小兒外科手術的麻醉

1 拼音

xiǎo ér wài kē shǒu shù de má zuì

2 註解

小兒外科手術的麻醉

小兒年齡範圍爲自出生至12歲，1月以內稱爲新生兒，1歲以內稱爲嬰兒；1-3歲稱爲幼兒；4-12歲稱爲兒童。

3 生理特點

3.1 呼吸系統

1、新生兒多爲強迫性經鼻呼吸，而鼻腔相對狹窄，不僅呼吸做功明顯增加，而且容易發生呼吸道梗阻。爲保證呼吸道通暢，應放置口咽通氣道或氣管內插管。

2、與成人相比，嬰幼兒的頭大、舌體大、頸部短、喉頭位置高，聲門和環狀軟骨環均較狹窄，會厭位置較高。不僅容易發生呼吸道梗阻，而且給人工呼吸或氣管內插管帶來困難。

3、呼吸道最狹窄部位在環狀軟骨平面。因喉腔呈漏斗型，因此當氣管內插管遇到阻力時，不應勉強通過，以免因粘膜損傷而引起術後聲門下呼吸道梗阻。

4、機體代謝率高，氧耗量增加，爲7-9ml/kg.min。co₂產量也增加。麻醉期間應充分供氧，避免死腔通氣增加而引起缺氧和co₂蓄積。

5、嬰幼兒的呼吸代償功能差。主要原因爲：

（1）閉合容量較大，frc降低，容易發生肺泡塌陷；

（2）膈肌容易疲勞，胸廓易隨胸內負壓增加而下陷；

（3）去氧飽和過程非常迅速，當發生嗆咳、掙扎時，容易發生缺氧。

6、小兒生理參數見表1

表1 小兒生理參數

3.2 循環系統

1、新生兒的代謝率高，因而co約爲成人的2-3倍，爲180-240ml/kg.min。

2、心肌的順應性較低，心肌力較弱，因此其儲備能力低。co增加主要依賴於加快心率。任何原因引起的心率減慢都可導致co降低。

3、缺摒和迷走神經反射是術中心率減慢的主要原因，低血壓或麻醉藥的直接抑帛也可引起心率減慢。

4、嬰幼兒的交感神經系統功能發育尚不成熟，興奮時心輸出量增加有限。因此麻醉期間監測心率的變化對小兒尤爲重要。

3.3 腎臟

1、新生兒的腎功能發育不全，腎小球濾過率僅爲成人的15%－30%，1歲後才達成人水平，因此，對藥物的代謝和清除都受到限制，主要依靠代謝的藥物的作用時間延長。

2、因腎小球濾過率和濃縮功能降低，新生兒對水電解質紊亂的代償能力降低。圍術期應嚴格調節輸液量。

3.4 體溫調節

1、同成人相比，小兒的體表面積/體重的比值較大，散熱量也較大。

2、新生兒體溫調節中樞發育不完全。任何引起散熱或保溫障礙的因素，都可導致體溫大幅度波動。

3、嬰兒對寒冷的應激瓜是增加去甲腎上腺素的分泌，但同時可引起肺及外周血管的收縮，嚴重時可導致肺內分流增加、缺摒和代謝性酸中毒。因此，術中監測體溫十分重要。

4 麻醉前準備

4.1 術前訪視和準備

1、瞭解患兒和家長對麻醉的要求，並作必要的解釋以減少患兒的恐懼心理和取得信任。

2、詢問妊娠時間、分娩情況包括apgar評分。

3、檢查有無先天性疾病，並瞭解手術創傷的程度和手術體位。

4、糾正貧血。擇期手術要求血紅蛋白不低於100g/l,或hct高於30%。

5、正確估計脫水程度並予以糾正（表2）。

表2 小兒脫水程度估計

6、並存呼吸道感染者不宜行擇期手術。麻醉前體溫在38℃以下者雖然不是全麻的禁忌證，但伴有炎症表現者，應延期行擇期手術。

