mg/（kg·d），療程2周，皮損明顯好轉，但停藥後有復發者。本藥價格較貴，且可致高血壓，腎功能不全等全身副作用，故應慎用。
18.3 局部治療
（1）外用藥原則爲止癢、消炎。可用各種皮質類固醇乳劑或用0.05%～0.1%維A酸霜，或各種焦油制劑（如黑豆餾油、糠餾油、松餾油、煤焦油）及5%水楊酸、1%～2%石炭酸等配成軟膏或泥膏外用。對限局性或肥大性者可用10%～20%水楊酸火棉膠外塗。
（2）口腔糜爛者除用雙氧水、複方硼酸溶溶液或菊花、雙花沖水含漱口腔外，可用鵝口散、鐋類散、西瓜霜、青黛散等外塗，或複方維甲酸藥膜外用。
（3）少數孤立或肥大型及外用藥物無效者可用醋酸潑尼潑尼潑尼松潑尼松潑尼松龍或地塞米松加等量1%鹽酸普魯卡因注射液皮損處皮下注射，每週1～2次，4次爲1療程。
18.4 物理治療及手術治療
（1）光化學療法（PUVA）：有報道用光化學療法治療扁平苔蘚有效，臨牀得到緩解，組織學上也顯示皮損內炎症細胞消失，痊癒者未見覆發，故認爲用PUVA治癒扁平苔蘚後無需再用維持量鞏固療效。
（2）激光：紅斑鱗屑性損害可用氬離子激光照射；疣狀增殖、肥厚性斑塊等損害可採用二氧化化碳激光燒灼，口腔糜爛型扁平苔蘚也可用二氧化化碳激光治療，但可能復發。
（3）手術治療：對小範圍的潰瘍性損害或有癌變者可行手術切除。
18.5 中醫療法
（1）風溼蘊阻型：
方藥：止癢合劑加丹蔘15g、雞血藤30g、赤芍10g、殭蠶10g。
（2）虛火上炎型：
方藥：知柏地黃丸加沙蔘30g、麥冬10g、元參15g、女貞子10g等藥。口腔糜爛重者加金蓮花、金果欖。