4.2 術前禁食禁水

1、不同年齡的禁食、禁水的時間各異（表3）

表3 小兒禁食禁水時間（hr）

2、最近研究表明，術前2小時飲清水或糖水並不增加誤吸入的危險。而且可避免術前脫水及低血糖症。

3、如果手術時間推遲，應在術前2-3小時靜脈輸液以維持生理體液需要。

4.3 麻醉前用藥

1、1歲以內或10kg以下的嬰兒術前可不用鎮靜或鎮痛藥，以免發生呼吸抑帛或呼吸道問題。

2、1歲以上者應給予鎮靜藥，一般肌注安定0.2mg/kg，或哌替啶1mg/kg、並同時肌注阿托品0.02mg/kg。

3、爲避免患兒在進手術室前哭鬧，必要時可施行基礎麻醉，待患兒入睡後再進手術室。常用氯胺酮5-7mg/kg肌注，或硫噴妥鈉15-20mg/kg深部肌注。

5 麻醉方法

5.1 全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手術外，一般均採用氣管內插管全麻。

（1）優點：

①保證呼吸道通暢，便於清除呼吸道的分泌物；

②有效控制肺泡通氣，減少死腔通氣；

③便於麻醉期間的呼吸管理。

（2）缺點：①氣管導管的內徑長度不適當時，可使氣道阻力增加，尤其在自主呼吸時更加明顯；

②有呼吸道創傷的危險。

2、全麻誘導：

（1）靜脈快速誘導：常用於6歲以上小兒。誘導迅速，刺激小。但誘導前需靜脈穿刺，亦可引起小兒躁動不安，應適當給予術前藥。常用靜脈誘導藥物見表4。

表4 靜脈誘導常用藥物

（2）吸入麻醉藥誘導：常用於6月到6歲的小兒。誘導前給予適當的鎮靜藥，用面罩以半緊閉式吸入法吸入安氟醚、異氟醚或七氟醚。待患兒神志消失、眼瞼反射消失後，即可開放靜脈。或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉後，行氣管內插管。

（3）肌注藥物誘導：適用於不能合作者。常用藥物爲氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患兒神志消失後開放靜脈。或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉後，行氣管內插管。

3、氣管內插管：

（1）在氣管內插管前，應選擇死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便觀察嘴脣的顏色、口腔內是否有分泌物或發生嘔吐。

（2）因爲嬰幼兒的舌體大，又無牙齒，可藉助於合適的口咽通氣道以維持呼吸道通暢。

（3）6歲以下小兒可用不帶套囊的導管，導管的大小應在1.47-1.96kpa(15-20cmh₂o）的氣道壓力時稍有漏氣爲宜。若壓力在0.98kpa(10cmh₂o)時即有漏氣，則應更換大一號導管。導管的選擇可參考表5。

表5 小兒氣管內導管選擇

(4)導管插入深度（從門齒到管尖）：小兒從門齒到氣管的距離約爲9-10cm，而氣管長度爲4-6cm。小兒導管插入氣管內最佳深度爲2-3cm。因此，2歲以下爲12cm，2歲以上者可參考公式計算：

插入深度（cm）=12+年齡（歲）/2

（5）注意事項：

①插管前以面罩充分供氧；

②放置喉鏡、顯露聲門及插管時，動作應輕柔，避免創傷；

③導管通過聲門及環狀軟骨時應無阻力；

④插管後聽診兩肺呼吸音應一致，如改變體位應再次聽診，以防導管脫出或插入過深。

3、呼吸回路的選擇：

（1）成人用的半緊閉系統不適用於小兒，因爲：

①面罩、螺紋管及接頭明顯增加死腔；

②吸氣和呼氣活瓣可使呼吸做功增加；

③大容積的co₂吸收罐起到儲存吸入麻醉藥的作用。

(2)10kg以下小兒應用無復吸入或開放系統。

①復吸入程度取決於新鮮氣流量，流量應爲mv的2-2.5倍。

②呼吸囊的大小：新生兒爲500ml，1-3歲爲1000ml，3歲以上者爲2000ml。

③10kg以上者可使用半緊閉系統，但應選用小的呼吸囊和螺紋管。

4、全麻維持：

（1）吸入全麻藥維持：以氟烷、安氟醚、異氟醚或七氟醚複合n₂o吸入，靜注肌松藥維持肌松爲常用方法。但應注意：

①吸入麻醉藥的mac與年齡相關，早產兒和新生兒最低。如氟烷的mac，早產兒爲0.6%,新生兒爲0.89%,而2-4月者爲1.12%。

②新生兒對吸入全麻藥的攝取和分佈非常迅速，誘導和甦醒快，麻醉深度較易調節。但也容易發生呼吸和循環的抑制。

③吸入麻醉藥可產生與劑量有關的呼吸抑帛，麻醉期間就進行輔助或控制呼吸。

（2）靜脈全麻藥維持：

①氯胺酮：靜注1-2mg/kg可維持10-15min，肌注5-7mg/kg可維持20-30min。但應注意其副作用，如呼吸及循環的抑制等。

②γ-羥丁酸鈉：靜注80-100mg/kg可維持1-2h。但其麻醉性能較差，常與其它全麻藥合用。

③異丙酚：可用於3歲以上小兒的麻醉誘導和維持。維持量爲0.1-0.2mg/kg.min，並根據需要調節。如與其它全麻藥合用，或出現循環抑制，應減少用量。

5.2 部位麻醉

1、局麻藥在小兒的藥理特點：

（1）由於新生兒血漿白蛋白含量較低，局麻藥與蛋白的結合減少，結果遊離局麻藥濃度增加

（2）6月以下小兒的血漿膽鹼酯酶活性降低約50%，新生兒的肝微粒體酶系統發育不全，結果都使局麻藥的代謝速度減慢。

（3）局麻藥毒性反應較易發生，因此用量應根據體重仔細計算。在小兒，重複用藥容易引起蓄積性局麻藥毒性反應。

2、在合理的基礎麻醉或輔助用藥的基礎上，小兒可在部位麻醉下手術。

（1）門診小手術可在局部浸潤麻醉下完成。

（2）臂叢神經阻滯時常選腋路法。常用1%利多卡因8-100mg/kg，加適量腎上腺素。

3、腰麻：

（1）適應證：

①5歲上行下肢或下腹部手術；

②合併慢性呼吸道疾病者，如哮喘；

③存在惡性高熱危險者。

（2）常用藥及藥量：

①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。

②1%地卡因，嬰幼兒用量爲0.5-1.0mg/kg；小兒爲0.25-0.5mg/kg。

③0.75％丁哌卡因，0.3mg/kg。

④根據年齡或脊柱長度（第7頸椎至骶孔的距離）計算用藥量（表6）：

表6 腰麻用藥及藥量

4、硬膜外阻滯和骶管阻滯：

（1）適應證：腹部和下肢手術；與淺全麻相結合用於胸部、腹部及下肢手術，尤其是術後需鎮痛者。

（2）可以單次給藥，也可行連續硬膜外阻滯。麻醉顯效快，阻滯效果好，但麻醉頰容易升高。

（3）常用藥及藥量：

①單次硬膜外阻滯時，常用0.125%-0.25%丁哌卡因，用量按0.06ml/kg.節計算（阻滯平面從骶5開始計算）。

②連續硬膜外阻滯時用藥見表7。

表7 硬膜外阻滯常用藥

③術後硬膜外鎮痛：常用0.1%丁哌卡因含芬太尼3μg/ml,到0.1-0.3ml/kg.h的速度持續注入但1歲以下者不用麻醉性鎮痛藥，以免發生呼吸抑帛。

6 麻醉期間的監測和處理

6.1 呼吸系統

1、常規在心前區胸壁放置聽診器監聽呼吸音、呼吸頻率，同時可監聽心率和心音的強弱。食道聽診器應在氣管插管後放置。

2、嚴密觀察呼吸運動模式、呼吸囊的活動、手術野和粘膜的顏色。對於新生兒應監測spo₂。

3、維持呼吸道通暢，減少死腔通氣對小兒具有更重要意義。小兒的v_d/v_t與成人相同，但v_t小於成人，輕度增加v_d，則可使v_d/v_t明顯升高。

4、術前肺功能較差，或對呼吸功能影響較大的手術，應監測呼吸功能和血氣分析。

6.2 循環系統

1、常規監測ecg、血壓，監聽心音。根據心音的強弱、心率及心律，評估循環狀態。循環抑帛早期可表現爲心音減弱和心率減慢。

2、術前並存心肺疾病或複雜手術，應監測直接動脈壓、cvp和尿量，應維持尿量1-2ml/kg.h以上。

6.3 體溫監測

1、小兒的體溫調節中樞發育尚不成熟，發生散熱快和散熱障礙的可能性都存在。因此，麻醉期間的體溫變化很大，體溫較低或升高都可能發生。

2、麻醉期間應常規監測體溫，並及時處理。一般監測鼻溫或肛溫。

6.4 術中輸液

1、正常維持量（表8）：

表8 小兒正常體液維持量

2、體液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。

生理缺失量（ml）＝維持量（ml）×禁食時間（h）

手術第一小時應補充1/2缺失量，餘下的在第二三小時內輸入。

3、第三間隙體液損失量：因手術性質及大小不同而異。體表、四肢及顱內手術的損失量較小，而胸、腹內手術的損失量較大。一般認爲，小手術的損失量爲2ml/kg.h，中手術爲4ml/kg.h，大手術爲6ml/kg.h。

因此，輸液總量應爲維持量、生理缺失量和第三間隙損失量之和。

4、輸液種類：生理缺失量和第三間隙損失量以乳酸林格氏液補充，正常維持量以5%葡萄糖液和0.45％生理鹽水各1/2補充。

5、術中輸血：

（1）總血容量（ebv）的估算：早產兒爲100-120ml/kg，新生兒爲90ml/kg，嬰兒爲ml/kg，1歲以上者爲70ml/kg。

（2）可耐受最大失血量（mabl）:

mabl(ml)＝〔（術前hct-0.3）×ebv〕/術前hct （0.3爲可耐受的最低hct）

（3）失血量小於mabl時，以等於失血量的膠體液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液補充。當失血量大於mabl時，必須輸入紅血球或全血，以維持hct在30%以上。

6、小兒輸液的安全界限較小，應根據循環監測結果及尿量，隨時調整輸液量。

7 併發症的防治

7.1 呼吸系統

1、呼吸道梗阻：

（1）原因：舌下墜，分泌物過多，誤吸嘔吐物，氣管導管扭曲，喉頭水腫，聲門下水腫，喉痙攣或支氣管痙攣等。

（2）處理：

①未行氣管內插管者應嚴密觀察呼吸運動，必要時放置口咽通氣道。

②及時清除氣管內和口腔內的分泌物。

③對飽食或腸梗阻者，應及早氣管內插管。插管前放置胃管並吸出胃內容物以減少嘔吐誤吸的發生。

④固定好並及時檢查導管的位置，監測氣道壓力，及時發現和處理。

⑤拔管前應吸氧並充分吸痰。在膨肺時拔管，可避免因吸引所致的缺氧。

⑥發現喉頭水腫或痙攣，應儘早用激素治療，必要時可噴霧腎上腺素液。對於嚴重喉頭水腫者應行氣管切開。

2、呼吸抑制：

（1）原因：麻醉性鎮痛藥、基礎麻醉藥及其它強化藥都易引起中樞性呼吸抑制。

（2）處理：①必鬚根據小兒全身情況和耐受能力用藥。

②一過性呼吸抑制可以面罩輔助呼吸。

③嚴重呼吸抑制者應氣管內插管行人工呼吸。

7.2 循環系統

1、心動過緩：是一危險信號，常與缺氧、迷走神經反射、低血壓、藥物對心肌的直接抑制等因素相關。除治療病因外，必要時以阿托品治療。

2、心跳驟停：小兒對缺氧、失血的代償能力很差，如不及時治療，易導致心跳驟停。術中應密切觀察和監測，及時發現和處理。

7.3 體溫異常

1、體溫降低：

（1）原因：室溫低，手術野及體表散熱多，輸入低溫液體和血液。

（2）處理：保持室溫24-26℃；大量輸庫存血時應加溫；必要時應用保溫毯保溫。

2、體溫升高：

（1）原因：室溫高；覆蓋過多所致散熱障礙；脫水、感染、塞戰或呼吸做功增加等。

（2）處理：治療病因，必要時採用體表物理降溫。